卫生院依法执业自查制度

PAGE卫生院依法执业自查制度一、总则（一）目的为加强卫生院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各项医疗服务活动。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准及规范，确保卫生院执业活动合法合规。2.全面自查原则涵盖卫生院医疗、护理、药剂、医技、管理等各个环节，进行全面、深入的自查。3.持续改进原则通过自查发现问题，分析原因，制定整改措施，不断提高依法执业水平。二、自查组织与人员（一）自查领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查领导小组。领导小组负责统筹安排自查工作，审议自查计划、报告及整改方案，协调解决自查工作中的重大问题。（二）自查工作小组根据自查内容，组建由各相关科室业务骨干组成的自查工作小组。工作小组负责具体实施自查工作，按照分工对各科室进行检查，收集资料，分析问题，提出整改建议。三、自查内容与标准（一）医疗机构资质1.医疗机构执业许可证是否在有效期内，登记事项是否与实际情况相符。2.诊疗科目、服务方式、床位（牙椅）等是否符合核准登记范围。（二）人员资质与执业注册1.从事医疗卫生技术工作的人员是否具备相应的专业技术资格证书，并按规定进行执业注册。2.医护人员是否在注册地点、执业范围内执业。（三）医疗质量管理1.医疗质量管理制度是否健全，包括医疗核心制度、病历书写规范、医疗安全管理制度等。2.病历书写是否规范、完整，诊断与治疗是否相符，医嘱执行是否及时准确。3.医疗技术临床应用管理是否符合规定，是否按照技术分级管理要求开展诊疗活动。（四）护理管理1.护理管理制度是否完善，护理人员配备是否合理。2.护理操作是否规范，护理记录是否真实、准确、完整。（五）药剂管理1.药品采购渠道是否合法，是否索证索票，验收记录是否完整。2.药品储存条件是否符合要求，药品陈列是否规范。3.处方管理是否符合规定，包括处方开具、审核、调配、核对等环节。（六）医疗器械管理1.医疗器械采购是否符合规定，是否有产品注册证、合格证明文件等。2.医疗器械使用、维护、保养记录是否齐全，是否定期校验。（七）医疗安全管理1.医疗安全管理制度是否落实，如医疗风险评估、医疗纠纷处理等。2.医院感染防控措施是否到位，消毒隔离、无菌操作等是否符合要求。3.医疗废物管理是否规范，分类收集、暂存、转运等环节是否符合规定。（八）收费管理1.收费项目和标准是否公示，是否按照规定收费。2.收费票据使用是否规范，有无乱收费、分解收费等行为。四、自查周期与方式（一）自查周期卫生院实行定期自查与不定期抽查相结合的方式。定期自查每季度进行一次，不定期抽查根据实际情况随时开展。（二）自查方式1.资料审查查阅医疗机构执业许可证、人员资质证书、病历、处方、护理记录、药品及医疗器械购进验收记录、收费票据等相关资料。2.现场检查对各科室的诊疗环境、设备设施、医疗操作、药品器械管理等进行实地查看。3.人员访谈与医护人员、患者及家属进行访谈，了解医疗服务过程中的实际情况和存在的问题。五、自查程序（一）制定计划自查领导小组根据法律法规和行业标准要求，结合卫生院实际情况，制定每季度的自查计划，明确自查内容、范围、方法、时间安排及人员分工。（二）组织实施1.自查工作小组按照自查计划，通过资料审查、现场检查、人员访谈等方式开展自查工作。2.对自查中发现的问题进行详细记录，填写自查检查表，收集相关证据资料。（三）汇总分析1.自查工作结束后，各小组对自查情况进行汇总，形成自查报告初稿。2.自查领导小组召开会议，对自查报告进行审议，分析存在问题的原因，评估问题的严重程度。（四）整改落实1.根据自查结果，制定切实可行的整改方案，明确整改措施、责任部门、责任人及整改期限。2.责任部门按照整改方案认真组织整改，整改过程中要定期向自查领导小组汇报进展情况。3.自查领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保整改工作落实到位。（五）结果报告1.每季度自查工作结束后，形成正式的依法执业自查报告，上报卫生行政部门。2.自查报告内容包括自查基本情况、存在问题、整改措施及整改效果等。六、整改措施与跟踪（一）整改措施制定针对自查发现的问题，分析原因，制定具体的整改措施。整改措施应具有针对性、可操作性和时效性，明确整改目标、方法、步骤及责任人。（二）整改责任落实将整改任务分解到具体科室和个人，明确整改责任。责任科室和责任人要按照整改措施认真组织实施，确保整改工作按时完成。（三）整改跟踪检查自查领导小组定期对整改情况进行跟踪检查，通过查阅资料、现场查看、听取汇报等方式，了解整改工作进展情况。对整改不力的科室和个人进行督促指导，必要时进行问责。（四）整改效果评估整改完成后，对整改效果进行评估。通过复查相关指标、查看病历质量、检查医疗服务行为等方式，验证整改措施是否有效，问题是否得到彻底解决。如整改效果未达到预期目标，应重新分析原因，调整整改措施，继续进行整改。七、自查结果应用（一）内部管理1.将依法执业自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对依法执业表现优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并扣减相应绩效分数。2.根据自查结果，总结经验教训，完善卫生院内部管理制度和工作流程，不断提高依法执业水平。（二）外部沟通1.在接受卫生行政部门监督检查时，如实汇报依法执业自查情况，积极配合监管部门工作。2.将自查结果向患者及社会公开，增强卫生院医疗服务的透明度和公信力，接受社会监督。八、培训与教育（一）法律法规培训定期组织全体工作人员参加法律法规培训，学习医疗卫生相关法律法规、行业标准及规范，提高法律意识和依法执业能力。培训内容包括《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《药品管理法》等。（二）业务知识培训加强医护人员业务知识培训，不断更新知识结构，提高医疗技术水平。培训内容涵盖临床诊疗技术、护理操作规范、药剂管理知识、医疗器械使用维护等。（三）