精神卫生科医疗质量安全核心制度

PAGE精神卫生科医疗质量安全核心制度一、总则（一）目的为加强精神卫生科医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本核心制度。（二）适用范围本制度适用于精神卫生科全体医护人员及相关工作人员。（三）制定依据1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》3.《医疗质量管理办法》4.《精神卫生法》5.相关医疗行业标准及规范二、首诊负责制度（一）定义患者首次就诊时，接诊医师应全面负责患者的诊断、治疗、会诊、转诊等工作，直至患者得到妥善处理。（二）具体要求1.首诊医师对患者的病情进行详细询问、体格检查、必要的辅助检查，做出初步诊断，并给予相应的治疗措施。2.对于诊断明确、病情较轻的患者，首诊医师应给予规范治疗，并做好病情观察和记录。3.对于诊断不明确或病情较重的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊，组织相关科室会诊讨论，制定合理的诊疗方案。4.首诊医师在患者需要转诊时，应负责联系相关科室或医院，做好转诊交接工作，确保患者得到连续有效的治疗。（三）考核与监督1.科室定期对首诊负责制度的执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。2.对违反首诊负责制度的行为，按照医院相关规定进行严肃处理。三、三级医师查房制度（一）定义科室实行主任医师、副主任医师、主治医师三级医师查房制度，各级医师应按照规定的职责和程序进行查房。（二）各级医师职责1.主任医师每周至少查房2次，指导全科医疗、教学、科研工作。对疑难、危重病例进行重点查房，分析病情，制定治疗方案。组织病例讨论，指导下级医师解决诊疗中的困难问题。2.副主任医师每周至少查房三次，协助主任医师开展工作。重点检查诊疗计划的执行情况，及时发现和解决问题。对新入院患者进行详细查房，制定个性化治疗方案。参与病例讨论，指导下级医师的诊疗工作。3.主治医师每日查房一次，对所管患者进行全面检查，及时掌握病情变化，调整治疗方案。负责患者的日常诊疗工作，书写病程记录，向上级医师汇报病情。对下级医师进行业务指导，组织本科室病例讨论。（三）查房程序1.查房前，主管医师应做好准备工作，包括病历资料、检查报告、治疗情况等，以便准确汇报病情。2.查房时，各级医师应认真听取主管医师汇报，仔细查看患者，进行必要的体格检查和病情分析。3.查房后，主管医师应根据上级医师意见，及时调整治疗方案，并做好记录。（四）考核与监督1.科室定期对三级医师查房制度的执行情况进行检查，检查内容包括查房次数、查房质量、病例讨论记录等。2.将三级医师查房制度的执行情况纳入医师绩效考核体系，对执行不力的医师进行批评教育和相应处罚。四、疑难病例讨论制度（一）定义对诊断不明、治疗困难、病情复杂的病例，应组织相关专家进行讨论，制定最佳治疗方案。（二）讨论范围1.诊断不明确的病例。2.治疗效果不佳，病情持续恶化的病例。3.涉及多学科的复杂病例。4.罕见病或特殊病例。（三）讨论程序1.主管医师提出疑难病例讨论申请，经上级医师同意后，确定讨论时间、地点和参加人员。2.主管医师负责准备病例资料，包括病历、检查报告、治疗经过等，提前提交给参加讨论人员。3.讨论时，主管医师详细汇报病例情况，参会人员进行充分讨论，分析病情，提出诊断意见和治疗建议。4.讨论结束后，主管医师负责整理讨论记录，总结讨论结果，制定下一步治疗方案。（四）记录与存档1.疑难病例讨论记录应详细、准确，包括讨论时间、地点、参加人员、病例资料、讨论内容、结论等。2.讨论记录由主管医师负责整理，经上级医师审核后存档，保存期限按照医院相关规定执行。（五）考核与监督1.科室定期对疑难病例讨论制度的执行情况进行检查，检查讨论记录的完整性和准确性。2.将疑难病例讨论制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标，对执行不力的科室进行通报批评。五、会诊制度（一）定义因病情需要，邀请其他科室专家对患者进行会诊，共同制定治疗方案。（二）会诊类型1.科内会诊：由本科室医师之间进行会诊，解决本科室诊疗中的疑难问题。