针灸科手卫生管理制度

PAGE针灸科手卫生管理制度一、总则1.目的为加强针灸科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准，特制定本手卫生管理制度。2.适用范围本制度适用于针灸科全体医务人员，包括医生、护士、技师、实习生等。3.定义（1）手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（4）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生管理职责1.科室负责人职责（1）全面负责本科室手卫生管理工作，制定并组织实施手卫生管理制度和工作计划。（2）定期组织科室人员进行手卫生知识培训和考核，提高医务人员手卫生依从性。（3）监督检查科室人员手卫生执行情况，对违反手卫生规定的行为及时进行纠正和处理。（4）协调解决手卫生管理工作中存在的问题，确保手卫生管理工作有效开展。2.医务人员职责（1）严格遵守手卫生管理制度，认真执行手卫生操作规程，确保手卫生质量。（2）积极参加手卫生知识培训和考核，掌握手卫生相关知识和技能。（3）在诊疗护理过程中，发现手被污染或可能被污染时，应及时进行洗手或卫生手消毒。（4）主动向患者及家属宣传手卫生知识，指导患者及家属正确洗手，提高患者及家属手卫生意识。三、手卫生设施与用品1.洗手设施（1）科室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括非手触式水龙头、清洁剂、干手用品（如干手纸巾、干手器等）。（2）流动水洗手设施应安装在方便医务人员使用的位置，定期检查维护，确保正常使用。2.手消毒剂（1）科室应配备符合国家标准的速干手消毒剂，其作用时间应符合产品说明书要求。（2）速干手消毒剂应放置在治疗车、治疗台、病房等易于取用的位置，方便医务人员在诊疗护理过程中及时使用。（3）定期检查手消毒剂的有效期和质量，及时更换过期或变质的手消毒剂。3.外科手消毒设施（1）外科洗手池应独立设置，位置合理，方便医务人员使用。（2）外科洗手池应配备非手触式水龙头、清洁剂、干手用品（如无菌巾等），并保持清洁、干燥。（3）外科手消毒应使用符合国家标准的外科手消毒剂，按照正确的方法进行操作。四、手卫生规范与流程1.洗手与卫生手消毒指征（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2.洗手方法（1）在流动水下，使双手充分淋湿。（2）取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3）认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（4）在流动水下彻底冲净双手，用干手纸巾或干手器擦干双手。3.卫生手消毒方法（见《医务人员手卫生规范》）4.外科手消毒方法（见《医务人员手卫生规范》）五、手卫生培训与教育1.培训计划（1）科室应制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训时间、培训对象等。（2）培训计划应根据科室实际情况和医务人员手卫生知识掌握情况进行制定，确保培训效果。2.培训内容（1）手卫生相关法律法规和行业标准。（2）手卫生的重要性和意义。（3）手卫生规范与流程。（4）手卫生效果监测方法。（5）手卫生依从性的提高方法。3.培训方式（1）定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课。（2）开展专题讲座，针对手卫生管理中的重点、难点问题进行讲解。（3）利用科室内部会议、病例讨论等形式，进行手卫生知识的交流和分享。（4）通过观看视频、发放宣传资料等方式，加强手卫生知识的宣传教育。4.培训考核（1）对参加手卫生培训的医务人员进行考核，考核方式包括理论考试、实际操作考核等。（2）考核成绩应记录在个人培训档案中，作为医务人员绩效考核的重要依据。（3）对考核不合格的医务人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。六、手卫生监督与检查1.监督检查制度（1）科室应建立手卫生监督检查制度，定期对医务人员手卫生执行情况进行监督检查。（2）监督检查应由科室负责人或指定专人负责，采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行。2.检查内容（1）医务人员手卫生规范与流程的执行情况。（2）手卫生设施与用品的配备和使用情况。（3）手卫生培训与教育情况。（4）手卫生效果监测情况。3.检查方法（1）现场观察医务人员在诊疗护理过程中的手卫生操作情况。（2）查看手卫生设施与用品的配备和使用记录。（3）查阅医务人员手卫生培训档案和考核记录。（4）检查手卫生效果监测报告。4.结果反馈与整改（1）对监督检查中发现的问题，应及时向相关医务人员反馈，并提出整改意见。（2）医务人员应针对存在的问题及时进行整改，整改情况应记录在案。（3）对整改不力的医务人员，应进行批评教育，并纳入绩效考核。七、手卫生效果监测1.监测计划（1）科室应制定手卫生效果监测计划，明确监测对象、监测方法、监测频率等。（2）监测计划应根据科室实际情况和医院感染管理要求进行制定，确保监测结果的准确性和可靠性。2.监测对象（1）重点部门的医务人员，如针灸治疗室、病房等。（2）新入职、转岗、进修的医务人员。（3）发生医院感染暴发或疑似暴发时，应对相关医务人员进行手卫生效果监测。3.监测方法（1）采用卫生学采样方法，对医务人员的手进行采样。（2）采样后，将样本及时送检，检测细菌菌落总数。4.监测频率（1）重点部门的医务人员每月进行一次手卫生效果监测。（2）新入职、转岗、进修的医务人员在入职、转岗、进修后一周内进行手卫生效果监测。（3）发生医院感染暴发或疑似暴发时，应及时对相关医务人员进行手卫生效果监测。5.结果分析与反馈（1）对监测结果进行分析，评估手卫生质量。（2）将监测结果及时反馈给科室负责人和相关医务人员，针对存在的问题提出改进措施。（3）定期对监测结果进行总结分析，为手卫生管理工作提供科学依据。八、手卫生记录与档案管理1.记录要求（1）科室应建立手卫生记录制度，对医务人员手卫生培训、考核、监督检查、效果监测等情况进行记录。（2）记录应及时、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。（3）记录内容应包括日期、时间、地点、人员、事件等。2.记录保存期限手卫生记录应至少保存三年。3.档案管理（1）科室应建立医务人员手卫生档案，将手卫生培训、考核、监督检查、效果监测等记录资料整理归档。（2）手卫生档案应分类存放，便于查阅和管理。（3）定期对手卫生档案进行整理和更新，确保档案资料的完整性和准确性。九、奖惩措施1.奖励措施（1）对手卫生执行情况良好的医务人员，给予表彰和奖励。（2）在医院感染管理工作中，因手卫生措施落实