医生住院患者病历书写规范

医生住院患者病历书写规范病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，是医生临床思维的轨迹，是医患沟通的桥梁，更是医疗质量与安全的重要保障。一份规范、完整、准确的住院病历，不仅体现了医师的专业素养与责任心，更直接关系到患者的诊疗效果与医疗安全。因此，每一位临床医师都必须深刻理解并严格遵守住院患者病历书写的规范要求。一、病历书写的基本原则：构建病历的灵魂在着手书写病历之前，我们首先要明确并恪守以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石。（一）客观、真实、准确客观性是病历的生命线。所有记录必须来源于患者的真实病情、体格检查所见、实验室及影像学检查结果，以及医师的实际诊疗行为。杜绝主观臆断、凭空捏造或夸大、缩小病情。准确性要求对疾病的描述、数据的记录、术语的使用必须精准无误，避免模糊不清或易引起歧义的表述。（二）及时、完整、规范时效性至关重要。患者入院后，应在规定时间内完成入院记录、首次病程记录等关键文书。病程记录应根据病情变化和诊疗需要及时完成，确保记录的连续性和动态性。完整性意味着病历的各个组成部分均应按要求书写，不得遗漏重要信息。规范性则要求病历的格式、内容、术语、缩写、签名等均需符合统一标准。（三）清晰、扼要、重点突出病历文字应字迹清晰（手写时）、语句通顺、逻辑严谨。内容应简明扼要，避免冗余和不必要的重复，同时要突出疾病的特点、重要的阳性发现、关键的鉴别诊断思路以及重要的诊疗决策和依据。二、病历书写的具体要求与规范：细节决定质量住院病历种类繁多，结构复杂，以下将按主要组成部分阐述其书写要求。（一）入院记录入院记录是患者入院时病情的全面总结，应在患者入院后24小时内完成（危重患者应即时完成）。其核心在于“全面”与“概括”。1.一般项目：务必准确无误，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。2.主诉：高度概括患者入院时最主要的症状（或体征）及其持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。能体现疾病的急缓与主要部位。3.现病史：是入院记录的核心。应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。按时间顺序书写，以“首发症状开始→演变过程（按时间顺序，伴随症状，加重或缓解因素）→诊治经过（外院及本院检查、用药、疗效）→目前状况”为主线。重点突出与诊断相关的阳性症状，同时不忽略重要的阴性症状。对有鉴别诊断意义的症状亦应详细记录。4.既往史：系统回顾患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录应具体，避免笼统。5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、有无冶游史等）、职业及工作条件、有无毒物接触史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。6.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。7.体格检查：应系统、全面、细致。不仅要记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。生命体征是必须的。专科检查应突出专科特点。8.辅助检查：记录患者入院前所作的与本病相关的各项检查结果，注明检查日期、地点。9.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。按主次顺序排列，本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后。10.诊断依据：列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。11.鉴别诊断：根据患者的临床表现和初步诊断，与那些症状相似或容易混淆的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点和依据。12.诊疗计划：针对初步诊断，提出具体的检查项目、治疗原则和护理措施。（二）病程记录病程记录是反映患者住院期间病情变化、诊疗过程、医师思维活动的动态记录，是病历书写中最能体现医师临床水平的部分。1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在8小时内完成。内容应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是对入院记录的提炼和深化，更侧重于分析和计划。2.日常病程记录：由经治医师根据患者病情变化和诊疗需要随时记录。一般患者每日或隔日记录一次；危重患者应随时记录，至少每小时或数小时记录一次。内容包括患者自觉症状、病情变化、体征变化、各项检查结果分析、上级医师查房意见、诊疗操作记录、医嘱变更及理由、药物使用情况（包括不良反应）、向患者及家属告知的重要事项等。