医疗机构感染防控技术手册（标准版）

医疗机构感染防控技术手册（标准版）第1章总则1.1感染防控的基本原则感染防控遵循“预防为主、防治结合”的原则，强调在医疗活动中对感染源的控制和对易感人群的保护，以减少医院内感染的发生率。这一原则基于《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）的指导方针，强调通过环境清洁、手卫生、医疗器械消毒等措施实现防控目标。感染防控应遵循“三防”原则，即“防源、防传、防漏”，通过源头控制、传播阻断和防止漏诊漏治，全面降低医院感染风险。该原则在《医院感染管理规范》中明确指出，应建立完整的感染防控体系，确保各环节无缝衔接。感染防控需贯彻“全员参与、全程控制”的理念，要求医务人员、护理人员、行政管理人员共同参与防控工作，形成多部门协作、多环节联动的防控机制。根据《医院感染管理信息系统建设指南》（WS/T668-2018），医院应建立信息化管理平台，实现数据实时监控与动态调整。感染防控应注重“科学管理、动态监测”，通过定期开展感染率监测、流行病学调查和风险评估，及时发现并控制潜在感染源。根据《医院感染监测技术规范》（WS/T400-2019），医院应建立标准化的监测流程，确保数据的准确性与可比性。感染防控应结合“分级防控、分类管理”，根据感染类型、传播途径和风险等级，制定差异化的防控策略，确保资源合理配置与防控效果最大化。该理念在《医院感染管理指南》（WS/T353-2019）中有详细阐述。1.2感染防控的管理组织与职责医疗机构应成立感染管理委员会，作为感染防控的决策与协调机构，负责制定防控政策、监督执行情况及评估防控效果。根据《医院感染管理委员会工作规范》（WS/T354-2019），委员会需定期召开会议，确保防控措施落实到位。感染管理科是具体执行感染防控工作的职能部门，负责制定防控方案、开展培训、监督执行及上报监测数据。根据《医院感染管理科工作规范》（WS/T355-2019），科内应配备专职人员，确保日常防控工作有序开展。各科室应设立感染防控责任人，负责本部门的感染防控工作，包括环境清洁、医疗器械管理、手卫生执行等。根据《医院感染管理责任制》（WS/T356-2019），责任人需定期接受培训并履行职责。医务科、护理部、药事管理科等相关部门应协同配合，形成跨部门协作机制，确保感染防控措施落实到每个环节。根据《医院感染管理协作机制建设指南》（WS/T357-2019），各部门需定期沟通，及时解决防控中的问题。医院应建立感染防控工作考核机制，将感染防控纳入科室和个人绩效考核，激励工作人员积极参与防控工作。根据《医院感染管理绩效考核办法》（WS/T358-2019），考核结果应作为评优评先的重要依据。1.3感染防控的法律法规依据感染防控工作必须依法进行，医疗机构应遵守《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规。根据《传染病防治法》第38条，医疗机构应严格执行传染病报告制度，确保信息及时上报。《医疗机构管理条例》规定，医疗机构必须建立并执行感染防控制度，确保医疗活动符合国家卫生标准。根据《医疗机构管理条例》第23条，医疗机构应定期开展感染控制自查，确保防控措施有效。《医院感染管理办法》（卫生部令第36号）明确要求医疗机构应建立感染监测系统，定期开展感染率监测和流行病学调查。根据《医院感染管理办法》第12条，监测数据应纳入医院年度报告，供卫生行政部门监督使用。《医院感染管理信息系统建设指南》（WS/T668-2018）规定，医疗机构应建立信息化管理系统，实现感染数据的实时采集、分析与反馈，提高防控效率。根据该指南，信息化系统应具备数据采集、传输、存储和分析功能，确保数据的准确性和可追溯性。