卫生院上门巡查制度

PAGE卫生院上门巡查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗服务质量监管，规范医疗行为，保障患者安全，及时发现和解决卫生院运行过程中的问题，特制定本上门巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位工作人员以及卫生院所管辖区域内的医疗服务活动。（三）巡查原则1.依法依规原则：严格遵循国家医疗卫生相关法律法规、行业标准及规范进行巡查。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗、护理、医技、药剂、后勤等各个环节。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查的针对性和实效性。4.持续改进原则：通过巡查不断完善卫生院管理和服务水平，促进持续发展。二、巡查组织与人员（一）巡查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的巡查领导小组。负责制定巡查计划、组织实施巡查工作、审议巡查结果、研究解决巡查中发现的重大问题。（二）巡查小组1.根据巡查工作需要，组建若干巡查小组，成员包括医疗、护理、管理等方面的专业人员。每个小组设组长一名，负责组织小组巡查工作。2.巡查人员应具备相应的专业知识和工作经验，熟悉医疗卫生法律法规和行业标准，遵守巡查纪律，客观公正地开展巡查工作。三、巡查内容（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范进行诊断和治疗。2.病历书写质量：查看病历书写是否及时、准确、完整，字迹是否清晰，医嘱是否合理，病程记录是否规范等。3.医疗安全管理：包括医疗风险评估、患者身份识别、手术安全核查、输血安全、药品不良反应监测等措施的落实情况。4.抗菌药物合理使用：检查抗菌药物的使用是否符合指征，是否存在滥用现象，用药剂量、疗程是否合理等。（二）护理质量1.基础护理落实情况：如患者生活护理、病情观察、护理记录等是否到位。2.护理操作规范：护士执行各项护理操作是否符合标准，无菌技术是否严格遵守。3.护理安全管理：包括护理风险防范、患者跌倒坠床预防、压疮护理等措施的执行情况。（三）医技质量1.检验检查报告准确性：检查检验、检查结果的准确性，报告发放是否及时。2.设备运行与维护：查看医疗设备是否正常运行，维护保养记录是否完整，设备操作人员是否持证上岗。3.实验室生物安全：检验科等涉及生物样本操作的科室，生物安全防护措施是否落实，医疗废物处理是否规范。（四）药剂管理1.药品采购与储存：药品采购渠道是否合法，药品储存条件是否符合要求，药品质量是否合格。2.调剂配发：处方调剂是否准确，药品发放是否规范，是否存在差错。3.药品不良反应监测：是否及时收集、上报药品不良反应信息。（五）院感防控1.消毒隔离措施：各科室消毒灭菌方法是否正确，医疗器械、环境物表消毒是否达标，隔离病房设置与管理是否规范。2.医疗废物管理：医疗废物分类收集、暂存、转运是否符合规定，登记记录是否完整。3.医务人员职业防护：医务人员个人防护用品配备与使用是否正确，职业暴露处置是否及时。（六）后勤保障1.设施设备维护：水、电、气等基础设施设备是否正常运行，维修保养是否及时。2.环境卫生管理：卫生院室内外环境卫生是否整洁，污水处理是否达标。3.物资供应：医用耗材、办公用品等物资的采购、库存管理是否合理，供应是否及时。（七）人员资质与培训1.工作人员资质审核：检查医务人员、护理人员、医技人员等是否具备相应的执业资格证书和岗位资质。2.培训计划与执行：查看各科室培训计划制定与落实情况，工作人员业务培训记录是否完整。（八）财务管理1.财务制度执行：财务收支是否符合规定，票据管理是否规范，财务账目是否清晰。2.医保基金使用：医保报销政策执行是否准确，医保基金使用是否合理合规，有无违规套取医保基金行为。（九）行风建设1.服务态度：医务人员对待患者是否热情、耐心，有无推诿、刁难患者现象。2.廉洁自律：是否存在收受红包、回扣、商业贿赂等违法违纪行为。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：按照预定的时间间隔，对卫生院各科室进行全面巡查。2.不定期抽查：根据工作需要，随时对某些科室或重点环节进行抽查。3.专项巡查：针对特定问题或重点领域开展专项巡查，如医疗安全专项巡查、院感防控专项巡查等。4.病历点评：定期抽取一定数量的病历进行集中点评，分析存在的问题并提出改进措施。（二）巡查频率1.巡查领导小组每季度至少组织一次全面巡查。2.巡查小组每月对所负责的科室进行一次巡查。3.对于重点科室、重点岗位，不定期增加巡查频次。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查方案：明确巡查目的、范围、内容、方法、人员分工等。2.收集资料：查阅被巡查科室的相关文件、制度、记录、病历等资料。3.培训巡查人员：使其熟悉巡查内容、标准和方法。（二）现场巡查1.首次会议：巡查小组到达被巡查科室后，召开首次会议，介绍巡查目的、程序、人员分工等，听取科室负责人简要汇报工作情况。2.实地查看：按照巡查内容，对科室的医疗服务现场、设备设施、物资管理等进行实地查看，观察工作人员的实际操作过程。3.资料查阅：检查各类文件、记录、档案等资料的完整性、准确性和合规性。4.人员访谈：与科室工作人员、患者及家属进行访谈，了解实际工作情况和患者满意度。（三）巡查记录与问题汇总1.巡查人员应及时、准确地记录巡查过程中发现的问题，包括问题发生的科室、具体内容、发现时间等。2.巡查结束后，巡查小组对发现的问题进行汇总整理，形成问题清单。（四）反馈与沟通1.巡查小组向被巡查科室反馈巡查情况，通报发现的问题，提出整改意见和建议。2.被巡查科室对反馈的问题进行确认，如有异议可当场提出，双方进行沟通交流。（五）整改跟踪1.被巡查科室根据整改意见制定整改计划，明确整改措施、责任人员和整改期限。2.巡查小组对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改进展，确保问题得到有效解决。（六）结果报告1.每次巡查结束后，巡查小组撰写巡查报告，总结巡查工作开展情况、发现的问题及整改情况等。2.巡查领导小组审议巡查报告，对巡查结果进行分析评估，提出进一步加强卫生院管理的决策建议。六、问题整改（一）整改责任1.被巡查科室是问题整改的责任主体，科室负责人要切实履行整改第一责任人职责，组织制定整改方案并认真组织实施。2.对于涉及多个科室的问题，由相关科室共同协商制定整改措施，明确各自责任。（二）整改措施1.针对巡查发现的问题，被巡查科室应深入分析原因，制定切实可行的整改措施。整改措施要具有针对性、可操作性和时效性。2.对于能够立即整改的问题，要立即进行整改；对于需要一定时间才能整改到位的问题，要明确整改期限，分阶段推进整改工作。（三）整改跟踪与评估1.巡查小组负责对整改情况进行跟踪检查，定期到被巡查科室了解整改进展情况，督促整改措施落实到位。2.整改期限结束后，巡查小组对整改效果进行评估，通过查阅资料、现场查看、访谈等方式，验证问题是否得到彻底解决。如整改不到位，责令继续整改。（四）整改结果运用1.将科室整改情况纳入绩效考核内容，与科室及个人的绩效奖金、评先评优等挂钩。2.对整改工作成效显著的科室和个人进行表彰奖励，对整改不力的进行批评教育，情节严重的按照相关规定严肃处理。七、巡查结果公示与通报（一）公示1.定期将巡查结果在卫生院内部进行公示，公示内容包括巡查发现的主要问题、整改情况等。2.公示方式可采用院内公告栏张贴、内部网站发布等形式，便于全体职