眩晕诊治多学科专家共识

眩晕诊治多学科专家共识一、前言眩晕是临床实践中极为常见的症状，涉及神经科、耳鼻喉科、骨科、精神心理科、老年医学科等多个学科领域。其病因复杂，临床表现多样，鉴别诊断困难，常导致患者反复就诊、误诊误治，不仅严重影响患者的生活质量，也加重了医疗负担。为提高眩晕诊治的规范化水平，促进多学科协作（MDT），优化患者诊疗路径，改善预后，国内相关领域专家经多次研讨，达成以下共识。本共识旨在为临床医师提供务实、高效的眩晕诊治指导，尤其强调多学科合作在眩晕诊疗中的核心价值。二、眩晕的定义、分类与流行病学2.1定义眩晕是指患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍等症状。它不同于头晕（dizziness），后者是一个更宽泛的概念，包括眩晕、头昏、失衡感等。临床上需仔细甄别，明确患者主诉的确切性质。2.2分类根据病变部位及发病机制，眩晕可大致分为前庭系统性眩晕和非前庭系统性眩晕两大类。前庭系统性眩晕：由前庭系统（包括外周的内耳迷路、前庭神经及其中枢通路、皮层中枢）病变引起，是眩晕的主要病因。further可分为周围性前庭眩晕和中枢性前庭眩晕。周围性眩晕常起病急、症状重、持续时间相对较短，常伴眼震、耳鸣、听力下降；中枢性眩晕则起病可急可缓，症状相对较轻，持续时间较长，可伴有神经系统其他定位体征。非前庭系统性眩晕：多由眼部疾病、本体感觉障碍、心血管疾病、内分泌代谢疾病、精神心理因素及中毒等引起，通常表现为头昏、头重脚轻、站立不稳等，较少伴恶心呕吐及眼震。2.3流行病学眩晕在普通人群中的患病率较高，可发生于任何年龄段，但中老年人群更为常见。由于诊断标准、研究人群的差异，不同研究报道的患病率有所不同。一项基于社区的调查显示，眩晕/头晕的年患病率约为X%，终生患病率更高。在神经内科和耳鼻喉科门诊患者中，以眩晕为主诉者占相当比例。三、眩晕的诊断策略3.1详细的病史采集病史采集是眩晕诊断的基石，应耐心、细致，重点关注以下方面：发作特点：起病形式（突然/缓慢）、持续时间（秒、分、小时、天）、诱发因素（体位变化、头位变化、情绪、劳累、饮食等）、缓解方式。伴随症状：有无耳鸣、耳闷、听力下降（提示内耳病变）；有无视物模糊、复视、言语不清、肢体麻木无力、吞咽困难（提示中枢神经系统病变）；有无恶心、呕吐、出汗、心悸；有无头痛，特别是偏头痛病史（前庭偏头痛的重要线索）。既往史：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、脑血管病、偏头痛、耳部疾病、精神心理疾病史，以及外伤、手术史、药物应用史（尤其是耳毒性药物）。家族史：有无类似疾病史，特别是遗传性耳聋、偏头痛等。3.2全面的体格检查一般检查：生命体征（血压、心率、呼吸），体位，精神状态。神经系统检查：重点检查眼球运动、眼球震颤（类型、方向、幅度、节律、持续时间，有无固视抑制）、瞳孔、眼底、肌力、肌张力、腱反射、病理征、感觉功能及共济运动（指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg征等）。耳科检查：外耳道、鼓膜检查，音叉试验初步评估听力。前庭功能相关检查：Dix-Hallpike试验：用于诊断后半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。Roll试验：用于诊断水平半规管BPPV。甩头试验（HeadImpulseTest,HIT）：评估前庭眼反射（VOR）的完整性，有助于鉴别周围性与中枢性前庭病变。Romberg试验及加强试验：评估静态平衡功能。步态检查：观察患者行走姿态、步幅、步宽等。心血管系统检查：心率、心律、心脏杂音，必要时进行立卧位血压测量，排查体位性低血压。3.3辅助检查根据病史和体格检查结果，有针对性地选择辅助检查：听力学检查：纯音测听、声导抗、耳声发射等，对伴有听力下降或怀疑内耳疾病者尤为重要。