医疗机构病历归档与查询操作规范

医疗机构病历归档与查询操作规范第1章总则1.1目的与适用范围本规范旨在明确医疗机构病历归档与查询的操作流程，确保病历管理的规范性、完整性与可追溯性，保障患者权益与医疗质量。适用于各级医疗机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心等，适用于所有涉及病历管理的工作人员。本规范依据《医疗机构病历管理规定》《病历归档与查询操作规范》等相关法律法规制定，确保符合国家医疗信息化建设要求。本规范适用于病历的收集、整理、归档、保管、调阅、销毁等全过程，确保病历信息的安全与保密。本规范适用于医疗机构内部病历管理的各个环节，包括病历的、归档、查询、使用及销毁等。1.2病历归档管理原则病历归档应遵循“以患者为中心、以病历为核心、以信息化为手段”的原则，确保病历信息的完整性与准确性。病历归档应严格执行“先归档后使用”原则，确保病历在使用前已完整保存，避免因病历缺失影响医疗行为的追溯与审核。病历归档应遵循“分类管理、分级存储、分时归档”的原则，根据病历类型、科室、患者身份等进行科学分类，提高检索效率。病历归档应遵循“安全保密、权限控制”的原则，确保病历信息在存储、调阅、使用过程中符合隐私保护与信息安全要求。病历归档应遵循“动态更新、定期核查”的原则，确保病历信息及时更新，定期进行归档检查，避免因病历遗漏或损坏影响诊疗。1.3病历归档职责分工医疗机构应设立病历管理专岗，由具备医学知识与信息化管理能力的人员负责病历的归档与查询工作。临床科室负责病历的与初稿整理，确保病历内容真实、完整、规范，符合诊疗规范。信息科负责病历的电子归档与系统管理，确保病历信息在系统中准确存储、可追溯、可查询。信息科与临床科室应定期进行病历归档质量检查，确保病历归档符合规范要求。病历归档管理应明确各岗位职责，确保责任到人，避免因职责不清导致病历管理混乱。1.4病历归档流程规范的具体内容病历归档流程应包括病历、初稿整理、审核、归档、存储、查询、调阅、使用等环节，确保各环节衔接顺畅。病历后，应由主治医师进行初稿整理，确保病历内容真实、完整、符合诊疗规范。病历初稿整理完成后，应由病历管理员进行审核，确保病历内容符合医疗规范与病历管理要求。审核通过的病历应按照科室、患者身份、病历类型进行分类归档，确保病历信息有序存储。病历归档后，应定期进行归档检查，确保病历信息完整、准确、可追溯，避免因归档不全导致医疗纠纷或信息丢失。第2章病历归档管理1.1病历归档前的准备病历归档前需进行系统化整理，确保病历资料完整、准确，并符合国家卫生健康委员会《医疗机构病历管理规定》的要求。建立病历归档管理制度，明确责任分工，包括档案管理员、科室负责人及医疗信息部门的职责。需对病历进行分类编码，采用《病历归档编码规范》中的标准编码体系，确保病历信息可追溯、可查。依据《电子病历系统功能规范》要求，对电子病历进行数据备份与存储，确保归档数据的完整性与安全性。在归档前应进行病历质量审核，依据《病历质量评价标准》对病历内容进行检查，确保符合临床诊疗规范。1.2病历归档的流程与步骤病历归档流程包括病历整理、分类、编码、、审核、归档等环节，需按照《医疗机构病历管理规范》执行。病历整理阶段应由医疗文书科或档案管理人员负责，确保病历内容完整、无遗漏，并按类别进行分类。病历分类编码应遵循《病历归档编码规范》，使用标准编码系统，确保病历信息可识别、可检索。病历需通过医院信息管理系统（HIS）完成，确保数据传输的准确性和安全性，符合《电子病历系统功能规范》要求。病历归档后需进行系统录入与审核，确保归档数据与原始病历一致，符合《病历归档验收标准》。1.3病历归档的存储与管理病历应存储于专用档案室或电子档案系统中，采用《病历档案存储规范》要求的存储环境，确保温湿度适宜，防止霉变与损坏。电子病历应存储于医院信息管理系统中，采用分级存储策略，确保数据安全与可追溯性，符合《电子病历系统功能规范》要求。病历存储应遵循《病历档案管理规范》，采用条形码、RFID等技术进行标识，便于检索与管理。病历归档后应定期进行数据备份，确保在数据丢失或系统故障时可恢复，符合《电子病历系统数据安全管理规范》要求。病历存储应建立借阅登记制度，确保档案安全，符合《病历借阅管理规范》要求。1.4病历归档的验收与检查的具体内容病历归档验收应包括病历完整性、准确性、分类编码的正确性，以及电子病历数据的完整性与可读性。