慢性阻塞性肺疾病诊治指南

慢性阻塞性肺疾病诊治指南慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。本指南旨在为临床医生提供关于COPD诊断、评估和管理的全面且实用的建议，以优化患者的治疗效果和生活质量。一、定义与流行病学COPD是一种严重危害公众健康的慢性疾病。其患病率高，病程长，严重影响患者的劳动能力和生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担。据全球疾病负担研究显示，COPD已成为全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。在我国，COPD同样是一个严峻的公共卫生问题，尤其在40岁以上人群中，患病率随年龄增长而显著增加。COPD的发生与多种危险因素相关，其中吸烟是最重要的环境危险因素。此外，空气污染、职业暴露、室内生物燃料暴露、遗传因素（如α1-抗胰蛋白酶缺乏）以及呼吸道感染等均在COPD的发病中扮演重要角色。二、病因与发病机制（一）危险因素1.吸烟：包括主动吸烟和被动吸烟。烟草烟雾中含有多种有害物质，可损伤气道上皮细胞，引发慢性炎症反应，导致气道重塑和肺实质破坏。2.空气污染：包括室外空气污染（如PM2.5、二氧化硫、氮氧化物等）和室内空气污染（如生物燃料燃烧产生的烟雾）。3.职业暴露：长期接触粉尘、化学物质（如二氧化硅、煤尘、棉尘、工业废气等）。4.遗传因素：最明确的是α1-抗胰蛋白酶缺乏症，这是一种常染色体隐性遗传病，可导致肺组织弹性蛋白酶失衡，加速肺气肿的形成。其他遗传因素可能影响个体对COPD的易感性。5.呼吸道感染：儿童期严重的呼吸道感染可能增加成年后患COPD的风险。反复的呼吸道感染也是COPD急性加重的重要诱因。6.其他因素：如年龄（随年龄增长肺功能自然衰退）、性别（传统上男性高发，但女性吸烟率增加使其患病率逐年上升）、营养不良、社会经济地位低下等。（二）发病机制COPD的发病机制复杂，尚未完全阐明。目前认为，其核心是气道、肺实质和肺血管的慢性炎症。1.慢性炎症：有害刺激物（如烟草烟雾）激活气道上皮细胞和巨噬细胞，释放多种炎症介质（如白三烯B4、IL-8、TNF-α等），招募中性粒细胞、淋巴细胞（主要是CD8+T细胞）等炎症细胞浸润。这些炎症细胞和介质共同作用，导致气道壁损伤和修复过程反复发生。2.氧化应激：有害刺激物可产生大量活性氧簇，超过体内抗氧化系统的清除能力，导致氧化应激。氧化应激可直接损伤细胞，增强炎症反应，促进蛋白酶释放。3.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：炎症细胞释放的蛋白酶（如中性粒细胞弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶等）可降解肺组织的细胞外基质，而抗蛋白酶（如α1-抗胰蛋白酶）则可抑制其活性。当蛋白酶活性超过抗蛋白酶时，导致肺实质（尤其是肺泡壁）的破坏，形成肺气肿。4.气道重塑：反复的损伤和修复导致气道壁增厚、平滑肌增生、黏液腺肥大和杯状细胞增生，引起气道狭窄和气流受限。5.肺血管改变：早期即可出现肺血管重构，表现为血管壁增厚、管腔狭窄，晚期可发展为肺动脉高压和肺心病。三、临床表现（一）症状COPD的临床表现主要包括呼吸道症状和全身症状。1.慢性咳嗽：常为首发症状，初期可为间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。2.咳痰：咳嗽后通常咳出少量黏液性痰，部分患者在清晨较多。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。3.气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，也是患者焦虑不安的主要原因。早期仅在劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感到气短。4.喘息和胸闷：部分患者，特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。胸闷通常在劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。5.全身症状：在疾病的临床过程中，特别是病情较重的患者，可能会出现全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（二）体征早期COPD患者体征可不明显。随着疾病进展，可出现以下体征：1.视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为“桶状胸”。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。2.触诊：双侧语颤减弱。3.叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。4.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。四、诊断与评估（一）诊断标准COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及肺功能检查等综合确定。持续气流受限是COPD诊断的必备条件。1.有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难等症状。2.有吸烟等危险因素暴露史。3.肺功能检查：使用支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.70，可确定为持续气流受限。这是诊断COPD的金标准。对于有疑似症状但肺功能检查未达到上述标准者，需定期随访，重复肺功能检查。（二）鉴别诊断COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺间质纤维化、充血性心力衰竭等疾病相鉴别。1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，常有家庭或个人过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性或PEF变异率≥20%。但部分哮喘患者长期反复发作可出现气道重塑，导致气流受限的可逆性明显降低，此时与COPD鉴别困难，可称为“哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）”。2.支气管扩张症：主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。肺部CT显示支气管扩张征象（如支气管柱状或囊状扩张）可明确诊断。3.肺结核：可有午后低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。胸部X线片或CT可发现结核病灶，痰抗酸杆菌检查阳性可确诊。4.肺间质纤维化：主要表现为进行性加重的呼吸困难、干咳。肺部听诊可闻及Velcro啰音。肺功能检查提示限制性通气功能障碍和弥散功能降低。胸部HRCT显示双肺弥漫性间质改变。5.充血性心力衰竭：可有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿等。胸部X线片显示心影增大、肺淤血。BNP或NT-proBNP升高有助于诊断。（三）评估COPD的评估是为了确定疾病的严重程度、疾病对患者健康状况的影响以及未来风险（如急性加重、住院和死亡的风险），从而指导治疗方案的制定。1.症状评估：推荐使用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或COPD评估测试（CAT）。