镇卫生院医保管理制度

PAGE镇卫生院医保管理制度一、总则（一）目的为加强镇卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于镇卫生院全体工作人员及在本院接受医保服务的参保患者。（三）基本原则1.严格执行国家医保政策法规，依法依规开展医保服务。2.坚持“以病人为中心”，为参保患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。3.确保医保基金安全，合理控制医疗费用，杜绝浪费和违规行为。4.加强内部管理，提高医保管理水平，保障医保工作顺利进行。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策本院医保管理工作，制定医保管理工作计划和目标，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保管理办公室医保管理办公室设在医务科，负责医保管理日常工作。其主要职责包括：1.贯彻执行医保政策法规，组织实施医保管理制度和操作流程。2.负责医保信息系统的管理和维护，确保医保数据准确、及时上传。3.对医保服务质量进行监督检查，定期开展医保工作评估，及时发现和纠正存在的问题。4.组织开展医保政策培训和宣传，提高工作人员和参保患者的医保政策知晓率。5.负责与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保报销、结算等相关事宜。6.受理参保患者的医保投诉和举报，做好调查处理工作，并及时反馈处理结果。（三）各科室职责1.临床科室严格执行医保政策法规和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用。负责本科室医保患者的身份识别和信息登记，确保医保报销信息准确无误。配合医保管理办公室做好医保服务质量检查和评估工作，及时整改存在的问题。向患者宣传医保政策，解答患者关于医保报销的疑问。2.药房严格执行医保药品目录，确保药品供应安全、有效、合理。做好医保药品的出入库管理和账目登记，定期盘点库存。协助临床科室合理用药，控制药品费用，杜绝超医保目录范围用药。3.收费处严格执行医保收费标准，准确收取医保患者的医疗费用。做好医保报销费用的结算工作，确保结算数据准确、及时上传。向患者提供医保费用明细清单，做好费用解释工作。4.信息科负责医保信息系统的建设、维护和管理，确保系统稳定运行。及时处理医保信息系统中的数据问题，保障医保数据的安全和准确。协助医保管理办公室做好医保数据的统计和分析工作。三、医保服务管理（一）就医服务1.参保患者就诊时，工作人员应认真核对患者身份信息，确保人证相符。2.为患者提供便捷的就医流程指引，合理安排就诊科室和检查项目，避免患者不必要的等待和往返。3.严格执行首诊负责制，对疑难病症及时组织会诊，确保患者得到及时、有效的治疗。（二）诊疗服务1.临床医生应根据患者病情，按照诊疗规范合理检查、合理治疗、合理用药。严禁过度检查、过度治疗和分解住院等违规行为。2.严格掌握医保诊疗项目和医疗服务设施收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费。3.积极推广适宜技术和药品，优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，控制自费比例。（三）医保报销1.收费处应在患者结算费用时，准确计算医保报销金额，并按照规定进行结算。2.医保管理办公室负责审核医保报销资料，确保报销资料真实、完整、合规。对不符合报销规定的，应及时告知患者并说明原因。3.定期与医保经办机构核对医保报销账目，及时处理报销过程中出现的问题。四、医保基金管理（一）基金预算管理1.根据本院医保服务量和医保政策要求，编制年度医保基金预算。2.医保基金预算应包括收入预算和支出预算，收入预算应根据医保参保人数、收费标准等因素合理预测；支出预算应根据诊疗规范、药品使用情况等因素进行科学测算。3.定期对医保基金预算执行情况进行分析和评估，及时调整预算指标，确保医保基金收支平衡。（二）基金财务管理1.设立医保基金专用账户，严格按照财务制度进行管理，确保基金专款专用。2.建立健全医保基金财务账目，规范会计核算，准确记录医保基金的收支情况。3.定期对医保基金财务状况进行审计，确保基金安全。（三）基金使用监督1.医保管理办公室定期对医保基金使用情况进行检查，重点检查医疗费用的合理性、医保报销的合规性等。2.加强对医保基金使用的内部审计，发现问题及时整改，并追究相关人员的责任。3.配合医保经办机构和财政、审计等部门的监督检查，如实提供医保基金使用情况的相关资料。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.按照医保经办机构的要求，建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时上传和医保报销的在线结算。2.确保医保信息系统与医保经办机构的信息系统互联互通，数据传输准确、及时、安全。（二）信息维护与管理1.安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，及时处理系统故障和数据问题。2.定期对医保信息系统中的数据进行备份，确保数据安全。3.严格遵守医保信息系统的操作规范和安全保密制度，防止信息泄露。（三）信息统计与分析1.定期对医保信息进行统计分析，包括医保患者就医人数、医疗费用、医保报销情况等。2.通过医保信息统计分析，及时发现医保工作中存在的问题和趋势，为医保管理决策提供依据。六、医保政策培训与宣传（一）培训计划制定年度医保政策培训计划，定期组织工作人员参加医保政策培训。培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保服务规范等。（二）培训方式1.邀请医保经办机构的专家进行集中授课。2.组织内部培训讲座，由本院医保管理专家进行讲解。3.利用网络平台，推送医保政策学习资料，供工作人员自主学习。（三）宣传工作1.在医院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容。2.通过医院官网、微信公众号等渠道，宣传医保政策和就医流程，提高参保患者的知晓率。3.在门诊大厅、病房等区域发放医保宣传资料，方便患者随时查阅。七、医保投诉处理（一）投诉受理设立医保投诉举报电话和邮箱，明确专人负责受理参保患者的医保投诉和举报。对投诉举报内容进行详细记录，并及时进行调查处理。（二）调查处理接到投诉举报后，医保管理办公室应及时组织人员进行调查核实。根据调查结果，依法依规作出处理决定，并及时反馈处理结果给投诉举报人。（三）结果跟踪