2.科间会诊：邀请其他科室专家对本科室患者进行会诊，涉及多学科问题时采用。3.全院会诊：对全院范围内的疑难、危重病例，组织多学科专家进行会诊。4.远程会诊：利用信息技术，邀请上级医院或外地专家进行远程会诊。（三）会诊程序1.主管医师填写会诊申请单，详细说明患者病情、会诊目的等，经上级医师审核签字后提交会诊科室。2.会诊科室接到会诊申请后，应及时安排专家会诊，并在规定时间内将会诊意见反馈给申请科室。3.申请科室主管医师根据会诊意见，调整治疗方案，并做好记录。（四）会诊记录1.会诊记录应包括会诊时间、会诊科室、会诊专家、会诊意见、执行情况等。2.会诊记录由申请科室主管医师负责整理，经上级医师审核后存档。（五）考核与监督1.医院定期对会诊制度的执行情况进行检查，检查会诊申请的及时性、会诊意见的准确性和执行情况。2.将会诊制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标，对执行不力的科室和个人进行处罚。六、急危重症患者抢救制度（一）定义对急危重症患者应立即进行抢救，确保患者生命安全。（二）抢救流程1.患者进入抢救室后，护士应立即通知医生，并做好抢救准备工作，包括吸氧、心电监护、建立静脉通道等。2.医生接到通知后，应迅速赶到现场，对患者进行紧急评估，制定抢救方案。3.抢救过程中，医护人员应密切配合，严格按照操作规程进行治疗，及时记录患者病情变化和抢救措施。4.对于病情严重，需要多学科协作抢救的患者，应及时组织相关科室会诊，共同参与抢救。5.抢救结束后，医护人员应及时总结抢救经验教训，对抢救过程进行详细记录，并做好病历书写和资料整理工作。（三）抢救设备与药品管理1.科室应配备齐全的抢救设备和药品，并定期进行检查、维护和更新，确保设备性能良好，药品数量充足、质量合格。2.抢救设备和药品应专人管理，建立使用登记制度，严格按照规定使用和保管。（四）考核与监督1.科室定期对急危重症患者抢救制度的执行情况进行检查，检查抢救流程的规范性、抢救设备和药品的管理情况等。2.将急危重症患者抢救制度的执行情况纳入科室医疗质量考核指标，对执行不力的科室和个人进行严肃处理。七、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂性、风险性等因素，将手术分为不同级别，实行分级管理。（二）手术分级1.一级手术：手术过程简单，风险较低的手术。2.二级手术：手术过程较复杂，有一定风险的手术。3.三级手术：手术过程复杂，风险较高的手术。4.四级手术：手术过程极其复杂，风险极大的手术。（三）各级医师手术权限1.住院医师：在上级医师指导下，可开展一级手术。2.主治医师：可开展二级手术，在上级医师指导下可开展部分三级手术。3.副主任医师：可开展三级手术，在上级医师指导下可开展部分四级手术。4.主任医师：可开展四级手术。（四）手术审批程序1.医师开展超出其手术权限的手术时，应填写手术审批表，详细说明手术理由、患者情况等，经科室主任审核签字后，报医务科审批。2.医务科接到手术审批表后，应组织相关专家进行评估，必要时进行会诊，根据评估结果做出审批决定。（五）考核与监督1.医院定期对手术分级管理制度的执行情况进行检查，检查手术医师的资质、手术审批程序的执行情况等。2.将手术分级管理制度的执行情况纳入医疗质量考核指标，对违反规定的行为进行严肃处理。八、查对制度（一）定义在医疗活动中，对患者身份、药品、医嘱、输血等进行查对核实，防止差错事故发生。（二）具体查对内容1.患者身份查对：在挂号、就诊、检查、治疗、用药等环节，严格核对患者姓名、性别、年龄、床号、病历号等信息，确保准确无误。2.药品查对：在药品领取、调配、发放、使用过程中，核对药品名称、剂量、规格、用法、用量、有效期等信息，并检查药品质量。3.医嘱查对：每天对医嘱进行查对，包括医嘱内容、执行时间、执行者签名等，确保医嘱准确执行。4.输血查对：输血前，严格核对患者姓名、性别、年龄、病历号、血型、交叉配血结果等信息，确保输血安全。（三）查对方法1.单人查对：由一人对相关信息进行核对，核对后签字确认。2.双人查对：由两人分别对相关信息进行核对，核对一致后签字确认。3.多人查对：对于重要的医疗操作或涉及多个环节的查对，可组织多人进行查对。（四）考核与监督1.