*mMRC主要评估呼吸困难的严重程度。*CAT是一种综合评估COPD患者健康状况的问卷，包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动能力、睡眠和精力等8个问题。2.肺功能评估：FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）是评估气流受限严重程度的常用指标。GOLD指南将气流受限严重程度分为4级（GOLD1级：轻度，FEV1%pred≥80%；GOLD2级：中度，50%≤FEV1%pred<80%；GOLD3级：重度，30%≤FEV1%pred<50%；GOLD4级：极重度，FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭）。3.急性加重风险评估：急性加重史是未来急性加重风险的最佳预测因子。过去1年发生≥2次急性加重或因急性加重住院1次，提示未来急性加重风险高。FEV1%pred<50%也提示急性加重风险增加。4.合并症评估：COPD常合并其他疾病（如心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、代谢综合征、肺癌等），这些合并症可影响COPD患者的预后和生活质量，应注意筛查和评估。5.综合评估（GOLD分级）：结合症状（CAT或mMRC）和急性加重风险（基于急性加重史和FEV1），将COPD患者分为A、B、C、D四个组别，以指导治疗策略的选择。五、治疗与管理COPD的治疗目标包括：减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐力和生活质量）；降低未来风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、减少死亡率）。治疗应采取综合管理策略，包括戒烟、药物治疗、氧疗、康复治疗、外科治疗及患者教育等。（一）稳定期治疗1.戒烟：戒烟是预防和治疗COPD最重要、最有效的措施。所有吸烟者都应被告知吸烟的危害，并积极鼓励和帮助其戒烟。可提供戒烟药物（如尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰）和行为干预。2.药物治疗：药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据患者的症状和风险分组选择合适的药物。*支气管扩张剂：是控制COPD症状的核心药物。*β2受体激动剂：*短效（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林。按需使用，用于缓解急性症状。*长效（LABA）：如沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗等。作用持续时间长，规律使用可改善肺功能和症状。*抗胆碱能药物：*短效（SAMA）：如异丙托溴铵。按需使用或与SABA联合用于急性症状控制。*长效（LAMA）：如噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵等。规律使用，效果持久，耐受性好。*甲基黄嘌呤类药物：如茶碱。由于其治疗窗窄，副作用较多，且疗效不如其他支气管扩张剂，目前已不作为一线用药，仅在其他药物疗效不佳或不耐受时考虑使用。*吸入糖皮质激素（ICS）：ICS与LABA联合使用（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗）适用于有频繁急性加重史（GOLDC/D组）且FEV1%pred<50%的COPD患者。ICS长期单药使用可能增加肺炎风险，不推荐用于COPD稳定期单药治疗。*磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：如罗氟司特。主要用于伴有慢性支气管炎、重度至极重度COPD、且有频繁急性加重史的患者，可减少急性加重频率。*其他药物：*祛痰药：如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。对于咳痰较多、痰液黏稠的患者，可考虑使用，可能有助于减少急性加重。*抗氧化剂：如N-乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E等，其在COPD中的作用尚需更多证据支持。*疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重感染和死亡风险，推荐每年接种。肺炎球菌疫苗（如肺炎球菌多糖疫苗PPSV23和肺炎球菌结合疫苗PCV13）也推荐用于COPD患者。3.氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于极重度COPD患者（GOLD4级），具体指征为：*PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症。*PaO255-60mmHg或SaO2<89%，并伴有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>55%）。LTOT的目标是使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%，一般采用鼻导管吸氧，流量1-2L/min，每日吸氧时间应≥15小时。4.通气支持：对于严重的COPD合并慢性呼吸衰竭患者，无创通气（NIV）可改善生存率、生活质量和降低住院风险。有创通气主要用于急性呼吸衰竭或无创通气失败的患者。5.康复治疗：肺康复治疗是COPD管理的重要组成部分，适用于不同严重程度的COPD患者。它是一项综合的干预措施，包括运动训练（如步行、踏车、上肢运动等）、健康教育、营养支持、心理辅导和呼吸肌训练等。肺康复可改善患者的运动耐力、呼吸困难症状、生活质量，并减少住院风险。6.外科治疗：*肺大疱切除术：对于巨大肺大疱（占据胸腔1/3以上）、严重影响肺功能和生活质量的患者，可考虑肺大疱切除术，以减轻症状。*肺减容术（LVRS）：通过切除部分过度充气、无功能的肺组织，改善剩余肺组织的弹性回缩力和呼吸肌功能。适用于特定的重度肺气肿患者，需严格选择病例。*肺移植术：适用于终末期COPD患者，可显著改善生活质量和生存率，但供体短缺、手术风险和费用高昂限制了其应用。7.营养支持：COPD患者常存在营养不良，应评估营养状况，对存在营养不良的患者提供营养支持，鼓励高蛋白、高热量饮食。8.心理支持：COPD患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，应予以关注和适当干预，必要时寻求心理医生的帮助。（二）急性加重期治疗COPD急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，超出日常变异范围，需要调整药物治疗方案。最常见的诱因是呼吸道感染（病毒或细菌感染），其他诱因包括空气污染、不规律用药、合并症加重等。1.评估严重程度：根据患者的症状、体征、动脉血气分析、胸部影像学和基础疾病情况，评估急性加重的严重程度，决定门诊治疗或住院治疗，甚至入住ICU。2.氧疗：目标是维持SaO2在88%-92%，避免氧疗浓度过高导致CO2潴留加重和呼吸性酸中毒。3.支气管舒张剂：首选短效支气管舒张剂雾化吸入治疗。通常联合使用SABA（如沙丁胺醇）和SAMA（如异丙托溴铵），根据病情严重程度增加雾化吸入频率。4.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发和治疗失败的风险。推荐口服或静脉使用，疗程一般为5-7天。5.抗生素：当患者出现呼吸困难加重、痰