卫生院院前急救病历制度

PAGE卫生院院前急救病历制度一、总则1.目的为规范卫生院院前急救病历的书写、管理与使用，提高院前急救医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。本制度旨在确保院前急救过程中医疗信息的准确记录、传递与保存，为后续的诊断、治疗及医疗纠纷处理提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于卫生院所有参与院前急救工作的医护人员，包括急救医生、护士及相关辅助人员。3.基本原则院前急救病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录内容应反映患者在院前急救过程中的实际情况，不得虚构、隐瞒或篡改。同时，应保证病历的保密性，保护患者隐私。二、病历书写要求1.书写人员资质参与院前急救病历书写的人员应具备相应的执业资格，并经过院前急救病历书写规范的培训。急救医生负责记录患者的基本信息、病情变化、急救措施及用药情况等；护士负责协助医生进行病历书写，并记录护理操作及观察结果等。2.书写时间要求院前急救病历应在急救现场及时书写，不得拖延。对于急危重症患者，应在急救过程中随时记录关键信息，确保病历的连续性和完整性。一般情况下，急救结束后应在[X]小时内完成病历的初步书写，并在返回卫生院后[X]小时内进行补充和完善。3.书写内容要求患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、家庭住址等，确保信息准确无误。呼救信息：记录呼救时间、呼救地点、联系人及联系电话等。现场评估：对患者的意识、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等生命体征进行详细记录，并描述现场环境及周边情况。病情描述：准确记录患者发病时间、主要症状及体征的变化过程，如胸痛、腹痛、呼吸困难等症状的发作特点、持续时间、缓解因素等。急救措施：详细记录在现场采取的急救措施，如心肺复苏、气管插管、止血包扎、固定搬运等操作的实施时间、方法及效果。用药情况：记录使用药物的名称、剂量、给药途径及用药时间等，注明药物的过敏史。患者转运：记录转运时间、转运方式（救护车、担架等）、转运途中的病情变化及处理措施。医护人员签名：参与院前急救的医生和护士应在病历上签名，以示负责。三、病历格式与填写规范1.病历格式院前急救病历应采用统一的格式，包括封面、首页、病程记录页、医嘱单、护理记录单等。封面应注明患者姓名、病历编号、急救日期等信息；首页应填写患者基本信息、呼救信息及现场评估情况；病程记录页应详细记录病情变化、急救措施及用药情况等；医嘱单应记录医生下达的各项医嘱；护理记录单应记录护士的护理操作及观察结果。2.填写规范字体与书写工具：病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水书写。计量单位：病历中使用的计量单位应符合国家法定计量单位的规定。数字填写：数字应准确无误，阿拉伯数字与汉字数字应正确使用。如日期应按照年、月、日的顺序填写，时间应按照小时、分钟的顺序填写。签名要求：签名应清晰可辨，不得潦草或使用化名。医生签名应签全名，护士签名可签全名或使用护士专用签名章。四、病历审核与修改1.审核制度卫生院应建立院前急救病历审核制度，由科室负责人或经验丰富的医护人员对病历进行审核。审核内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等方面。审核人员应在病历上签署审核意见，并注明审核日期。2.修改规范病历书写过程中如需修改，应使用双线划在原错误处，保持原记录清晰可辨，并注明修改日期及修改人签名。严禁刮、擦、涂、粘等方式掩盖或去除原记录。修改处超过[X]行或影响到病历的完整性时，应重新书写病历，并在新病历上注明“此页为替换页，原第[X]页作废”字样。五、病历保存与管理1.保存期限院前急救病历应妥善保存，保存期限为[X]年。保存期满后，经卫生院负责人批准，方可按照相关规定进行销毁。2.保存方式病历应采用纸质和电子两种方式保存。纸质病历应分类装订成册，并按照编号顺序存放于专门的病历档案室；电子病历应存储于卫生院的信息系统中，并定期进行备份，确保数据的安全性和完整性。3.借阅与查阅因医疗、教学、科研等需要查阅或借阅院前急救病历时，应填写借阅申请表，经科室负责人批准后，方可在病历档案室查阅或借阅。借阅人员应妥善保管病历，不得转借他人，不得擅自复制、涂改、损毁病历。查阅或借阅病历后，应及时归还病历档案室，并办理相关手续。六、病历质量考核1.考核标准卫生院应制定院前急救病历质量考核标准，对病历书写的质量进行定期考核。考核内容包括病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。具体考核标准如下：完整性：病历内容应完整无缺项，各项记录应符合要求。准确性：记录内容应准确无误，数据可靠，诊断与治疗措施应合理。规范性：病历格式、书写字体、计量单位、数字填写、签名等应符合规范要求。及时性：病历应在规定时间内完成书写，并及时审核、修改。2.考核方法考核采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行。定期检查每月进行一次，由科室负责人对本科室医护人员的病历进行检查；不定期抽查由卫生院质量管理部门组织，对全院医护人员的病历进行随机抽查。考核结果应进行量化评分，并将考核情况反馈给相关科室和个人。3.奖惩措施对病历质量考核成绩优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对病历质量不符合要求的科室和个人，应进行批评教育，并责令其限期整改。连续[X]次考核不合格的人员，应暂停其院前急救工作，进行相关培训，直至考核合格后方可恢复工作。七、病历的法律效力1.证据效力院前急救病历是医疗活动的重要证据之一，具有法律效力。在医疗纠纷、医疗事故鉴定、保险理赔等情况下，病历将作为判断医疗行为是否合理、合法的重要依据。2.法律责任医护人员应严格按照本制度的要求书写、管理和使用院前急救病历，确保病历的真实性和完整性。如因病历书