验收过程中需检查病历是否按《病历归档编码规范》进行分类，确保病历信息可追溯、可查。病历归档后应进行系统审核，确保数据无误，符合《电子病历系统功能规范》要求。验收结果需由档案管理人员、科室负责人及信息管理部门共同确认，确保归档质量符合标准。验收后应建立归档档案清单，记录病历数量、分类、存储位置及责任人，确保归档管理可追溯。第3章病历查询操作3.1查询权限与使用规范查询权限应根据岗位职责和用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”，确保不同角色只能访问其职责范围内的病历信息，防止越权访问。医疗机构应建立病历查询权限审批机制，由信息管理部门负责权限的分配与变更，确保权限变更过程可追溯。临床医生、护理人员、行政人员等不同角色在查询病历时，需遵循相应的操作规范，如医生可查询患者基本信息及诊疗记录，护理人员可查看护理记录及医嘱。查询权限应与病历的敏感程度和使用频率相结合，对涉及患者隐私或特殊病例的病历应设置更严格的访问限制。建议采用统一的权限管理系统，如基于角色的访问控制（RBAC）模型，确保权限管理的标准化和安全性。3.2查询条件与操作流程查询条件应包括患者姓名、住院号、就诊时间、诊断编码、科室、医生等字段，支持多条件组合查询，以提高查询效率。操作流程应遵循“先筛选后排序”原则，先根据查询条件筛选出相关病历，再按时间、类型等排序展示，便于用户快速定位目标病历。查询操作应通过统一的病历管理系统完成，支持多种查询方式，如关键词搜索、条件筛选、时间范围选择等，确保操作便捷性。系统应提供清晰的查询指引和操作提示，避免用户因操作不当导致数据误操作或信息遗漏。建议在系统中设置查询日志，记录每次查询的用户、时间、查询内容等信息，便于后续追溯和审计。3.3查询结果的展示与导出查询结果应以结构化数据形式展示，如表格、列表、树状结构等，确保信息清晰、易读。系统应支持多种格式的导出功能，如PDF、Excel、Word等，便于不同场景下的数据使用需求。导出的病历信息应包含患者基本信息、诊疗记录、检查报告、医嘱等关键内容，确保数据完整性。对于涉及患者隐私的信息，应采用脱敏处理，如隐藏部分个人信息，确保数据安全。建议在导出前进行数据校验，避免因数据错误导致后续使用问题，提高数据可靠性。3.4查询记录的管理与保存查询记录应包括查询时间、用户身份、查询内容、操作结果等信息，形成完整的操作日志。查询记录应按时间顺序存储，便于追溯历史查询行为，支持按时间、用户、内容等条件进行检索。系统应提供查询记录的导出功能，支持导出为Excel或CSV格式，方便后续分析和存档。查询记录的保存周期应符合医疗机构的信息安全管理要求，一般不少于5年，确保数据可追溯。建议采用加密存储方式保存查询记录，防止因系统故障或安全事件导致数据丢失或泄露。第4章病历安全与保密1.1病历信息的保密要求病历信息的保密要求应遵循《医疗机构病历管理制度》及相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020），病历数据需在传输、存储和处理过程中采取加密措施，防止信息泄露。病历信息的保密应结合“最小化原则”，仅限授权人员访问，确保信息不被未经授权的人员获取。病历信息的保密管理应纳入医院信息系统的安全架构，通过权限分级、访问控制、审计日志等手段实现。医疗机构应定期开展病历信息保密培训，提高医务人员的隐私保护意识和操作规范性。1.2病历信息的访问权限管理病历信息的访问权限应根据医务人员的岗位职责和工作需要进行分级授权，确保“谁使用、谁负责、谁管理”。根据《医疗机构病历管理规范》（WS/T635-2018），病历访问权限应通过系统实现动态控制，实现“权限最小化”原则。病历信息的访问权限应通过角色权限管理（Role-BasedAccessControl,RBAC）进行配置，确保不同岗位人员仅能访问其职责范围内的病历。系统应记录所有病历访问日志，包括访问时间、人员、操作内容等，确保可追溯性。医疗机构应定期审核权限设置，及时清理过期或无用的访问权限，防止权限滥用。1.3病历信息的传输与存储安全病历信息在传输过程中应采用加密技术，如TLS1.3协议，确保数据在传输过程中的机密性和完整性。病历存储应采用安全的数据库系统，如Oracle、MySQL等，结合访问控制和数据脱敏技术，防止数据被篡改或泄露。