前庭功能检查：包括眼震电图（ENG）/视频眼震图（VNG）、前庭诱发肌源性电位（VEMP）、冷热试验、转椅试验等，可评估前庭功能状态及病变侧别。影像学检查：头颅CT：对急性脑血管病（如脑出血）的检出敏感，但对后颅窝病变显示欠佳。头颅MRI及MRA/MRV：是评估中枢神经系统，尤其是脑干、小脑及内耳结构的首选方法，可发现梗死、出血、肿瘤、脱髓鞘等病变，并能评估脑血管情况。对怀疑中枢性眩晕、特别是后循环缺血者，应尽早行DWI检查排除急性脑梗死。颈椎影像学：如X线、CT、MRI，对怀疑颈椎病相关眩晕有一定参考价值，但需谨慎解读，避免过度归因。实验室检查：血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能等，有助于排查贫血、低血糖、电解质紊乱、甲状腺疾病等。心电图、动态心电图、动态血压监测：对怀疑心源性或血压相关眩晕有帮助。精神心理评估：对慢性或难治性眩晕患者，应考虑进行焦虑、抑郁量表评估，如汉密尔顿焦虑/抑郁量表（HAMA/HAMD）、眩晕障碍量表（DHI）等。3.4诊断思路与流程眩晕的诊断应遵循“先排除危及生命的疾病，再考虑常见良性疾病”的原则。1.初步判断是否为前庭系统性眩晕：根据眩晕的性质、伴随症状及体格检查（尤其是眼震、HIT、共济运动）初步区分。2.区分周围性与中枢性前庭眩晕：周围性眩晕多为旋转性，症状重，持续时间相对短，常伴耳鸣、听力下降，眼震多为水平或水平旋转性，无垂直性眼震，HIT阴性，无中枢神经系统定位体征。中枢性眩晕症状相对较轻，持续时间较长，可伴神经系统定位体征，眼震形式多样，可出现垂直性、分离性眼震，HIT可阳性。3.确定具体病因：结合病史特点、体格检查及辅助检查结果，进行病因学诊断。例如，反复发作的短暂性位置性眩晕，Dix-Hallpike试验阳性，考虑BPPV；急性起病的持续性眩晕，伴听力下降、耳鸣，考虑前庭神经炎/迷路炎；反复发作性眩晕伴耳鸣、耳闷、听力波动，考虑梅尼埃病；有偏头痛病史，眩晕发作与偏头痛相关，考虑前庭偏头痛等。4.排除非前庭系统性眩晕：如心血管疾病、代谢性疾病、精神心理因素等。四、常见眩晕疾病的诊治原则4.1良性阵发性位置性眩晕（BPPV）诊断：主要依据典型的病史（短暂的位置性眩晕发作）和特征性的位置性眼震（Dix-Hallpike试验或Roll试验阳性）。治疗：耳石复位是首选治疗方法，疗效确切。根据受累半规管类型选择不同的复位手法（如Epley法、Semont法、Barbecue翻滚法等）。复位后可给予短期改善内耳微循环药物。对于复位效果不佳、反复发作或存在复位禁忌证者，可考虑前庭康复训练或手术治疗（少见）。4.2前庭神经炎/迷路炎诊断：急性起病，持续性眩晕、恶心、呕吐，伴自发性眼震（快相向健侧），甩头试验阳性，可伴听力下降（迷路炎）。病前常有上呼吸道或消化道感染史。治疗：糖皮质激素：急性期应用，有助于促进前庭功能恢复（如甲泼尼龙或泼尼松，逐渐减量）。抗病毒药物：如怀疑病毒感染，可早期联合使用。对症治疗：前庭抑制剂（如异丙嗪、苯海拉明），仅在急性期短期使用，避免长期应用影响前庭代偿。前庭康复训练：急性期过后尽早开始，促进前庭功能代偿。4.3梅尼埃病诊断：依据典型的“发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣、耳胀满感”四联征。听力学检查示感音神经性听力损失，甘油试验可辅助诊断。治疗：生活方式调整：低盐饮食，避免劳累、情绪波动、咖啡因、酒精等。药物治疗：发作期给予前庭抑制剂对症处理；间歇期可使用倍他司汀等改善内耳微循环、利尿剂（如氢氯噻嗪）减轻膜迷路积水。鼓室注射治疗：对于药物治疗效果不佳者，可考虑鼓室注射糖皮质激素或庆大霉素（需严格掌握适应证和剂量，避免听力损伤）。手术治疗：对于难治性病例，可根据情况选择内淋巴囊手术、半规管堵塞术等。4.4前庭偏头痛诊断：依据国际头痛协会和巴拉尼协会的诊断标准，核心是眩晕发作与偏头痛（包括偏头痛病史、偏头痛症状或偏头痛触发因素）存在密切关联。