医院手卫生培训制度

PAGE医院手卫生培训制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，特制定本医院手卫生培训制度。通过系统、全面的手卫生培训，使医院全体工作人员掌握正确的手卫生知识和技能，养成良好的手卫生习惯，降低医院感染的发生风险，为患者提供安全、优质的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医务人员手卫生规范》（WS/T313）3.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367）4.其他相关法律法规和行业标准二、培训组织与管理（一）培训管理部门医院感染管理科负责统筹协调全院手卫生培训工作，制定培训计划、组织培训师资队伍建设、监督培训实施情况、评估培训效果等。（二）培训师资队伍1.医院感染管理科指定专人担任手卫生培训讲师，负责对全院工作人员进行手卫生知识和技能培训。培训讲师应具备扎实的医院感染防控知识、丰富的临床经验和良好的沟通能力。2.邀请医院感染防控领域的专家、学者担任兼职培训讲师，定期为全院工作人员进行手卫生相关知识的讲座和培训。（三）培训计划制定1.医院感染管理科根据医院实际情况和工作人员手卫生知识与技能水平，每年制定手卫生培训计划。培训计划应明确培训目标、培训内容、培训对象、培训方式、培训时间安排等。2.培训计划应涵盖手卫生相关法律法规、标准规范、手卫生知识、手卫生技能、手卫生依从性监测与改进等方面的内容，确保培训内容全面、系统、实用。（四）培训档案管理1.医院感染管理科负责建立手卫生培训档案，记录培训计划、培训教材、培训课件、培训师资信息、培训人员签到表、培训考核成绩等相关资料。2.培训档案应妥善保存，以备查阅和评估培训效果。培训档案保存期限应符合相关法律法规和医院档案管理规定。三、培训内容（一）手卫生相关法律法规和标准规范1.组织学习《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规和行业标准，使工作人员了解手卫生在医院感染防控中的重要性，明确手卫生的法律责任和义务。2.解读相关法律法规和标准规范的具体条款，强调手卫生的操作要求和质量控制标准，确保工作人员掌握正确的手卫生方法和流程。（二）手卫生知识1.手卫生的定义和概念，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的区别。2.手在医院感染传播中的作用，介绍常见的医院感染病原体及其传播途径，使工作人员认识到手卫生是预防医院感染的关键措施。3.影响手卫生依从性的因素，如工作繁忙、缺乏手卫生设施、对手卫生重要性认识不足等，分析原因并提出改进措施。（三）手卫生技能1.洗手方法七步洗手法的具体步骤：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。正确的洗手时间：不少于15秒，确保双手各个部位都能得到充分清洁。洗手的时机：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、处理污染物品后等。2.卫生手消毒方法速干手消毒剂的使用方法：取适量速干手消毒剂于掌心，按照七步洗手法的步骤进行揉搓，使消毒剂覆盖双手各个部位，直至双手干燥。卫生手消毒的时机：在下列情况下，应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3.外科手消毒方法外科手消毒的准备工作：修剪指甲，去除甲下污垢，洗手前摘除手部饰物并清洁双手。外科手消毒的步骤：按照七步洗手法彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3，然后使用外科手消毒剂进行消毒，消毒过程中要注意保持双手的高度，避免污染。外科手消毒的注意事项：外科手消毒应在手术前进行，消毒后的双手应保持拱手姿势，避免接触未经消毒的物品。（四）手卫生依从性监测与改进1.手卫生依从性监测方法直接观察法：由经过培训的观察员在临床科室、手术室、重症监护病房等重点部门，观察工作人员在不同操作环节的手卫生执行情况，并记录观察结果。间接监测法：通过调查工作人员对手卫生知识和技能的掌握情况、手卫生设施的使用情况等，间接评估手卫生依从性。2.手卫生依从性数据收集与分析定期收集手卫生依从性监测数据，包括观察日期、观察对象、操作环节、手卫生执行情况等信息。对手卫生依从性数据进行分析，计算不同科室、不同岗位、不同操作环节的手卫生依从率，找出手卫生依从性较低的环节和原因。3.手卫生改进措施根据手卫生依从性监测与分析结果，制定针对性的改进措施。例如，加强手卫生培训，提高工作人员对手卫生重要性的认识；优化手卫生设施配置，确保手卫生设施的正常使用；建立手卫生监督考核机制，对不遵守手卫生规定的行为进行及时纠正和处罚等。