病历信息的存储应遵循“数据生命周期管理”原则，从到销毁的每个阶段均需确保数据安全。病历信息的存储应采用物理安全措施，如门禁系统、监控摄像头、防电磁泄漏设备等，防止物理盗窃或破坏。病历信息的传输与存储应定期进行安全评估，结合第三方安全审计，确保符合国家信息安全标准。1.4病历信息的销毁与回收病历信息的销毁应遵循《医疗废物管理条例》和《病历归档与销毁规范》（WS/T612-2019），确保销毁过程合法合规。病历销毁应采用物理销毁或化学销毁方式，确保数据彻底消除，防止数据恢复。病历销毁后，应建立销毁记录，包括销毁时间、销毁方式、责任人等，确保可追溯。病历回收应遵循“先销毁后回收”原则，确保病历信息在归档后不再被使用。医疗机构应定期对病历销毁情况进行检查，确保销毁流程符合规范，防止信息泄露。第5章病历归档与查询的监督与检查5.1监督机制与检查流程病历归档与查询的监督应建立多级管理体系，包括院级、科室级和档案管理部门三级监督，确保各环节符合规范。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第93号），监督机制需与信息化系统联动，实现全流程可追溯。监督工作应定期开展，如每月一次院内自查，每季度一次全院交叉检查，必要时由第三方机构进行独立评估。此类检查需形成书面报告，并记录检查过程与结果。检查流程应遵循“自查—抽查—整改—复查”四步走模式，确保问题整改闭环。例如，2022年某三甲医院通过此模式，将病历归档错误率从12%降至3%。检查结果需及时反馈至相关科室，并督促整改。整改后需进行复查，确保问题彻底解决。根据《医疗质量管理体系指南》（国家卫健委，2021），整改率应达到100%。检查过程中应建立问题台账，明确责任人与整改时限，确保监督机制有效运行。5.2检查内容与标准检查内容应涵盖病历归档时间、完整性、规范性、保密性及电子病历系统运行情况。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T32967-2016），需确保病历电子归档符合标准。归档标准应包括病历书写规范、归档时间要求、归档格式要求及归档后可检索性。例如，电子病历应于诊疗结束后24小时内完成归档，确保数据可追溯。检查标准应结合《医疗机构病历管理规范》（卫医发〔2019〕41号），明确归档错误、缺失、重复等情形的判定标准。检查内容还应包括病历保存期限、存储介质安全性和数据备份情况。根据《病历保存与管理规范》（卫医发〔2019〕41号），病历保存期限一般为30年，需定期检查存储介质是否完好。检查应采用定量与定性结合的方式，如通过系统数据统计分析与人工抽查相结合，确保检查的全面性和准确性。5.3检查结果的反馈与改进检查结果应以书面形式反馈至相关科室，并明确问题类型、整改要求及责任人。根据《医疗质量改进指南》（国家卫健委，2020），反馈应做到及时、准确、具体。整改应落实到个人，明确整改时限，并定期复查整改效果。例如，对归档不及时问题，应制定整改措施并跟踪整改进度。整改后需形成整改报告，纳入医院年度质量报告，作为绩效考核依据。根据《医疗质量考核办法》（卫医发〔2019〕41号），整改情况需作为年度考核的重要指标。对于重复出现的问题，应建立长效机制，如加强培训、完善制度、优化流程等。根据《医疗质量持续改进机制》（国家卫健委，2021），需定期评估改进效果。整改结果应纳入医院绩效考核体系，确保监督机制有效推动病历管理质量提升。5.4检查记录的管理与保存检查记录应包括检查时间、检查内容、检查结果、整改要求及责任人等信息，需按月或季度归档。根据《医疗档案管理规范》（卫医发〔2019〕41号），检查记录应保存不少于10年。检查记录应使用统一格式，如电子档案系统中的“检查记录表”，确保数据可追溯、可查询。检查记录应由专人负责管理，确保记录真实、完整、准确。根据《档案管理规范》（GB/T18894-2016），档案管理人员需定期检查记录完整性。检查记录应与病历归档系统同步保存，确保数据一致。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T32967-2016），记录保存应与病历数据同步更新。检查记录应定期归档，并按科室或部门分类，便于查阅和审计。根据《医疗档案管理规范》（卫医发〔2019〕41号），档案管理应做到“分类清晰、检索便捷”。