治疗：急性发作期治疗：可使用前庭抑制剂（短期）、非甾体抗炎药，部分患者对曲坦类药物有效。预防性治疗：适用于发作频繁者，常用药物包括β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、钙离子拮抗剂（如氟桂利嗪）、抗癫痫药（如托吡酯、丙戊酸钠）及抗抑郁药（如阿米替林）。避免诱发因素：如睡眠障碍、压力、特定食物等。4.5后循环缺血（PCI）诊断：中老年患者多见，常有脑血管病危险因素。眩晕可为唯一或首发症状，也可伴随其他脑干、小脑受累表现，如复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉障碍、肢体瘫痪、共济失调等。头颅MRI-DWI可发现急性梗死灶。治疗：同缺血性脑卒中的治疗原则，包括急性期溶栓（符合条件者）、抗血小板聚集、改善脑循环、稳定斑块、控制危险因素及康复治疗。需高度重视，尽早识别，避免延误治疗。4.6精神心理性眩晕诊断：多见于中青年女性，眩晕症状多样，持续时间长，与情绪明显相关，常伴有焦虑、抑郁、失眠等精神心理症状，各项客观检查无明显器质性病变或不能解释其症状。治疗：以心理治疗为主，辅以抗焦虑、抗抑郁药物治疗。认知行为疗法（CBT）有较好疗效。五、眩晕的多学科协作（MDT）模式5.1MDT的必要性与目标眩晕病因的复杂性决定了其诊疗需要多学科参与。MDT模式有助于整合各学科专业优势，实现信息共享，提高诊断准确率，制定个体化治疗方案，避免不必要的检查和治疗，缩短诊疗周期，改善患者预后和生活质量。5.2MDT的组成与职责MDT团队通常包括（但不限于）：神经内科：负责中枢性眩晕（如后循环缺血、多发性硬化、帕金森病等）及部分系统性疾病相关眩晕的诊断与治疗。耳鼻喉科（耳科/眩晕专科）：负责周围性前庭疾病（如BPPV、梅尼埃病、前庭神经炎等）的诊断、鉴别诊断与治疗（包括复位、手术等）。骨科（脊柱外科/颈椎专科）：协助评估颈椎相关疾病在眩晕中的可能作用。精神心理科：对合并精神心理问题的眩晕患者进行评估与干预。老年医学科：关注老年患者多系统疾病共存、多重用药等复杂情况下的眩晕综合管理。康复医学科：负责前庭功能康复训练，尤其是慢性前庭功能低下、平衡障碍患者的康复治疗。影像科：提供影像学检查支持与解读。检验科：提供实验室检查支持。药师：提供药物治疗方案优化与用药指导。5.3MDT的工作模式建立眩晕MDT门诊：定期（如每周）由核心科室专家共同出诊，对疑难、复杂眩晕病例进行集中会诊。病例讨论：对住院或门诊疑难病例，通过病例汇报、资料共享、集体讨论的方式，明确诊断，制定治疗方案。联合查房：针对住院的复杂眩晕患者，相关学科专家联合查房。远程MDT：对于基层或偏远地区患者，可考虑通过远程医疗平台开展MDT。患者教育：开展眩晕相关知识科普，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。5.4MDT的转诊指征对于以下情况，应考虑启动MDT或转诊至相关专科：诊断不明确，尤其是难以区分周围性或中枢性眩晕者。治疗效果不佳或反复发作的眩晕。伴有多种基础疾病，病情复杂者。怀疑为罕见病或遗传性疾病者。需要特殊检查或治疗手段（如内淋巴囊手术、前庭康复评估等）者。明显合并精神心理问题者。六、眩晕的康复治疗前庭康复治疗是眩晕综合管理的重要组成部分，适用于各种原因导致的前庭功能低下或失衡的患者，其核心机制是促进前庭代偿。适应症：慢性前庭功能减退（如前庭神经炎后遗症）、双侧前庭病、中枢性前庭功能障碍、老年平衡障碍、BPPV复位后残余症状等。常用方法：包括一般性平衡训练、凝视稳定性训练（如Ewald法、Brandt-Daroff习服训练）、习服性训练、步态训练等。康复方案应个体化制定，并在专业康复师指导下进行。治疗时机：尽早开始，急性期过后病情稳定即可介入。七、共识的更新与展望本共识基于当前最新的临床证据和专家经验制定，但医学知识和技术在不断发展。随着新的研究成果、诊断技术和治疗方法