2025年输尿管软镜术后双J管位置确认协议

2025年输尿管软镜术后双J管位置确认协议本协议由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签署：

甲方：[患者姓名]，性别[男/女]，出生日期[具体日期]，身份证号码[具体号码]，住址[具体住址]

乙方：[医院名称]，法定代表人[具体姓名]，地址[具体地址]

鉴于甲方因[具体疾病名称]于[具体日期]在乙方处接受输尿管软镜手术，术后留置双J管。为明确术后双J管的位置，确保后续治疗及护理工作的顺利进行，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确输尿管软镜术后留置的双J管在术后的具体位置，为甲方的后续复查、治疗及护理提供依据。

二、双J管位置确认

乙方承诺在甲方术后[具体时间，如：一周后或具体日期]，利用[具体检查方式，如：输尿管镜检查、X线检查等]对甲方体内双J管的位置进行确认，并将检查结果以书面形式告知甲方。甲方应积极配合乙方完成相关检查。

三、检查费用

本协议项下的双J管位置确认检查费用由[双方约定，如：甲方承担、乙方承担、按比例承担等]。

四、保密条款

甲乙双方应对本协议内容及涉及对方商业秘密的信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。

五、违约责任

若一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方因此遭受的损失。

六、争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、协议生效

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

八、协议份数

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

签署日期：____________________

**一、所需附件列表**

本合同在执行过程中，可能需要以下附件作为补充或证明文件：

1.**《输尿管软镜手术知情同意书》复印件：**用于证明甲方已充分了解手术风险、双J管留置的必要性及可能并发症，并同意手术及术后管理。

2.**《双J管位置确认检查报告》复印件：**由乙方出具的、包含具体检查方式、结果（如双J管是否在预定位置、有无移位、扭曲等）及医师专业意见的正式文件。

3.**甲方身份证明文件复印件：**如身份证、医保卡等，用于核实甲方身份。

4.**（如适用）术前影像资料复印件：**如B超、CT或MRI报告及影像，用于与术后双J管位置进行对比参考。

5.**（如适用）相关医学记录摘要：**由乙方提供，简述手术过程、双J管型号规格、预期留置时间等关键信息。

**二、违约行为罗列及认定**

**违约行为罗列：**

1.**乙方违约行为：**

*未在约定的时间（第二条第2款）内完成双J管位置确认检查，或未将检查结果书面告知甲方。

*提供虚假或不实的双J管位置检查结果。

*无正当理由拒绝为甲方进行必要的检查或告知结果。

*未按约定承担检查费用（如适用）。

*泄露在本协议履行过程中知悉的甲方隐私信息或商业秘密（违反第五条）。

2.**甲方违约行为：**

*无正当理由拒绝或拖延配合乙方进行双J管位置确认检查。

*泄露在本协议履行过程中知悉的乙方医疗信息或商业秘密（违反第五条）。

*未按乙方建议或后续治疗方案进行遵从，给自身健康造成不利影响，且与检查结果未确认或确认无误有直接因果关系。

*未按约定支付检查费用（如适用）。

**违约行为认定：**

违约行为的认定依据本协议的具体条款以及相关法律法规。主要包括：

***事实认定：**是否发生了协议约定应履行的义务未履行，或履行不符合约定的情况。例如，检查是否按时完成、结果是否告知、是否配合检查等。

***性质认定：**该行为是否属于故意或过失、是否具有可原谅性（如不可抗力）。例如，乙方因设备故障未能按时检查，可能属于不可抗力；而乙方明知设备故障仍告知虚假结果，则属于故意违约。

***后果认定：**违约行为是否直接导致了甲方健康受损、治疗延误或其他损失。例如，因乙方未及时告知正确的双J管位置，导致后续处理不当，乙方需承担相应责任。

**三、文档所涉及的法律名词及解释**

1.**输尿管软镜手术(Softureteroscopy):**一种利用柔软、灵活的内窥镜通过尿道、膀胱进入输尿管，以治疗上尿路（肾、输尿管）结石或进行其他检查/治疗的微创手术技术。

2.**双J管(Double-JStent):**一根具有两端的孔洞、由医用硅胶等材料制成的管状物，其一端放置在肾盂，另一端放置在膀胱，用于术后引流尿液、支撑输尿管、防止狭窄等。