定期对手卫生改进措施的实施效果进行评估，根据评估结果调整改进措施，持续提高手卫生依从性。四、培训方式（一）集中培训1.医院感染管理科定期组织全院工作人员进行手卫生集中培训，培训时间根据培训内容和工作人员实际情况安排，一般每次培训时间为12小时。2.集中培训采用讲座、演示、视频播放等多种形式相结合，使工作人员全面、系统地掌握手卫生知识和技能。培训过程中设置互动环节，鼓励工作人员提问和交流，及时解答工作人员的疑惑。（二）科室培训（二级培训）1.各临床科室、医技科室、行政科室等根据医院感染管理科制定的培训计划，结合本科室实际情况，组织开展手卫生科室培训。科室培训由科室负责人或指定专人负责，培训内容包括手卫生知识、技能和本科室手卫生工作要求等。2.科室培训可采用小组讨论、案例分析、现场演示等形式，增强培训的针对性和实用性。科室培训后，应将培训情况记录在科室培训档案中，并及时向医院感染管理科反馈培训效果和存在的问题。（三）在线培训1.利用医院内部网络平台或在线学习系统，开发手卫生培训课程，供工作人员自主学习。在线培训课程内容应包括手卫生法律法规、标准规范、知识讲解、技能演示、考核测试等模块，方便工作人员随时随地进行学习。2.定期发布手卫生相关的知识问答、案例分析、最新研究进展等内容，引导工作人员关注手卫生问题，提高手卫生意识。同时，设置在线学习交流论坛，鼓励工作人员之间分享学习心得和工作经验。（四）现场指导1.医院感染管理科和护理部等相关部门定期深入临床科室、手术室、重症监护病房等重点部门，对手卫生执行情况进行现场指导。现场指导人员应具备丰富的手卫生知识和实践经验，能够及时发现和纠正工作人员在洗手、卫生手消毒、外科手消毒等操作过程中存在的问题。2.现场指导过程中，指导人员应与工作人员进行面对面交流，讲解正确的手卫生方法和注意事项，并针对工作人员提出的问题进行详细解答。同时，鼓励工作人员之间相互监督，形成良好的手卫生氛围。五、培训考核（一）考核方式1.理论考核：采用闭卷考试的方式，考核工作人员对手卫生相关法律法规、标准规范、知识等内容的掌握程度。理论考核题型包括选择题、填空题、简答题、案例分析题等。2.技能考核：通过现场操作演示的方式，考核工作人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒等技能的掌握情况。技能考核由经过培训的考核人员按照统一的考核标准进行评分。（二）考核时间1.新入职工作人员在试用期结束前进行手卫生培训考核，确保其在正式上岗前掌握必要的手卫生知识和技能。2.每年定期对全院工作人员进行手卫生培训考核，了解工作人员手卫生知识和技能的更新情况，及时发现培训中存在的问题，为改进培训工作提供依据。（三）考核标准1.理论考核成绩满分为100分，60分为合格。考核成绩应记录在个人培训档案中。2.技能考核按照操作步骤、操作时间、操作质量等方面进行评分，满分为100分，60分为合格。技能考核不合格的工作人员应进行补考或重新培训，直至考核合格。（四）考核结果应用1.将手卫生培训考核结果与工作人员的绩效挂钩，对考核成绩优秀的工作人员给予适当的奖励，如表彰、绩效加分等。2.对考核不合格的工作人员进行补考或重新培训，补考或重新培训仍不合格的，应暂停其从事与手卫生密切相关的工作，直至考核合格后方可恢复。同时，对考核不合格的原因进行分析，针对性地加强培训和指导，提高其手卫生知识和技能水平。六、监督与检查（一）监督检查部门医院感染管理科负责定期对手卫生培训制度的执行情况进行监督检查，各临床科室、医技科室、行政科室等应积极配合医院感染管理科的监督检查工作。（二）监督检查内容1.培训计划的执行情况，包括培训时间、培训内容、培训对象、培训方式等是否按照计划实施。2.培训师资队伍的建设情况，培训讲师是否具备相应的资质和能力，培训效果是否达到预期目标。3.手卫生设施的配备和使用情况，如洗手池、水龙头、速干手消毒剂、干手用品等是否齐全、完好，是否能够满足工作人员的手卫生需求。4.工作人员的手卫生依从性情况，通过直接观察法或间接监测法评估工作人员在不同操作环节的手卫生执行情况。5.手卫生培训档案的管理情况，培训档案是否完整、规范，是否能够真实反映培训工作的开展情况。（三）监督检查方法1.定期检查：医院感染管理科每月组织一次手卫生培训制度执行情况的定期检查，对各科室的培训计划执行情况、手卫生设施配备和使用情况、工作人员手卫生依从性等进行全面检查。2.不定期抽查：医院感染管理科不定期对手卫生培训制度执行情况进行抽查，重点检查手卫生培训的实际效果、工作人员的手卫生操作规范等情况。3.现场观察：监督检查人员深入临床科室、手术室、重症监护病房等重点部门，现场观察工作人员的手卫生执行情况，及时发现问题并进行纠正。4.资料查阅：查阅各科室的手卫生培训档案、培训记录、手卫生依从性监测数据等资料，了解培训工作的开展情况和手卫生执行情况。（四）问题反馈与整改1.监督检查结束后，医院感染管理科应及时将检查结果反馈给被检查科室