农村卫生室医保制度

PAGE农村卫生室医保制度一、总则（一）目的为加强农村卫生室医保服务管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家相关法律法规和医保政策，结合农村卫生室实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本辖区内所有经卫生健康部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》，同时与医保经办机构签订服务协议的农村卫生室及其工作人员。（三）基本原则1.坚持以人民为中心，保障参保人员合法权益，提供优质、高效、便捷的医保服务。2.严格执行国家医保政策法规，规范诊疗行为，确保医保基金合理使用、安全运行。3.强化监督管理，建立健全考核评价机制，促进农村卫生室医保服务质量持续提升。二、医保服务管理（一）人员管理1.农村卫生室应配备具有相应资质的医务人员，所有从业人员必须熟悉医保政策法规和业务流程。2.定期组织医务人员参加医保政策培训，培训内容包括医保报销政策、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等，确保医务人员准确掌握并执行医保规定。3.建立医务人员医保服务考核制度，将医保服务质量纳入绩效考核内容，对违反医保规定的人员进行相应处罚。（二）诊疗服务管理1.严格执行诊疗规范和临床路径，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，不得分解住院、挂床住院、推诿病人等。2.准确记录患者基本信息、诊疗过程、费用明细等，确保医疗文书书写规范、准确、完整，与医保报销信息一致。3.严格掌握医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的适用范围，不得超目录范围收费、串换项目收费。4.对于医保报销有特殊规定的病种和诊疗项目，应按照规定进行申报、备案和诊疗，确保患者享受相应的医保待遇。（三）药品管理1.农村卫生室应按照医保药品目录配备药品，优先使用医保目录内的基本药物，不得擅自采购目录外药品。2.建立药品采购、验收、储存、发放管理制度，确保药品质量安全，防止药品积压、过期、变质等情况发生。3.严格执行药品零差率销售政策，按照规定的价格销售药品，不得加价销售或变相提高药品价格。（四）费用结算管理1.农村卫生室应按照医保经办机构的要求，及时上传医保结算数据，确保数据准确、完整、及时。2.严格执行医保报销政策，准确计算报销金额，不得虚报、多报医保费用。3.对于医保报销过程中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通协调，按照规定进行处理。三、医保基金监管（一）内部监管1.农村卫生室应建立健全内部医保基金监管制度，成立医保管理小组，负责对医保服务行为和基金使用情况进行日常监督检查。2.定期开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时整改，并将整改情况上报医保经办机构。3.加强对医保费用的审核，确保每一笔医保费用都符合医保政策规定，杜绝不合理费用支出。（二）外部监管1.接受医保行政部门、医保经办机构和卫生健康部门的监督检查，积极配合相关部门开展的医保专项检查、飞行检查等工作。2.对于监管部门提出的问题和整改要求，应认真落实，按时上报整改结果。3.主动接受社会监督，设立举报电话和举报信箱，及时处理群众举报的医保违规行为。（三）违规处理1.对于违反医保规定的农村卫生室，医保经办机构将按照服务协议进行处理，包括暂停医保服务、拒付违规费用、扣除保证金等。2.情节严重的，将依法依规追究相关人员的责任，并取消其医保定点资格。3.对于涉嫌骗取医保基金的行为，将移交司法机关依法处理。四、医保信息管理（一）信息系统建设1.农村卫生室应配备必要的医保信息系统设备，确保医保信息系统正常运行。2.按照医保经办机构的要求，及时更新医保信息系统软件和数据，保证信息的准确性和及时性。（二）信息安全管理1.建立医保信息安全管理制度，加强对医保信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改等安全事件发生。2.操作人员应严格遵守信息系统操作规程，设置合理的用户权限，定期更换密码。3.对医保信息系统数据进行备份，确保数据安全可靠，能够在需要时及时恢复。（三）信息查询与使用1.为参保人员提供医保信息查询服务，包括个人医保账户余额、报销记录、就诊信息等。2.按照医保经办机构的要求，及时提供医保相关统计数据和信息报表。3.不得利用医保信息谋取私利，不得将医保信息用于非医保业务目的。五、医保政策宣传与咨询（一）宣传内容1.向参保人员宣传医保政策法规、报销流程、就医注意事项等内容，提高参保人员的医保知晓率和政策理解能力。2.宣传医保惠民政策和医保扶贫政策，让参保人员充分了解医保在减轻医疗负担、助力脱贫攻坚等方面的作用。（二）宣传方式1.在农村卫生室显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，方便参保人员随时查阅。2.利用村广播、微信群等渠道，定期发布医保政策信息，扩大宣传覆盖面。3.结合健康体检、家庭医生签约等服务，向参保人员面对面宣传医保政策，解答疑问。（三）咨询服务1.设立医保咨询服务电话，安排专人负责接听，及时解答参保人员的医保咨询问题。2