《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）是国家卫生行政部门发布的标准文件，为医疗机构感染防控提供了技术依据和操作规范，确保防控措施符合国家卫生标准。1.4感染防控的实施与监督感染防控的实施应贯穿于医疗活动的全过程，包括诊疗、护理、消毒、器械清洗等环节。根据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），各环节应严格执行标准操作流程（SOP），确保防控措施落实到位。医疗机构应定期开展感染防控培训，提高医务人员的防控意识和操作能力。根据《医院感染管理培训指南》（WS/T359-2019），培训内容应包括手卫生、医疗器械消毒、环境清洁等，确保医务人员掌握必要的防控知识。医院应建立感染防控的监督机制，由感染管理科牵头，定期对各部门的防控措施进行检查和评估。根据《医院感染管理监督办法》（WS/T360-2019），监督结果应作为科室绩效考核的重要依据。感染防控的监督应注重数据的动态分析，通过信息化手段实现对感染率、感染类型、防控效果的实时监控。根据《医院感染管理信息系统建设指南》（WS/T668-2018），系统应具备数据采集、分析和预警功能，提高防控的科学性和前瞻性。医疗机构应定期开展感染防控效果评估，通过对比历史数据和实际执行情况，评估防控措施的有效性，并根据评估结果进行优化调整。根据《医院感染管理效果评估指南》（WS/T361-2019），评估应包括感染率、病例数、防控措施执行率等关键指标。第2章人员防护与培训2.1人员防护的基本要求人员防护应遵循“预防为主、防治结合”的原则，依据《医疗机构感染防控技术手册（标准版）》要求，实施全员防护措施，确保医疗人员在诊疗、护理、消毒灭菌等环节中有效防控感染风险。人员防护应结合岗位职责和工作环境，制定个体防护标准，如接触患者、处理医疗废物、进行器械操作等不同场景下需采取不同的防护等级。依据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019），医护人员应定期接受防护知识培训，确保防护措施的科学性和有效性。人员防护应纳入医院整体感染管理计划，与医院的医疗质量控制、院感监测、突发事件响应等系统相结合，形成闭环管理。人员防护应根据工作性质和接触患者风险程度，动态调整防护装备的使用和更换频率，确保防护效果持续有效。2.2个人防护装备的使用与管理个人防护装备（PPE）包括口罩、手套、隔离衣、防护面罩、护目镜、防护鞋套等，应按照《医用防护用品使用规范》（GB19083-2010）要求，正确选择和使用。PPE的使用应遵循“三层防护”原则，即口罩、手套、隔离衣三层防护，确保在接触患者、处理污染物等场景下提供有效保护。PPE的使用需注意穿戴顺序和脱卸流程，避免因操作不当导致防护失效，依据《防护用品使用与管理规范》（WS/T515-2019）要求，规范操作流程。PPE的使用应定期检查和更换，依据《医院感染管理规范》（WS/T311-2019）规定，每使用一次或达到使用时限应更换，确保防护效果。PPE的管理应纳入医院感染管理信息系统，记录使用情况，确保可追溯性，避免因管理不善导致感染风险。2.3感染防控知识的培训与考核感染防控知识培训应覆盖基础知识、操作规范、应急处理等内容，依据《医院感染管理培训规范》（WS/T517-2019）要求，制定培训计划并定期开展。培训内容应结合实际工作场景，如手卫生、医疗废物处理、消毒灭菌、防护装备使用等，确保培训内容与岗位需求匹配。培训应采用多种方式，如现场演示、案例分析、模拟演练等，依据《医院感染管理培训与考核规范》（WS/T518-2019）要求，提升培训效果。