3.**术后面(Post-operative):**指接受手术操作结束之后的一段时间。

4.**位置确认(PositionConfirmation):**指通过医学检查手段，核实留置在体内的医疗器械（此处为双J管）是否处于预期的、安全的、有效的位置。

5.**检查方式(ExaminationMethod):**指用于确认双J管位置的医学检查技术，如输尿管镜检查、X线（平片或造影）、超声等。

6.**书面形式(WrittenForm):**指协议、通知、报告等需以文字形式记录并保存。

7.**保密条款(ConfidentialityClause):**指协议中约定双方对涉及对方隐私或商业秘密的信息承担不泄露义务的条款（第五条）。

8.**违约责任(BreachofContractLiability):**指一方违反协议约定时，应承担的法律责任，如赔偿损失等（第六条）。

9.**争议解决(DisputeResolution):**指协议中约定解决双方因协议履行产生的争议的方法，如协商或诉讼（第六条）。

10.**不可抗力(ForceMajeure):**指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等，其发生可能导致协议无法履行或延迟履行，可部分或全部免除责任（通常需要在合同中明确约定或根据法律规定判断）。（注：本协议示例中未明确列出，但实际操作中可能遇到）。

**四、实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项及解决办法**

**可能遇到的问题：**

1.**检查时间延迟：**乙方因排期、设备故障、医师临时调配等原因延迟检查。

***注意事项：**甲方应了解检查的合理周期，及时与乙方沟通延迟情况。

***解决办法：**协商新的检查时间，乙方应说明原因并尽快安排。若延迟对甲方恢复有显著不利影响，可依据违约责任条款追究乙方责任。

2.**检查结果不明确或不一致：**如不同检查方式得出矛盾结果，或检查报告描述模糊。

***注意事项：**甲方收到报告后应仔细阅读，如有疑问及时提出。

***解决办法：**要求乙方提供更详细的解释或进行进一步检查（如会诊、重复检查）以澄清事实。

3.**费用争议：**对检查费用是否由甲方承担、具体金额产生分歧。

***注意事项：**签约前明确费用承担方式，保留好相关票据和沟通记录。

***解决办法：**参照协议约定解决，协商不成可寻求第三方调解或法律途径。

4.**甲方不配合检查：**甲方因不适、不理解或信任问题拒绝检查。

***注意事项：**乙方应充分解释检查的必要性、过程和益处，缓解甲方焦虑。

***解决办法：**医患沟通，必要时由上级医师或院领导介入解释。若甲方坚持不配合，可能按违约行为处理，但需以医疗必要性为前提。

5.**信息泄露风险：**双方在沟通过程中涉及敏感健康信息。

***注意事项：**双方及参与人员均需遵守保密义务，注意沟通环境和方式。

***解决办法：**重申保密条款的重要性，采用安全的沟通渠道，对相关人员进行保密培训。

6.**术后其他并发症：**检查本身或术后恢复过程中出现意外情况。

***注意事项：**乙方需确保检查过程安全规范，术后告知甲方注意事项。

***解决办法：**及时处理医疗事故或并发症，依据医疗事故处理条例或相关法律法规及协议约定承担责任。

**五、合同适用的所有场景**

本合同主要适用于以下场景：

1.**标准的输尿管软镜手术术后管理：**特别是在双J管位置对于后续治疗（如ESWL、药物溶石、取石等）或并发症预防（如梗阻、感染）至关重要的情境下。

2.**医院与患者之间的规范化诊疗流程：**作为医院提供确认性医疗服务、明确责任、保障患者知情权的一种规范文件。

3.**需要明确医疗器械位置的特定医疗程序：**不仅限于输尿管软镜术后，也可适用于其他术后留置有类似功能管路（如特定部位的引流管、支架等）需要确认位置的情境，需根据具体情况调整条款。

