村卫生室报销审核制度

PAGE村卫生室报销审核制度一、总则（一）目的为加强村卫生室报销管理，规范报销审核流程，确保医疗费用报销的真实性、合理性、合规性，保障村卫生室和患者的合法权益，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有村卫生室的医疗费用报销审核工作。（三）基本原则1.合法性原则：报销审核工作必须严格遵守国家法律法规及相关政策规定。2.真实性原则：确保报销凭证及相关资料真实有效，杜绝虚假报销。3.合理性原则：审核报销费用应符合医疗服务项目的合理定价及实际诊疗需要。4.完整性原则：报销资料应齐全完整，符合审核要求。二、报销范围（一）药品费用1.纳入基本药物目录的药品费用。2.经省级卫生健康部门批准的村卫生室可配备使用的其他药品费用，但需符合医保报销规定。（二）诊疗费用1.一般诊疗费。2.常规检查费用，如血常规、尿常规、生化检查等。3.常见疾病的诊断与治疗费用，如感冒、咳嗽、腹泻等。（三）其他费用1.医用耗材费用，如注射器、输液器、纱布等。2.经批准的预防接种费用。三、报销凭证要求（一）发票1.必须是由税务部门统一监制的正规发票，发票内容应清晰、准确，包括药品名称、规格、数量、单价、金额等。2.发票上应加盖村卫生室的财务专用章或发票专用章。（二）处方1.书写规范，包括患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量等。2.处方应由具有相应资质的乡村医生开具，并签字确认。（三）费用清单1.详细列出各项费用的明细，包括药品费用、诊疗费用、医用耗材费用等。2.费用清单应与发票、处方内容相符。（四）其他资料根据报销项目的具体要求，可能需要提供的其他资料，如检查报告、诊断证明等。四、报销审核流程（一）初审1.村卫生室工作人员在收到患者报销申请后，应首先对报销凭证进行初步审核。2.检查发票、处方、费用清单等资料是否齐全、完整，内容是否相符。3.对报销费用的合理性进行初步判断，剔除明显不合理的费用。（二）汇总上报1.村卫生室定期（如每周或每月）将初审合格的报销申请进行汇总。2.填写报销汇总表，包括患者姓名、身份证号、报销金额、报销项目等信息。3.将汇总表及相关报销凭证一并上报至乡镇卫生院或县级医保经办机构。（三）复审1.乡镇卫生院或县级医保经办机构收到村卫生室上报的报销申请后，进行复审。2.重点审核报销凭证的真实性、合法性、合理性，检查费用是否符合医保报销政策。3.对存在疑问的报销项目，可通过电话核实、实地走访等方式进行调查。（四）终审1.经过复审后的报销申请，由县级医保经办机构的终审部门进行终审。2.终审人员对报销申请进行全面审查，确保审核结果的准确性。3.根据终审结果，确定报销金额，并通知村卫生室。（五）报销支付1.县级医保经办机构根据终审结果，将报销费用支付至村卫生室。2.村卫生室收到报销款项后，应及时通知患者前来领取。五、审核要点（一）药品审核1.药品是否在报销目录范围内，是否存在超目录用药。2.药品的数量、单价是否与处方、发票一致，是否存在多开、虚开药品的情况。3.药品的用法用量是否符合临床诊疗规范。（二）诊疗费用审核1.一般诊疗费的收取是否符合规定标准。2.检查项目是否必要，检查结果是否与诊断相符。3.治疗费用是否合理，是否存在过度治疗的情况。（三）医用耗材审核1.医用耗材的使用是否与诊疗项目相关。2.耗材的规格、型号是否与实际使用一致，数量是否合理。（四）报销凭证审核1.发票是否真实有效，是否存在伪造、篡改的情况。2.处方书写是否规范，医生签字是否真实。3.费用清单是否准确、完整，与发票、处方是否一致。六、违规处理（一）对村卫生室的处理1.对于发现的违规报销行为，责令村卫生室限期整改。2.追回违规报销的费用，并按照违规金额的一定比例处以罚款。3.情节严重的，暂停村卫生室的报销资格，直至整改合格。（二）对乡村医生的处理1.对违规开具处方、参与虚假报销的乡村医生，进行批评教育。2.情节严重的，取消其执业资格，并依法追究相关责任。（三）其他处理对于协助村卫生室进行违规报销的相关人员，依法依规进行处理。七、监督与检查（一）内部监督1.乡镇卫生院或县级医保经办机构应建立内部监督机制，定期对报销审核工作进行检查。2.设立举报电话和邮箱，接受群众对村卫生室报销违规行为的举报。（二）外部监督1.接受卫生健康部门、财政部门、审计部门等相关部门的监督检查。2.配合相关部门的专项检查和审计工作，及时整改发现的问题。八、培训与宣传（一）培训1.定期组织村卫生室工作人员进行报销审核制度及相关政策的培训。2.培训内容包括法律法规、报销政策、审核要点、系统操作等。（二）宣传1.通过多种渠道向村卫生室和