科室定期对查对制度的执行情况进行检查，检查查对记录的完整性和准确性。2.将查对制度的执行情况纳入医疗质量考核指标，对违反规定的行为进行批评教育和相应处罚。九、病历书写与管理制度（一）定义病历是医疗活动的全面记录，包括门诊病历、住院病历等，应规范书写、妥善保管。（二）病历书写要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历内容应包括患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。4.病历书写应字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。（三）病历管理制度1.病历由科室指定专人负责保管，建立病历借阅登记制度，严格按照规定借阅病历。2.病历应按照规定的期限进行保存，门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。3.病历封存应按照相关规定进行，封存病历由医患双方共同保管，需要启封时，应经双方同意。（四）考核与监督1.医院定期对病历书写与管理制度的执行情况进行检查，检查病历书写质量、病历保管情况等。2.将病历书写与管理制度的执行情况纳入医疗质量考核指标，对病历书写不规范、病历保管不善的科室和个人进行处罚。十、临床用血审核制度（一）定义对临床用血进行审核，确保用血合理、安全。（二）审核流程1.医师根据患者病情，填写用血申请单，注明用血种类、数量、用血理由等，经上级医师审核签字后提交输血科。2.输血科接到用血申请单后，应进行严格审核，包括患者血型、交叉配血结果、用血合理性等。3.对于大量用血或特殊用血情况，输血科应组织多学科专家进行会诊，评估用血必要性和安全性。4.审核通过后，输血科按照规定发放血液，并做好记录。（三）用血评估1.医师在申请用血时，应综合考虑患者病情、血红蛋白水平、凝血功能等因素，评估用血必要性。2.输血科在审核用血申请时，应严格按照输血指南和相关规定，评估用血合理性和安全性。（四）考核与监督1.医院定期对临床用血审核制度的执行情况进行检查，检查用血申请单的填写、审核记录、用血评估等情况。2.将临床用血审核制度的执行情况纳入医疗质量考核指标，对违反规定的行为进行严肃处理。十一、医疗安全（不良）事件报告制度（一）定义医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，发生的可能影响患者安全或医疗质量的事件，应及时报告并进行分析处理。（二）报告范围1.医疗差错、事故。2.医疗器械故障导致的不良事件。3.输血不良反应。4.医院感染暴发事件。5.其他可能影响患者安全或医疗质量的事件。（三）报告程序1.发生医疗安全（不良）事件后，当事人应立即报告科室负责人，科室负责人应及时组织调查处理，并在规定时间内填写医疗安全（不良）事件报告表，上报医院相关部门。2.医院相关部门接到报告后，应及时进行分析评估，采取相应措施，防止事件再次发生。（四）分析与改进1.医院定期对医疗安全（不良）事件进行汇总分析，查找原因，制定改进措施，持续改进医疗质量。2.科室应针对发生的医疗安全（不良）事件，组织讨论分析，提出整改意见，落实整改措施。（五）考核与监督1.医院将医疗安全（不良）事件报告制度的执行情况纳入医疗质量考核指标，对报告及时、分析准确、整改有效的科室进行表彰奖励。2.对隐瞒不报、报告不及时或整改不力的科室和个人进行批评教育和相应处罚。十二、医疗纠纷预防与处理制度（一）定义为有效预防和妥善处理医疗纠纷，维护医患双方合法权益，制定本制度。（二）预防措施1.加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全。2.加强医患沟通，建立良好的医患关系，及时了解患者需求和意见，解答患者疑问。3.完善医疗告知制度，充分告知患者病情、治疗方案、风险等信息，取得患者理解和同意。4.加强医务人员职业道德教育，提高服务意识和责任意识。（三）处理程序1.发生医疗纠纷后，科室应立即报告医院相关部门，医院相关部门应及时介入调查，了解情况，安抚患者情绪。2.组织医患双方进行沟通协商，听取双方意见，分析纠纷原因，提出解决方案。3.对于协商不成的医疗纠纷，可通过第三