村级卫生室医保结算制度

PAGE村级卫生室医保结算制度一、总则（一）目的为加强村级卫生室医保结算管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内所有村级卫生室及其医保结算相关工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家医保法律法规和政策规定，确保医保结算工作合法合规。2.公平公正原则：对待所有参保人员一视同仁，公平结算医保费用，杜绝歧视和不合理差别对待。3.准确及时原则：准确记录和结算医保费用，及时处理医保报销业务，保障参保人员及时享受医保待遇。4.便民高效原则：优化医保结算流程，提高服务效率，方便参保人员就医结算。二、医保结算管理职责（一）卫生室职责1.配备熟悉医保政策和结算流程的专（兼）职人员，负责医保结算工作。2.严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，规范诊疗服务行为。3.准确记录参保人员就医信息，包括就诊日期、诊断、治疗项目、药品使用等，确保信息真实、完整、准确。4.按照规定及时上传医保结算数据，配合医保部门做好数据核对和审核工作。5.接受医保部门的监督检查，对存在的问题及时整改。（二）医保部门职责1.制定和完善村级卫生室医保结算政策和流程，明确结算标准和要求。2.负责对村级卫生室医保结算工作进行指导、监督和管理，定期开展检查和考核。3.及时审核村级卫生室上传的医保结算数据，对审核中发现的问题及时反馈并要求整改。4.按照规定及时拨付医保报销费用，确保卫生室正常运转。5.开展医保政策宣传和培训，提高村级卫生室人员的医保政策水平和业务能力。三、医保结算流程（一）就诊登记参保人员到村级卫生室就诊时，卫生室工作人员应认真核对其医保身份信息，包括医保卡、身份证等，确保人证相符。同时，在信息系统中准确登记参保人员基本信息、就诊日期、就诊科室、诊断等信息。（二）诊疗服务1.卫生室医生应根据参保人员病情，合理诊疗，严格按照医保目录规定选择药品、诊疗项目和医疗服务设施。不得超目录范围用药、诊疗和收费，不得分解住院、挂床住院等违规行为。2.详细记录诊疗过程和用药情况，开具的处方、检查报告等医疗文书应规范、准确、清晰，并有医生签名。（三）费用结算1.诊疗结束后，卫生室工作人员按照医保结算规定计算参保人员本次就诊的医保报销费用和个人自付费用。2.填写医保结算清单，清单应包括就诊信息、诊疗项目、药品明细、费用金额、医保报销金额、个人自付金额等内容，并确保清单信息与医疗文书一致。3.将医保结算清单及相关医疗文书整理齐全，通过医保信息系统上传至医保部门。（四）医保审核1.医保部门收到村级卫生室上传的医保结算数据后，按照审核标准进行审核。审核内容包括就诊信息真实性、诊疗项目合理性、药品使用合规性、费用计算准确性等。2.对审核中发现的问题，医保部门通过信息系统反馈给村级卫生室，并要求其在规定时间内提供相关说明或补充材料进行整改。3.村级卫生室应及时查看医保部门反馈信息，对存在的问题进行核实和整改，并将整改情况及时反馈给医保部门。（五）费用拨付1.经医保部门审核通过的医保结算费用，医保部门按照规定及时将医保报销费用拨付至村级卫生室指定账户。2.卫生室收到医保报销费用后，应及时与参保人员结算个人自付费用，并做好相关记录。四、医保费用结算标准（一）药品费用结算1.按照医保药品目录规定的报销范围和比例进行结算。属于医保甲类药品的，按照规定全额报销；属于医保乙类药品的，参保人员先自付一定比例后，再按照规定报销。2.药品费用结算应依据实际发生的药品品种、数量、价格进行计算，不得虚报、多报药品费用。（二）诊疗项目费用结算1.医保诊疗项目分为甲类、乙类和丙类。甲类诊疗项目全额报销，乙类诊疗项目参保人员先自付一定比例后再报销，丙类诊疗项目医保基金不予支付。2.诊疗项目费用结算应按照物价部门核定的收费标准进行计算，不得擅自提高或降低收费标准。（三）医疗服务设施费用结算1.符合医保规定的医疗服务设施费用，按照规定的报销标准进行结算。2.对于超标准、超范围使用的医疗服务设施费用，医保基金不予支付。五、医保结算信息管理（一）数据采集村级卫生室应准确采集参保人员就医过程中的各类信息，包括基本信息、就诊信息、诊疗信息、费用信息等，并及时录入医保信息系统。（二）数据上传1.卫生室应按照医保部门规定的时间和方式，定期将医保结算数据上传至医保信息系统。上传的数据应确保真实、完整、准确，不得漏传、错传数据。2.在上传数据前，应进行数据核对和校验，确保数据质量。（三）数据存储医保部门应建立完善的医保结算数据存储系统，对村级卫生室上传的数据进行安全存储。存储的数据应按照规定的期限进行保存，以便后续查询、统计和分析。（四）数据查询与统计1.村级卫生室有权查询本卫生室的医保结算数据，以便核对账目和了解医保报销情况。2.医保部门应定期对村级卫生室医保结算数据进行统计分析，掌握医保费用支出情况、诊疗服务情况等，为医保政策调整和管理决策提供依据。六、医保结算监督与考核（一）监督检查1.医保部门定期对村级卫生室医保结算工作进行监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、结算流程合规性、数据质量、费用结算准确性等。2.监督检查可采取现场检查、非现场检查等方式进行。现场检查时，检查人员应出示有效证件，查阅相关资料，询问有关人员，核实情况。（二）违规处理1.对于发现的村级卫生室医保结算违规行为，医保部门应按照相关规定进行严肃处理。违规行为包括但不限于虚报费用、分解住院、挂床住院、超目录范围诊疗用药、上传虚假数据等。2.处理方式包括责令整改、追回违规报销费用、暂停医保结算业务、取消医保定点资格等，并视情节轻重依法依规追究相关人员责任。（三）考核评价1.医保部门建立村级卫生室医保结算工作考核评价机制，定期对卫生室医保结算工作进行考核评价。考核评价指标包括医保政策执行情况（如目录使用率、报销合规率等）、结算数据质量（如数据准确率、上传及时率等）、服务满意度等。2.根据考核评价结果，对表现优秀的村级卫生室给予表彰和奖励，对存在问题较多的卫生室进行重点督促整改，并与医保费用拨付、定点资格等挂钩。七、医保结算培训与宣传（一）培训1.医保部门定期组织村级卫生室人员参加医保结算政策和业务培训，培训内容包括医保法律法规、医保目录、结算流程、信息系统操作等。2.通过集中培训、线上培训、实地指导等多种方式，提高卫生室人员的医保政策水平和业务能力，确保其准确掌握医保结算要求和操作规范。（二）宣传1.医保部门和村级卫生室应加强医保政策宣传，通过多种渠道向参保人员宣传医保结算政策、流程和