4.**医疗纠纷预防：**通过事先明确双方权利义务，特别是检查确认环节，有助于减少术后因位置问题引发的医疗争议。

5.**医保或保险报销流程：**作为一项医疗服务确认的凭证，可能有助于后续的医保报销或商业保险理赔（需符合相关政策）。

6.**患者对术后恢复有较高关注度的情形：**当患者对双J管位置可能影响恢复过程有疑虑或特别关注时，签署此协议可增加其信任感和安全感。

**一、特殊应用场合及应增加的条款**

1.**特殊应用场合一：复杂结石病例（如鹿角形结石、多发性大结石）术后**

***说明：**此类病例术后双J管位置可能直接影响后续分次取石的成功率，位置要求更精确。

***应增加条款：**

***条款：明确位置精度要求与验证机制**

***内容：**在“双J管位置确认”条款中，增加具体要求，例如：“乙方确认双J管位置时，应确保其双端孔洞分别位于肾盂输出口和膀胱输尿管口附近，误差范围不超过[具体数值，如：5mm]”。同时增加：“乙方应记录确认位置的具体影像学参数或描述，并将该影像资料作为本协议附件或以加密电子文件形式提供给甲方或甲方指定的医生”。

***条款：增加术后定期复查与位置复核约定**

***内容：**新增条款，例如：“鉴于本病例特殊性，甲方同意在术后[具体时间，如：1个月、3个月]及每次取石术前，配合乙方进行双J管位置的复查确认。乙方应为此提供便利，复查费用[约定由谁承担，如：甲方承担/乙方承担/按比例承担]”。

2.**特殊应用场合二：留置双J管时间较长（如超过半年）的情况**

***说明：**较长时间留置可能增加管周感染、结石形成、输尿管壁纤维化等风险，需要更频繁的监测。

***应增加条款：**

***条款：规定定期（非手术）复查的义务与频率**

***内容：**在“检查费用”或新增条款中明确：“自双J管留置之日起，甲方同意每[具体周期，如：3个月]配合乙方进行一次非手术性的双J管位置及肾功能、尿常规等相关检查，以监测管路情况及可能并发症。具体检查项目及费用由双方另行协商确定或参照医院常规收费标准执行。”

***条款：明确感染监测与处理预案**

***内容：**新增条款，例如：“乙方有责任告知甲方感染的风险及表现，并要求甲方在出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状时立即就医。乙方承诺对报告感染的病例提供优先诊断和处理支持。”

3.**特殊应用场合三：医保基金支付或第三方保险覆盖的情况**

***说明：**涉及支付方时，需明确费用结算流程和合规性要求。

***应增加条款：**

***条款：明确费用结算与医保/保险对接流程**

***内容：**在“检查费用”条款中细化：“本协议项下的检查费用（包括位置确认检查及约定的定期复查费用），原则上按照国家及地方医保相关规定执行。甲方应按规定履行报销手续。如涉及商业保险，甲方应在费用发生后[具体时限]内向乙方提供相关证明材料，乙方协助甲方办理理赔事宜。因费用结算产生的争议，由甲方负责协调与支付方的关系，乙方配合提供必要的医疗文书。”

4.**特殊应用场合四：远程医疗咨询结合的确认服务**

***说明：**患者术后可能需要异地或远程咨询，双J管位置的确认结果需要远程传递和解读。

***应增加条款：**

***条款：规定远程传输与解读的责任与方式**

***内容：**在“双J管位置确认检查报告”相关条款中增加：“乙方在完成检查后，除提供书面报告外，还应应甲方或其指定医生的要求，以[具体方式，如：安全的云存储链接、加密邮件附件、视频会诊平台上传]的方式，提供检查影像及关键解读，确保信息传递的及时性和安全性。乙方对远程解读内容的准确性负责，但需明确其责任范围，避免因网络延迟、设备限制等非乙方原因导致的误读风险。”

5.**特殊应用场合五：涉及法律诉讼或医疗纠纷预防的极高要求**

***说明：**在医疗风险较高或患者维权意识较强的环境中，需要更严谨的证据固定和责任划分。

***应增加条款：**

***条款：增加影像资料原始备份与封存机制**

***内容：**在附件列表相关条款或新增条款中明确：“乙方在进行双J管位置确认检查时，必须使用符合医疗记录标准的设备，并生成可长期保存的原始影像数据。检查完成后，乙方应将至少一份包含原始影像及报告的完整记录，以[具体方式，如：光盘、专用存储介质]形式提供给甲方或封存至医院档案，并双方签字确认接收或封存状态，以作证据保全。”

***条款：引入第三方（如医疗鉴定机构）介入的机制**

***内容：**在“争议解决”条款前或后增加：“在任何一方对乙方提供的双J管位置确认结果持有重大异议，且协商无法解决时，任何一方均有权申请具有资质的第三方医疗技术鉴定机构进行重新鉴定。鉴定费用由申请方先行垫付，最终根据鉴定结论承担。鉴定结论作为判断乙方是否履行确认义务及责任归属的主要依据之一。”