培训考核应采用理论考试和实操考核相结合的方式，依据《医院感染管理培训考核标准》（WS/T519-2019）规定，确保培训效果可量化。培训记录应纳入个人档案，作为绩效评估和职业发展依据，确保培训制度的落实和持续改进。2.4感染防控演练与应急响应感染防控演练应定期开展，依据《医院感染管理演练规范》（WS/T520-2019）要求，模拟真实场景，如暴发疫情、防护失效、应急处置等。演练内容应涵盖应急响应流程、防护措施、沟通协调、信息报告等，确保医护人员熟悉应急预案和操作流程。演练应结合医院实际，依据《医院感染管理应急演练指南》（WS/T521-2019）要求，制定演练计划并组织实施。演练后应进行总结评估，依据《医院感染管理演练评估标准》（WS/T522-2019）进行分析，找出不足并改进。应急响应应建立快速反应机制，依据《医院感染管理应急响应规范》（WS/T523-2019）要求，确保在突发感染事件中能够迅速启动防控措施。第3章病原微生物防控3.1常见病原微生物的防控措施依据《医疗机构感染防控技术手册（标准版）》，应针对常见病原微生物如细菌、病毒、真菌及寄生虫进行防控，重点控制多重耐药菌株的传播风险。临床诊疗中，需通过合理使用抗生素、规范操作流程、加强手卫生等措施，减少耐药菌的产生与传播。病毒如流感病毒、乙肝病毒等具有高传染性，应通过疫苗接种、隔离防护、环境消毒等综合手段进行防控。真菌感染在免疫低下患者中较为常见，需通过环境清洁、使用抗真菌药物及加强患者护理来降低感染风险。依据《医院感染管理规范》（GB38649-2020），应建立病原微生物监测体系，定期开展微生物检测与流行病学调查。3.2医疗废物的分类与处理医疗废物分为感染性、损伤性、药物性、化学性、放射性及病原微生物废物等类别，需根据《医疗废物分类目录》进行规范分类。感染性废物应单独收集并进行高温灭菌处理，如焚烧或化学消毒；损伤性废物如针头、玻璃器皿等应单独存放并严格处理。化学性废物如过期药液、化学试剂等应密封储存并按规定进行无害化处理，防止化学物质泄漏造成环境污染。放射性废物需按照《放射性同位素与辐射源安全标准》进行特殊管理，确保安全运输与处置。依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第82号），医疗废物应分类收集、暂存、转运、处置，全程记录并确保符合规范。3.3空气与表面的消毒与灭菌空气消毒常用紫外线照射、臭氧消毒、过氧化氢等方法，可有效杀灭空气中的病原微生物。紫外线消毒需在无尘、无油的环境中进行，照射时间一般为30-60分钟，有效杀灭细菌、病毒及真菌。过氧化氢气体消毒可对空气和表面进行高效灭菌，适用于手术室、ICU等高风险区域。表面消毒常用含氯消毒剂、过氧化氢、酒精等，需根据病原微生物种类选择合适的消毒剂，作用时间通常为30-60分钟。依据《医院消毒标准》（GB15982-2017），应定期对空气和表面进行微生物检测，确保消毒效果符合要求。3.4诊疗环境的清洁与消毒诊疗环境清洁应遵循“清洁-消毒-灭菌”三步法，确保环境无菌状态。常规清洁使用含氯消毒剂或酒精擦拭表面，作用时间不少于30分钟，可有效清除细菌、病毒等微生物。消毒时应根据病原微生物种类选择合适的消毒剂，如针对病毒选用含氯消毒剂，针对细菌选用过氧化氢或紫外线。灭菌应采用高温高压灭菌器或化学灭菌剂，确保物品达到灭菌标准，如灭菌温度≥121℃，压力≥103kPa，灭菌时间≥15分钟。依据《医院清洁消毒规范》（GB15988-2017），应建立清洁消毒制度，定期开展环境微生物监测，确保诊疗环境符合消毒要求。第4章诊疗操作规范4.1诊疗过程中的感染控制措施诊疗过程中应严格执行标准预防措施，包括穿戴个人防护用品（如口罩、手套、隔离衣等），以防止病原体通过接触传播。