乡卫生院感染管理制度

PAGE乡卫生院感染管理制度一、总则1.目的为加强乡卫生院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本乡卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于乡卫生院全体工作人员、患者及探视者。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。4.感染管理原则遵循预防为主、分级管理、科学监测、依法监督的原则，采取综合性措施，有效预防和控制医院感染的发生与传播。二、组织管理1.感染管理委员会成立以院长为主任，各相关科室负责人为成员的医院感染管理委员会。其职责包括：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究并确定本卫生院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本卫生院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在医院感染管理工作中的职责，落实各项防控工作。定期分析、研究本卫生院医院感染监测资料，及时发现问题，制定控制措施并组织实施。对本卫生院发生的医院感染事件进行调查、分析、提出处理意见，并及时上报。组织开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。定期召开会议，讨论、解决医院感染管理工作中的重大问题。2.感染管理部门设立医院感染管理办公室，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。其职责包括：负责制定医院感染管理工作计划、制度、流程等，并组织实施和监督检查。负责医院感染监测工作，定期收集、分析、反馈医院感染监测数据，及时发现医院感染流行趋势，并采取有效措施进行控制。负责医院感染病例的监测、报告、调查、分析及控制工作，对医院感染暴发事件进行调查、分析、提出处理意见，并及时上报。负责医院消毒、灭菌、隔离、无菌操作等技术的指导与监督，确保各项消毒隔离措施的落实。负责医院环境卫生学监测工作，定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测，确保消毒质量。负责医院感染防控知识的培训与教育工作，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。负责对一次性使用医疗用品的采购、储存、使用等环节进行监督管理，防止因使用不合格一次性医疗用品而导致医院感染的发生。负责与上级卫生行政部门、疾病预防控制机构等相关部门的沟通与协调，及时了解医院感染管理工作的最新要求和动态，并将相关信息传达给医院各部门。3.科室感染管理小组各科室成立以科室主任为组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员的科室感染管理小组。其职责包括：负责本科室医院感染管理工作的组织实施和监督检查，确保本科室医院感染管理规章制度的落实。负责本科室医院感染病例的监测、报告、登记工作，及时发现本科室医院感染病例，并按照规定及时上报医院感染管理办公室。负责本科室医院感染防控措施的落实，如消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等，防止本科室医院感染的发生与传播。负责组织本科室工作人员参加医院感染防控知识的培训与教育，提高本科室工作人员的医院感染防控意识和技能。定期对本科室医院感染管理工作进行总结分析，针对存在的问题提出改进措施，并及时向医院感染管理办公室报告。三、医院感染监测1.监测方法医院感染病例监测：采用前瞻性监测方法，对全院住院患者进行医院感染病例的监测。临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并报告医院感染管理办公室。医院感染管理办公室专职人员对报告的医院感染病例进行核实、登记，并进行调查分析。环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测。监测项目包括空气细菌菌落总数、物体表面细菌菌落总数、医务人员手细菌菌落总数、医疗器械消毒灭菌效果等。监测方法按照《医院消毒卫生标准》等相关标准执行。消毒灭菌效果监测：定期对消毒灭菌设备的消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌器、紫外线灯、过氧化氢等离子体灭菌器等。监测方法按照《消毒技术规范》等相关标准执行。抗生素使用监测：定期对全院抗生素使用情况进行监测，包括抗生素的种类、使用剂量、使用时间、联合使用情况等。监测方法按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关标准执行。2.监测频率医院感染病例监测：每天对全院住院患者进行监测，及时发现医院感染病例。环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手等每月监测一次；医疗器械消毒灭菌效果每季度监测一次。消毒灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌器等消毒灭菌设备每周进行一次物理监测，每月进行一次化学监测和生物监测；紫外线灯每半年进行一次强度监测。抗生素使用监测：每月对全院抗生素使用情况进行统计分析。3.