**二、特殊情况下的附件条款、责权利及具体内容**

**1.当有第三方介入时，需要增加的第三方的款项（责权利）及具体内容**

***第三方角色示例：**医疗保险公司、患者委托的律师、独立的医疗鉴定机构等。

***增加的款项（责权利）：**

***针对医疗保险公司：**

***权利：**有权根据保险合同约定，审核乙方提供的检查是否符合赔付条件，要求甲方提供相关医疗记录，向乙方了解服务情况。

***义务：**按照与甲方签订的保险合同约定，在审核无误后及时支付相应的保险金或费用；对甲方或乙方的隐私信息承担保密义务。

***具体内容：**在协议中增加条款，明确“本协议项下的相关费用，甲方有权申请由[具体保险公司名称]承担。乙方同意根据甲方要求，配合[保险公司名称]进行必要的核保、理赔所需信息提供。保险公司对甲方医疗信息的访问权限仅限于履行保险合同义务范围，应遵守相关法律法规及保密要求。”

***针对患者委托的律师：**

***权利：**有权在合法授权范围内，向乙方了解与案件相关的医疗信息、获取本协议副本及附件、查阅乙方为甲方提供的医疗记录等。

***义务：**遵守律师执业规范和保密义务，不得滥用调查权，不得泄露不应公开的医学信息。

***具体内容：**增加条款：“如甲方因本协议项下事宜诉诸法律，甲方委托的律师可在获得甲方书面授权书（明确授权范围）后，向乙方了解相关信息或调取文件。乙方应在不违反法律规定和本协议保密条款的前提下，予以配合。律师应遵守保密协议，不得将获取的信息用于与案件无关的目的。”

***针对独立的医疗鉴定机构：**

***权利：**有权按照鉴定程序要求甲方、乙方提供真实的医疗记录、影像资料、参与相关检查或询问；有权查阅与鉴定相关的其他证据。

***义务：**依法独立、客观、公正地进行鉴定；对鉴定过程中知悉的各方隐私信息承担保密义务；在规定期限内出具鉴定结论。

***具体内容：**（已在第一部分特殊应用场合5中提及）

**2.当以上合同是以甲方为主导时，需要额外增加的甲方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***说明：**此模式下，甲方可能对检查的必要性、时间、方式有更强的主导权，但需承担相应的配合和管理责任。

***额外增加的甲方主动性条款：**

***条款：甲方主动确认检查必要性的义务**

***内容：**新增条款：“甲方确认已充分了解本协议约定的双J管位置确认检查对于术后恢复及后续治疗的重要性，并主动在[具体日期或时间点前]向乙方提出进行该检查的要求。若甲方无故未在约定或合理期限内提出要求，视为甲方放弃该项服务，乙方不承担未进行检查的责任。”

***条款：甲方主动提供准确信息的权利与义务**

***内容：**在“甲方责任”部分增加：“甲方有义务主动、及时、准确地向乙方提供完整的个人健康信息，包括但不限于术前诊断、过敏史、正在使用的药物（特别是抗凝药、激素等可能影响检查或术后的药物）、术后出现的不良反应等，以便乙方全面评估检查风险和制定检查方案。甲方未能提供或提供虚假信息导致检查结果不准确或引发不良后果的，甲方应承担相应责任。”

***条款：甲方主动配合后续治疗安排的权利**

***内容：**增加条款：“基于乙方提供的双J管位置确认结果，甲方同意主动了解并配合乙方或其推荐的医生制定的后续治疗方案（如药物、康复、定期复查计划等）。甲方未按建议方案配合，导致病情延误或加重的，乙方已尽到告知和确认义务，甲方需自行承担相应后果。”

**3.当以上合同是以乙方为主导时，需要额外增加的乙方主动性（责权利）合同条款及具体内容**

***说明：**此模式下，乙方承担更多主动告知、协调和执行的责任，确保甲方充分知情和配合。

***额外增加的乙方主动性条款：**

***条款：乙方主动告知检查安排与必要性的义务**

***内容：**在“乙方责任”部分增加：“乙方在甲方术后[具体时间范围，如：一周内]，应主动向甲方解释双J管位置确认检查的医学必要性、检查方式、大致流程、预期时间安排及可能的不适感，并主动征询甲方的意见，提供至少两种可行的检查方案供甲方选择（如不同检查方式的优劣、时间差异等），协助甲方做出决定。”