根据《医疗机构感染防控技术手册（标准版）》建议，诊疗环境应保持空气流通，定期进行环境清洁与消毒，以降低病原体在环境中的存活率。诊疗操作应遵循“接触隔离”与“飞沫隔离”等分级防护原则，根据患者感染风险等级选择相应的防护装备。例如，接触患者血液、体液等物质时，需佩戴手套、口罩、护目镜及隔离衣，以减少交叉感染风险。诊疗过程中应规范使用一次性医疗器械，避免重复使用或非规范使用医疗器具。根据《医院感染管理规范》要求，一次性医疗器械应严格按规范进行消毒灭菌，确保其在使用前达到无菌状态。诊疗流程中应设置感染控制警示标识，如“禁止进入”、“戴口罩”等，提醒医务人员注意防护。同时，应定期进行感染控制知识培训，提升医务人员的防控意识与操作能力。诊疗过程中应建立感染事件报告机制，及时发现并处理感染病例，防止感染扩散。根据《医院感染管理规范》要求，感染事件需在24小时内上报，并进行相应的调查与处理。4.2诊疗器械与器具的清洗与消毒诊疗器械与器具在使用后应立即清洗，去除残留的血液、体液等污染物。根据《医院感染管理规范》要求，器械清洗应使用无菌水，避免使用含氯消毒剂等可能破坏器械材质的物质。清洗后应进行初步消毒，常用方法包括浸泡、擦拭、高温灭菌等。根据《医院消毒卫生标准》规定，器械消毒应达到灭菌标准，确保其在使用前达到无菌状态。消毒后的器械应按类别分类存放，避免交叉污染。根据《医疗机构消毒技术规范》要求，不同类别的器械应分别存放，并定期进行检查与维护。诊疗器械的灭菌应采用高压蒸汽灭菌法，灭菌温度应达到121℃，灭菌时间应不少于15分钟。根据《医院消毒技术规范》要求，灭菌过程应记录并留取灭菌合格证明。诊疗器械的清洗与消毒应有专人负责，定期进行清洗效果监测，确保符合相关标准。根据《医院感染管理规范》要求，清洗消毒流程应有记录，并定期进行效果评估。4.3诊疗操作中的手卫生规范手卫生是预防医院感染的重要措施，应遵循“五步洗手法”进行洗手。根据《医院感染管理规范》要求，洗手前应先用流动水洗手，再用无菌湿巾或酒精湿巾擦拭双手，确保手部清洁。在诊疗过程中，医务人员应避免用手直接接触患者皮肤、黏膜、伤口等部位，以防止病原体通过手部传播。根据《医院感染管理规范》要求，手卫生应贯穿于诊疗全过程，包括接触患者前后、接触患者体液后等关键环节。手卫生应使用含氯消毒剂或酒精类消毒剂，根据《医院消毒卫生标准》要求，消毒剂应具有良好的抗菌性能，且能有效去除手部的污物与微生物。手卫生应有明确的标识与操作流程，确保医务人员在操作时能够正确执行。根据《医院感染管理规范》要求，手卫生应有记录，便于追踪与监督。手卫生应结合环境清洁与消毒，形成完整的感染控制体系。根据《医院感染管理规范》要求，手卫生应与环境清洁、器械消毒等措施相结合，共同降低医院感染的发生率。4.4诊疗过程中的隔离与防护在诊疗过程中，应根据患者感染类型选择适当的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。根据《医院感染管理规范》要求，隔离措施应根据患者病情和传播途径进行合理选择。医务人员在接触患者时，应根据隔离级别穿戴相应的防护用品，如口罩、护目镜、隔离衣、手套等。根据《医院感染管理规范》要求，防护用品应根据患者感染风险等级进行选择和更换。在隔离操作过程中，应确保隔离区域的空气流通与环境清洁，避免病原体在隔离区域内扩散。根据《医院感染管理规范》要求，隔离区域应定期进行空气消毒与环境清洁。对于高风险患者，应采取严格的防护措施，如使用呼吸机、气管插管等，以防止病原体通过呼吸道传播。根据《医院感染管理规范》要求，高风险患者应由专业人员进行密切监测与护理。在隔离结束后，应彻底清洁与消毒隔离区域，确保环境安全。根据《医院感染管理规范》要求，隔离区域的清洁与消毒应有记录，并定期进行效果评估。