监测资料的分析与反馈医院感染管理办公室专职人员定期对监测资料进行分析，及时发现医院感染的危险因素和流行趋势，并将分析结果反馈给医院感染管理委员会、各科室感染管理小组及相关科室。对发现的问题及时采取有效措施进行干预，防止医院感染的暴发流行。四、医院感染预防与控制措施1.消毒隔离严格执行消毒隔离制度，根据不同的诊疗操作和物品污染情况，选择合适的消毒方法和消毒剂。病房、治疗室、换药室等诊疗区域应保持清洁、整齐，每天进行湿式清扫，定期进行空气消毒和物体表面消毒。医疗器械应根据其危险性分类进行消毒或灭菌，进入人体组织、无菌器官的医疗器械必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械必须达到消毒水平。医务人员在进行诊疗操作时，应严格遵守无菌操作规程，戴口罩、帽子、手套等，必要时穿隔离衣。接触不同患者或同一患者不同部位时应更换手套。患者的被服、衣物等应定期更换，污染后及时更换并进行消毒处理。患者出院后，病房应进行终末消毒。加强对探视者的管理，探视者应遵守医院的规章制度，在探视时应戴口罩，必要时穿隔离衣。2.无菌技术操作医务人员应熟练掌握无菌技术操作规程，严格遵守无菌原则。进行无菌操作时，环境应清洁、宽敞、明亮，物品摆放整齐，操作前应洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。无菌物品应存放于无菌容器或无菌包内，注明名称、有效期等，无菌物品应定期检查，过期或受潮应重新灭菌。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳，无菌持物钳应保持无菌状态，使用后应立即放回无菌容器内。进行无菌操作时，应避免跨越无菌区，无菌物品一经使用，不得再放回无菌容器内。3.医疗废物管理严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存、处置。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒等进行收集，包装袋应印有明显的医疗废物警示标识，利器盒应防渗漏、防穿刺。医疗废物应在规定时间内由专人运送至暂存点，暂存点应符合卫生要求，定期进行清洁消毒。医疗废物应按照规定的方法进行处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾或随意丢弃。加强对医疗废物管理人员的培训，提高其安全意识和操作技能，防止医疗废物流失、泄漏、扩散等事故的发生。4.合理使用抗生素严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗生素。建立健全抗生素使用管理制度，明确抗生素使用的权限、流程等，加强对抗生素使用的监控和管理。临床医师应严格掌握抗生素的适应证，避免滥用抗生素，严禁无指征使用抗生素。加强对抗生素使用情况的监测和分析，定期对全院抗生素使用情况进行统计分析，及时发现抗生素使用中的问题，并采取有效措施进行干预。开展抗生素合理使用培训与教育，提高医务人员对抗生素合理使用的认识和水平。五、医务人员医院感染防控知识培训与教育1.培训计划医院感染管理办公室应制定年度医务人员医院感染防控知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。培训计划应根据医院感染管理工作的实际需要和医务人员的业务水平进行制定，确保培训的针对性和实效性。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度及技术规范、标准。医院感染的概念、诊断标准、监测方法及防控措施。消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等医院感染防控技术。抗生素合理使用知识。医院感染暴发的报告、调查、处理及防控措施。3.培训对象全体医务人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员等。4.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家进行授课，培训内容应具有系统性和实用性。科室培训：各科室根据本科室的实际情况，定期组织本科室医务人员进行培训，培训内容应结合本科室的工作特点和医院感染防控需求进行选择。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控知识的相关资料，供医务人员自主学习。专题讲座：针对医院感染管理工作中的热点、难点问题，举办专题讲座，邀请专家进行讲解和指导。5.培训考核对参加培训的医务人员进行考核，考核方式可采用考试、撰写心得体会、实际操作等多种形式。考核结果应与医务人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，以提高医务人员参加培训的积极性和主动性。六、监督与考核1.监督检查医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医院感染监测工作的开展情况、医疗废物管理情况、抗生素使用情况等。检查方式可采用现场检查、查阅资料、问卷调查等多种形式。对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改。2.考核评价医院感染管理办公室定期对各科室医院感染管理工作进行考核评价，考核内容包括医院感染管理制度的执行情况、医院感染病例的监测与报告情况、消毒隔离措施的