***条款：乙方主动协调检查资源与时间的责任**

***内容：**增加条款：“乙方承诺将双J管位置确认检查纳入常规术后管理流程，对于已预约的病例，若因乙方内部原因（如排班、设备临时故障）需要调整检查时间，乙方应在[具体时限，如：提前24小时]主动通知甲方并说明理由，与甲方协商新的合适时间。因乙方未能及时通知或协调不当导致甲方错失检查或产生不便的，乙方应承担相应责任。”

***条款：乙方主动提供检查结果解读与建议的责任**

***内容：**在“双J管位置确认检查报告”相关条款中增加：“乙方不仅应提供书面检查报告，还应在向甲方交付报告时，主动进行口头解读，用通俗易懂的语言向甲方解释检查结果，说明双J管位置状态、有无异常发现，并基于该结果给出后续注意事项或初步的治疗建议。若结果异常或存在风险，乙方应特别强调并建议甲方尽快复诊。”

**三、再特殊应用场景下需要额外增加的特殊条款及注意事项**

***场景：**患者处于昏迷或无行为能力状态，由其监护人代为签署协议。

***特殊条款：**

***条款：明确监护人的权利与责任**

***内容：**在协议开头或身份信息部分明确：“本协议由甲方监护人[监护人姓名及关系]代为签署。监护人同意完全理解本协议内容，并代表患者行使协议约定的权利，承担协议约定的义务。监护人承诺将根据患者的最佳利益做出决定。”

***条款：涉及患者自主决定权的处理预案**

***内容：**新增条款：“若患者意识恢复后具备自主决策能力，且对协议内容或检查安排有异议，监护人应告知乙方。双方可协商修改协议或另行处理。在患者有能力表达意愿前，监护人的决定具有最终效力。”

***注意事项：**监护人必须提供有效的监护证明文件。协议应明确告知监护人的法律地位和责任。对于涉及患者重大利益（如手术同意书本身）的情况，可能需要更严格的法定程序或见证人。

**四、原始合同所需要的所有的详细的附件列表**

*《输尿管软镜手术知情同意书》复印件

*《双J管位置确认检查报告》复印件

*甲方身份证明文件复印件（如身份证、医保卡等）

*（如适用）术前影像资料复印件（如B超、CT或MRI报告及影像）

*（如适用）相关医学记录摘要（由乙方提供）

*（根据特殊应用场合增加的附件）：

*远程传输的检查影像及解读报告（链接、文件等）

*医疗保险公司的核保/理赔相关文件

*患者律师的授权委托书

*第三方医疗鉴定机构的鉴定报告

*监护人的监护证明文件

**五、原始合同所涉及到的法律名词及名词解释**

***输尿管软镜手术(Softureteroscopy):**一种微创手术，使用柔软内窥镜治疗上尿路结石或进行其他操作。

***双J管(Double-JStent):**具有两端开口、用于术后引流和支撑的管状物。

***术后面(Post-operative):**手术操作结束之后的一段时间。

***位置确认(PositionConfirmation):**通过医学检查核实留置器械的位置。

***检查方式(ExaminationMethod):**确认位置的医学技术（如输尿管镜、X线等）。

***书面形式(WrittenForm):**以文字记录的协议、通知等。

***保密条款(ConfidentialityClause):**约定对敏感信息保密的条款。

***违约责任(BreachofContractLiability):**违反约定应承担的法律后果。

***争议解决(DisputeResolution):**解决争议的方法（如协商、诉讼）。

***不可抗力(ForceMajeure):**无法预见、避免且克服的客观情况。（注：原始协议未列，但实践中可能涉及）

**六、本合同在实际操作过程中，会遇到的相关问题及注意事项进行罗列，并给出具体的解决办法**

***问题1：检查时间延迟。**

***注意：**了解合理周期，及时沟通。

***解决：**协商新时间，乙方说明原因并尽快安排，延迟致损可追责。

***问题2：检查结果不明确或不一致。**

***注意：**仔细阅读报告，提出疑问。

***解决：**要求详细解释或进一步检查（会诊、重复检查）。

***问题3：