卫生院慢病防治相关制度

PAGE卫生院慢病防治相关制度一、总则1.目的为加强卫生院慢性疾病防治工作，提高慢性疾病管理水平，有效控制慢性疾病的发生、发展，降低慢性疾病的致残率和死亡率，提高居民健康水平，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及参与慢病防治工作的相关人员。3.依据本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家基本公共卫生服务规范》以及相关医疗卫生行业标准制定。二、慢病防治工作组织管理1.慢病防治工作领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的慢病防治工作领导小组。负责制定慢病防治工作计划、目标和措施，协调各部门之间的工作，定期召开会议，研究解决慢病防治工作中的重大问题。2.职责分工院长：全面负责卫生院慢病防治工作，制定工作规划和目标，保障工作所需的人力、物力和财力。慢病管理科室：负责制定慢病防治工作具体实施方案，组织开展慢病筛查、诊断、治疗、随访等工作，建立慢病患者健康档案，对慢病患者进行规范化管理。临床科室：负责对本科室慢病患者进行诊断、治疗和康复指导，协助慢病管理科室开展相关工作。公卫团队：负责辖区内慢病患者的随访、健康教育、健康促进等工作，提高居民对慢病防治的知晓率和参与率。三、慢病筛查与诊断1.筛查对象辖区内常住居民，重点是老年人、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢病高危人群。2.筛查内容包括体格检查、实验室检查、影像学检查等，具体项目根据不同慢病的特点和筛查要求确定。3.诊断标准依据国家相关疾病诊断标准进行诊断，确保诊断的准确性和规范性。对疑似慢病患者，及时转诊至上级医疗机构进一步确诊。4.筛查与诊断流程宣传动员：通过多种渠道宣传慢病筛查的意义和重要性，动员辖区居民积极参与。登记信息：对前来筛查的居民进行基本信息登记，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。筛查检查：按照筛查项目进行相关检查，做好检查记录。结果反馈：及时向筛查对象反馈检查结果，对确诊的慢病患者告知其病情及治疗建议。四、慢病患者健康档案管理1.档案建立对确诊的慢病患者，在其确诊后10个工作日内建立健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检表、慢病随访记录、诊疗记录等。2.档案更新定期对慢病患者健康档案进行更新，及时记录患者的病情变化、治疗情况、用药情况等信息。随访期间发现患者病情有变化时，应随时更新档案。3.档案保管慢病患者健康档案由慢病管理科室负责保管，按照档案管理的相关规定进行分类、归档、存储，确保档案的安全和完整。4.档案查阅严格遵守档案查阅制度，仅限卫生院内部相关工作人员因工作需要查阅。查阅时应做好记录，不得泄露患者隐私信息。五、慢病患者随访管理1.随访频率高血压患者：对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访1次；对第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加随访次数。糖尿病患者：对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月随访1次；对第一次出现血糖控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加随访次数。其他慢病患者：根据病情和管理要求确定随访频率。2.随访内容症状询问：了解患者慢病相关症状的变化情况。体格检查：测量患者的血压、血糖、体重、身高、腰围等指标。实验室检查：根据病情需要，进行相关实验室检查，如血常规、尿常规、生化指标等。用药情况：询问患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法、用药依从性等。生活方式指导：对患者进行饮食、运动、戒烟限酒、心理等方面的生活方式指导。病情评估：根据随访结果，对患者的病情进行评估，制定下一步治疗方案。3.随访方式门诊随访：患者到卫生院门诊就诊时进行随访。电话随访：对行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。家庭访视：对病情较重或有特殊需求的患者，进行家庭访视。4.随访记录每次随访后，及时将随访内容详细记录在慢病患者健康档案中，确保记录真实、准确、完整。六、慢病患者治疗管理1.治疗原则根据慢病患者的病情、身体状况、经济状况等因素，制定个体化的治疗方案。遵循安全、有效、经济、规范的治疗原则进行治疗。2.治疗方法包括药物治疗、非药物治疗等。药物治疗应严格按照药品说明书和临床诊疗指南规范用药，注意药物的不良反应和相互作用。非药物治疗如饮食控制、运动疗法、心理干预等应贯穿于慢病治疗的全过程。3.治疗流程诊断明确：对确诊的慢病患者，由临床医生根据患者的病情制定治疗方案。开具处方：按照治疗方案开具药物处方，向患者详细交代用药方法、剂量、注意事项等。患者取药：患者凭处方到药房取药，药房工作人员应认真核对处方，确保患者用药安全。治疗监测：定期对患者的治疗效果进行监测，根据监测结果调整治疗方案。4.双向转诊对病情较重、卫生院无法诊治的慢病患者，及时转诊至上级医疗机构；对上级医疗机构转回的慢病患者，做好接收和后续治疗管理工作。建立双向转诊机制，确保患者得到连续、有效的治疗。七、慢病防治健康教育与健康促进1.健康教育内容慢病防治知识：普及高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢病的病因、症状、危害、预防措施、治疗方法等知识。健康生活方式：宣传合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式的重要性和具体方法。用药知识：讲解慢病患者用药的注意事项、药物不良反应的识别和处理等知识。2.健康教育方式举办讲座：定期在卫生院或社区举办慢病防治健康教育讲座，邀请专家进行授课，向居民普及慢病防治知识。发放宣传资料：制作并发放慢病防治宣传手册、折页、海报等宣传资料，向居民宣传慢病防治知识。设置宣传栏：在卫生院、社区卫生服务站等场所设置慢病防治宣传栏，定期更新宣传内容。开展个体化教育：在随访过程中，对慢病患者进行个体化的健康教育，根据患者的病情和需求提供针对性的健康指导。3.健康促进活动组织健康体检：定期组织辖区居民进行免费健康体检，及时发现慢病患者并进行干预。开展健身活动：组织居民参加各类健身活动，如健步走、太极拳、广场舞等，提高居民的身体素质。建立健康支持性环境：在社区内设置健康步道、健身器材等设施，为居民提供良好的健身条件。八、慢病防治工作质量控制1.质量控制标准制定慢病防治工作质量控制标准，明确各项工作的质量要求和考核指标，如慢病筛查率、诊断准确率、健康档案规范率、随访及时率、治疗有效率等。2.质量控制方法定期检查：慢病管理科室定期对各科室慢病防治工作进行检查，发现问题及时整改。不定期抽查：卫生院质量管理部门不定期对慢病防治工作进行抽查，确保工作质量。数据统计分析：对慢病防治工作相关数据进行统计分析，及时发现工作中的薄弱环节，采取针对性措施加以改进。3.质量考核与评价建立慢病防治工作质量考核与评价机制，定期对各科室和相关工作人员的慢病防治工作质量进行考核评价，考核结果与绩效挂钩。九、慢病防治工作保障措施1.人员培训定期组织卫生院医护人员参加慢病防治相关知识和技能培训，提高其业务水平和服务能力。培训内容包括慢病诊断标准、治疗方案、随访管理、健康教育等方面。2.设备与物资保障配备必要的慢病防治设备和物资，如血压计、血糖仪、体重秤、腰围尺、电脑、打印机等，确保慢病防治工作的