第5章医疗设备与设施管理5.1医疗设备的清洁与消毒根据《医疗机构消毒技术规范》（GB15763.1-2018），医疗设备的清洁应遵循“先清洗后消毒”原则，使用专用清洁剂去除表面污物，确保设备表面无可见污染物。清洁过程中应使用无菌操作，避免交叉感染，对接触病人血液、体液的设备应采用高水平消毒方法，如浸泡于含氯消毒剂或过氧化氢溶液中。《医院感染管理规范》（WS3103-2019）指出，医疗器械的消毒应达到“灭菌”或“高水平消毒”标准，确保无菌状态。消毒后需进行效果评价，如使用生物监测方法检测残留微生物，确保消毒效果符合规范要求。临床科室应定期对设备进行清洁与消毒，尤其是高频接触部位（如按钮、手柄），以降低院内感染风险。5.2医疗设备的维护与保养医疗设备的维护应遵循“预防性维护”原则，定期检查设备运行状态，确保其功能正常。根据《医疗器械使用质量控制指南》（WS/T656-2012），设备应有明确的维护周期和操作流程，包括清洁、校准、润滑等。设备维护应由具备资质的人员操作，使用专用工具和仪器进行检测，避免人为操作失误。设备使用过程中若出现异常噪音、故障或性能下降，应立即停用并上报维修，防止因设备故障引发感染或安全事故。维护记录应详细记录每次维护的时间、内容及责任人，便于追溯和管理。5.3医疗设备的使用规范医疗设备的使用应遵循操作规程，操作人员需接受专业培训，确保正确使用设备。使用过程中应严格遵守设备说明书中的操作步骤，避免因操作不当导致设备损坏或感染风险。设备使用前应检查电源、网络、软件等是否正常，确保设备处于可运行状态。对于高风险设备（如呼吸机、心电监护仪），应定期进行功能测试和校准，确保其准确性。使用后应及时清理设备，避免残留物影响下次使用，并做好设备的存放和标识管理。5.4医疗设备的报废与处置医疗设备的报废应依据《医疗设备使用管理规范》（WS/T657-2012），根据设备使用年限、性能状态及风险等级综合判断。报废设备应按照国家相关法规进行无害化处理，如焚烧、填埋或回收再利用，确保不造成环境污染。《医疗废物管理条例》（国务院令第735号）规定，医疗设备报废后应分类处理，避免有害物质泄漏。报废设备的处置应由具备资质的单位进行，确保符合环保和安全要求。设备报废前应进行技术评估，确保处置方式符合国家相关标准，避免因处置不当引发二次污染或安全事故。第6章特殊感染病例的防控6.1传染病的防控与管理传染病防控应遵循《医疗机构感染管理办法》和《传染病防治法》的要求，严格执行传染病报告制度，确保疑似或确诊传染病病例及时上报并进行隔离管理。传染病防控需落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”原则，根据《突发公共卫生事件应急条例》要求，对传染病病例实施分级管理，确保防控措施到位。传染病防控应加强医务人员的传染病防治知识培训，定期开展流行病学调查和病例分析，提升对传染病的识别和应对能力。世界卫生组织（WHO）指出，传染病防控需结合流行病学数据与临床表现，通过临床观察、实验室检测和影像学检查等手段，提高诊断准确性。传染病防控应建立传染病登记系统，确保病例信息完整、准确，为后续流行病学研究和防控措施优化提供数据支持。6.2侵入性操作的感染控制侵入性操作如留置导管、手术、穿刺等，是医院感染高发的环节，需遵循《医院感染管理规范》和《外科感染控制技术规范》。侵入性操作前应进行手卫生，使用含氯消毒剂或酒精擦拭，确保医务人员手部清洁，减少病原体传播风险。侵入性操作应使用一次性无菌器械，避免重复使用器械导致交叉感染，同时规范器械消毒灭菌流程，确保器械灭菌合格率≥99.9%。侵入性操作过程中应严格执行无菌操作，包括无菌器械使用、无菌区域划分、无菌物品管理等，降低手术部位感染（SSI）发生率。侵入性操作后应进行伤口清洁与消毒，根据《医院感染管理规范》要求，对伤口进行每日检查和处理，防止感染扩散。