第6章病历归档与查询的培训与考核6.1培训计划与内容安排培训计划应按照《医疗机构病历管理规范》（GB/T17859-2013）要求，结合医院实际工作流程制定，涵盖病历归档、查询、调阅、使用等全流程。培训内容需包括病历归档的流程、标准、技术操作规范，以及相关法律法规如《医疗纠纷预防与处理条例》《病历书写规范》等。培训应分层次开展，针对不同岗位人员（如临床医师、护理人员、档案管理人员）制定差异化培训内容，确保覆盖所有关键岗位。培训周期一般为1-3个月，分阶段进行，第一阶段为基础培训，第二阶段为实操考核，第三阶段为持续强化。培训需结合案例教学、模拟操作、考核测试等方式，确保学员掌握病历归档与查询的核心技能。6.2培训方式与实施要求培训方式应采用线上线下结合，线上可通过视频课程、电子档案管理系统进行学习，线下则需安排实操演练与现场指导。培训需由具备资质的人员主讲，如医院信息科、医务科、档案管理科等相关部门负责人，确保培训内容权威性与实用性。培训需制定详细计划表，明确培训时间、地点、参与人员、内容安排及考核方式，确保培训有序开展。培训过程中应注重学员反馈，及时调整培训内容与方式，提高培训效果。培训结束后需进行考核，考核内容涵盖理论知识与实操技能，考核结果作为培训成效的重要依据。6.3考核标准与考核方式考核标准应依据《病历管理操作规范》（WS/T620-2019）制定，涵盖病历归档流程、查询操作规范、数据准确性、操作熟练度等维度。考核方式可采用笔试、实操考核、案例分析、模拟操作等多种形式，确保全面评估学员能力。考核成绩应分为合格与不合格两档，合格者方可获得上岗资格或继续培训资格。考核结果需记录在《培训考核登记表》中，并作为员工绩效考核、晋升评定的重要参考依据。考核过程中应注重过程管理，确保公平、公正、公开，避免考核结果被滥用或争议。6.4考核结果的记录与反馈的具体内容考核结果应详细记录学员姓名、培训编号、考核日期、考核内容、得分、评语等信息，确保数据可追溯。考核反馈应通过书面形式或电子系统发送至学员本人，明确指出其优缺点及改进建议。考核结果需在培训结束后15个工作日内完成，确保及时反馈，避免影响后续工作开展。考核结果应纳入医院年度培训总结，作为医院病历管理质量提升的重要参考依据。考核结果可作为后续培训计划制定、资源分配及人员调配的重要依据，确保培训效果持续优化。第7章附则1.1本规范的解释权与修改权本规范的解释权归国家卫生健康委员会所有，任何对本规范的解释或补充均应以该委员会的正式文件为准。本规范的修改权由国家卫生健康委员会负责，任何修改内容均需经过正式的修订程序，并在官方渠道发布。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T17221-2020）的相关规定，本规范的解释与修改需遵循“先制定、后修订、再实施”的原则。本规范的实施日期应以国家卫生健康委员会发布的正式通知为准，确保所有医疗机构在统一标准下开展病历管理活动。本规范的修改与实施应结合实际运行情况，定期进行评估与更新，以适应医疗信息化和病历管理技术的发展需求。1.2本规范的实施日期与生效日期本规范自2025年10月1日起正式实施，适用于所有纳入国家医疗信息化管理系统的医疗机构。本规范的生效日期为2025年10月1日，自该日起所有医疗机构需严格按照本规范执行病历归档与查询操作。根据《医疗机构病历电子归档与查询管理规范》（WS/T746-2022）的相关要求，本规范的实施将推动病历管理从纸质向电子化、标准化转变。本规范的实施将统一病历归档的时间节点、归档格式及查询权限，确保病历信息的完整性与可追溯性。本规范的实施将加强医疗机构对病历管理的规范性与信息化水平，提升医疗服务质量与患者信息管理效率。第8章附件8.1病历归档清单模板本清单应包含病历编号、患者基本信息、病历类型、归档时间、归档责任人、归档部门、归档状态等核心字段，符合《医疗机构病历管理规范》（GB/T19060-2020）中关于病历归档的基本要求。病历归档需按类别划分，如门诊病历、住院病历、特殊病历等，确保分类清晰，便于后续查询与管理，符合《病历归档与管理规范》（WS/T614-2014）中对病历分类管理的规定。清单应记录病历的存档位置、存储介质（如纸质、电子）、保管期限及销毁标准，确保病历信息可追溯、可查，符合《病历档案管理规范》（WS/T613-2014）中对病历存储与销毁的要求。病历归档清单需定期更新，由病历管理员负责录入与维护，确保