记录应体现“分析性”，而非简单的“流水账”。3.上级医师查房记录：是上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗方案的指导意见，必须认真记录。包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病史和体格检查的补充、对病情的分析、诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗方案的调整及依据等。4.疑难病例讨论记录：对于疑难病例，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持讨论，记录讨论日期、主持人、参加人员、讨论意见、总结意见等。5.交（接）班记录：患者在住院期间因医师轮班需要交班或接班时书写。交班记录应总结患者当前病情、已行检查治疗、下一步计划及注意事项。接班记录应在接班后24小时内完成，包括对交班内容的简要复述、接班后的检查和评估、诊疗计划等。6.转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转出记录，转入科室医师书写转入记录。内容包括病情小结、已行检查治疗、转科目的及注意事项（转出）；或转入原因、转入时情况、初步诊断、诊疗计划（转入）。7.阶段小结：患者住院时间较长（一般超过一个月），或病情有重大变化时，应书写阶段小结。总结前一阶段的病情变化和诊疗情况，提出下一阶段的诊疗计划。（三）其他重要记录1.会诊记录：包括会诊申请单和会诊意见记录。申请会诊应写明会诊目的、患者简要病情。会诊医师应在规定时间内完成会诊，并书写会诊意见，包括对病情的分析、诊断和处理建议。2.各种检查、检验结果及报告的记录：对重要的检查、检验结果，应及时记录在病程中，并进行分析，决定是否需要复查或进一步检查。3.医嘱记录：医嘱是医师为患者制定的诊疗方案，分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、完整、规范，执行后应有执行时间和执行者签名。医嘱的开立、停止、修改均应规范记录。4.手术相关记录：*术前讨论记录：对拟行手术治疗的患者，应进行术前讨论，记录讨论内容、手术指征、禁忌症、手术方案、麻醉方式、术中术后可能出现的并发症及防范措施、参加讨论人员的意见等。*手术同意书：详细向患者或其家属说明手术的必要性、风险、可能并发症及预后，征得同意后签署。*手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成。详细记录手术名称、时间、地点、参加人员、麻醉方式、手术经过、术中发现、切除组织、缝合方式、术中出血量、输血情况、标本处理等。*术后首次病程记录：术后即时完成，记录手术情况、术后患者状况、生命体征、处理措施及注意事项。5.出院记录（或死亡记录）：*出院记录：患者出院时书写，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱（用药、休息、复查、注意事项等）、医师签名。*死亡记录：患者在住院期间死亡时书写，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情恶化过程、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、参加抢救人员等。如进行尸检，应有尸检结果记录。（四）护理记录护理记录是护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录，虽然主要由护士完成，但医师应了解其重要性，并与护理记录相互印证、补充。三、病历书写的通用规范与注意事项1.使用规范的医学术语：避免使用口语化、非标准化的词汇。字迹（或电子录入）清晰、工整，易于辨认。2.语句通顺，逻辑严谨：避免语病和歧义。记录内容应条理清晰，层次分明。3.内容要完整，重点要突出：既要全面反映病情，又要避免不必要的重复，突出与诊断治疗相关的关键信息。4.及时完成：严格遵守各项记录的完成时限，尤其是急危重症患者的记录。5.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改亦应遵循相应的信息系统管理规范，保留修改痕迹。6.签名规范：病历书写完毕后，应认真核对，无误后签名。实习医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。7.尊重患者隐私：病历中涉及患者隐私的内容，应注意保护，不得随意泄露。四、病历书写的法律意义与医疗质量持续改进病历不仅是医疗文件，更是具有法律效力的文书。在医疗纠纷、医疗事故鉴定、伤残鉴定等法律程序中，病历是重要的证据材料。因此，规范书写病历是防范医疗风险、保护医患双方合法权益的重要举措。同时，病历质量也是衡量医疗机构医疗质量和医师业务水平的重要指标。通过对病历的定期抽查、点评和反馈，可以发现问题，总结经验，持续改进医疗质量，提升诊疗水平。结语病历书写是临床医师的基本功，也