6.3疑似感染病例的处理流程疑似感染病例应按照《医院感染暴发调查与控制技术规范》进行初步评估，由感染管理科牵头，临床科室配合，开展病例回顾与流行病学调查。疑似感染病例应立即隔离，并由感染管理科进行病例登记，记录患者基本信息、接触史、症状表现、实验室检查结果等。疑似感染病例应由感染管理科组织专家会诊，结合临床表现、流行病学资料和实验室检测结果，判断是否为感染病例。疑似感染病例的处理需遵循《医院感染暴发应急处置指南》，确保隔离措施到位，防止交叉感染，同时做好病例报告和信息追踪。疑似感染病例的处理应建立完整的病例档案，便于后续追踪和分析，为感染控制措施优化提供依据。6.4感染暴发事件的应急响应感染暴发事件应按照《医院感染暴发应急处置指南》启动应急预案，由医院感染管理委员会牵头，组织相关部门进行应急响应。感染暴发事件发生后，应立即进行现场调查，收集病例数据，分析暴发原因，确定传播途径。感染暴发事件应采取隔离、消毒、环境清洁、人员防护等措施，防止疫情扩散，同时做好病例追踪和隔离管理。感染暴发事件应建立信息通报机制，及时向卫生行政部门报告，确保信息透明，便于协调资源和开展防控工作。感染暴发事件后应进行暴发原因分析，总结经验教训，完善防控措施，防止类似事件再次发生。第7章感染防控的监测与评价7.1感染防控的监测体系感染防控监测体系是医疗机构持续改进感染控制措施的重要基础，通常包括病例监测、环境监测、卫生用品监测和行为监测等多层次的监测内容。根据《医疗机构感染管理规范》（WS/T311-2019），监测体系应覆盖所有接触传播、空气传播和水源传播等主要感染途径。监测数据应通过电子化系统进行实时采集和分析，确保信息的准确性与及时性。例如，医院可采用医院感染管理信息系统（HIS）进行数据整合，实现多部门协同监测。监测指标应包括感染率、病原体检出率、抗菌药物使用率等关键指标，同时关注特殊人群（如免疫力低下者、手术患者）的感染风险。监测结果需定期汇总分析，为感染防控策略的调整提供科学依据。研究表明，定期监测可有效降低医院内感染发生率，如某三甲医院通过监测发现手卫生依从性不足，及时调整了培训方案，感染率下降了15%。监测体系应结合临床、护理、感染病科等多部门协作，形成闭环管理，确保监测数据的有效利用。7.2感染事件的报告与分析感染事件报告是防控工作的核心环节，需遵循《医院感染管理规范》中关于报告时限和内容的要求。一般情况下，感染事件应在发现后24小时内上报。报告内容应包括时间、地点、患者信息、病原体类型、感染类型、处理措施及防控措施等，确保信息完整、准确。事件分析应结合流行病学调查、病原学检测和临床数据，识别感染源、传播途径及防控漏洞。例如，某医院通过病例回顾分析发现，多重耐药菌感染多发于ICU，进而优化了ICU的消毒流程。分析结果需形成报告并反馈至相关部门，指导后续防控措施的制定与实施。根据《医院感染管理信息系统建设指南》，分析报告应包含趋势分析、风险评估和改进建议。建立感染事件数据库，定期进行数据分析和趋势预测，有助于发现潜在的感染防控风险点。7.3感染防控效果的评估与改进感染防控效果评估应采用定量与定性相结合的方法，包括感染率、病原体检出率、抗菌药物使用率等指标。根据《医院感染管理学》（第7版），评估应关注感染控制措施的实施效果及持续性。评估应结合临床观察、实验室检测和统计分析，评估各项防控措施的实施效果。例如，通过对比实施防控措施前后的感染率变化，判断防控措施的有效性。评估结果应作为改进措施的依据，针对发现的问题及时调整防控策略。研究表明，定期评估可显著提升感染控制水平，如某医院通过评估发现手卫生依从性不足，随即开展专项培训，感染率下降20%。评估应纳入持续改进机制，形成PDCA（计划-执行-检查-处理）循环，确保防