（2025年版）临床路径管理实践指南

（2025年版）临床路径管理实践指南一、临床路径管理概述（一）目的临床路径管理旨在规范医疗行为，提高医疗质量，控制医疗成本，保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全、经济的医疗服务。通过制定标准化的诊疗流程和诊疗计划，使患者从入院到出院都能得到科学、合理的治疗，减少医疗过程中的随意性和不确定性，提高医疗效率和患者满意度。（二）适用范围本指南适用于各级各类医疗机构开展临床路径管理工作。涵盖了常见疾病的诊断、治疗、护理等医疗服务全过程，涉及内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室。（三）基本概念临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。二、临床路径管理的前置条件（一）组织与人员1.建立临床路径管理委员会由医院院长任委员会主任，分管医疗工作的副院长任副主任，成员包括医务、护理、药学、检验、影像、信息等职能部门负责人和临床科室主任。管理委员会负责制订临床路径管理的相关制度、政策和流程，协调解决临床路径实施过程中出现的重大问题。2.成立临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，成员由医务、护理、药学、检验、影像、信息等部门负责人组成。指导评价小组负责对临床路径的开发、实施进行技术指导和过程监控，对临床路径的实施效果进行评价和分析。3.组建临床路径实施小组由各临床科室主任任组长，医疗、护理、医技等相关人员为成员。实施小组负责临床路径的具体实施，包括患者的入选、路径表单的填写、诊疗计划的执行等。（二）信息系统支持医院应具备完善的信息系统，包括电子病历系统、临床路径管理系统、医疗质量管理系统等。信息系统应能够实现临床路径的电子化管理，支持临床路径表单的在线生成、填写、查询和统计分析等功能，为临床路径的实施提供技术保障。（三）人员培训对参与临床路径管理的所有人员进行培训，包括临床路径管理的概念、意义、方法、流程等方面的知识，以及临床路径表单的填写规范、诊疗标准和操作技能等内容。通过培训，使相关人员掌握临床路径管理的方法和技能，提高其对临床路径管理工作的认识和重视程度。三、临床路径的开发与制订（一）疾病选择1.选择原则选择发病率高、治疗方案相对明确、诊疗流程相对规范、医疗费用相对稳定、治疗效果相对确切的疾病作为临床路径的实施对象。优先选择国家卫生健康委发布的临床路径推荐病种和本地区、本医院常见的重点病种。2.选择方法由临床路径管理委员会组织相关专家对医院的疾病谱进行分析，结合本地区的疾病流行情况和医院的实际情况，筛选出符合条件的疾病作为备选病种。然后，对备选病种进行综合评估，确定最终的临床路径实施病种。（二）诊疗项目的确定1.依据以国家卫生健康委发布的临床诊疗指南、临床技术操作规范、疾病诊疗标准等为主要依据，结合本医院的实际情况和专家共识，确定临床路径的诊疗项目。2.内容诊疗项目包括诊断项目、治疗项目、护理项目、检查检验项目、用药方案等。诊断项目应明确疾病的诊断标准和诊断方法；治疗项目应包括手术、非手术治疗等具体治疗措施；护理项目应涵盖基础护理、专科护理等内容；检查检验项目应根据疾病的诊断和治疗需要合理确定；用药方案应遵循安全、有效、经济的原则，明确药物的名称、剂量、用法、用药时间等。（三）临床路径表单的制订1.表单结构临床路径表单一般包括表头、患者基本信息、诊疗流程、变异记录、医师签名等部分。表头应注明临床路径的名称、适用病种、版本号等信息；患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、住院号等；诊疗流程应按照时间顺序详细列出患者从入院到出院的诊疗计划和护理措施；变异记录应记录患者在诊疗过程中出现的与临床路径不一致的情况；医师签名应包括主管医师、上级医师等的签名。2.表单制订方法由临床路径实施小组负责制订临床路径表单的初稿，然后组织相关专家进行论证和审核。根据专家意见对表单进行修改和完善，最终形成正式的临床路径表单。临床路径表单应定期进行修订和更新，以保证其科学性和实用性。四、临床路径的实施步骤（一）患者入选1.筛选标准临床路径实施小组应根据临床路径的适用范围和入选标准，对入院患者进行筛选。入选标准应包括疾病诊断、病情严重程度、患者身体状况等方面的要求。对于符合入选标准的患者，应向其及其家属详细介绍临床路径的相关内容，包括诊疗流程、预期住院时间、费用等，征得患者及其家属的同意后，将其纳入临床路径管理。2.排除标准对于存在以下情况的患者，应排除在临床路径管理之外：合并严重的并发症或合并症；病情复杂，难以按照临床路径标准流程进行治疗；患者及其家属拒绝接受临床路径管理等。（二）诊疗计划的执行1.入院处理患者入院后，主管医师应按照临床路径表单的要求，及时完成患者的病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等诊断工作，明确诊断，并制定个体化的诊疗计划。护士应按照护理规范和临床路径表单的要求，做好患者的入院护理工作，包括生命体征监测、健康教育、饮食指导等。2.治疗实施主管医师应严格按照临床路径表单的诊疗计划，为患者实施治疗。对于需要手术治疗的患者，应在规定的时间内完成手术前准备工作，确保手术的顺利进行。术后应密切观察患者的病情变化，及时处理并发症。护士应按照护理计划，为患者提供优质的护理服务，包括伤口护理、管道护理、康复指导等。3.检查检验根据临床路径表单的要求，及时为患者安排检查检验项目。检查检验科室应在规定的时间内出具检查检验报告，为临床诊断和治疗提供依据。（三）病情评估与调整1.定期评估主管医师应每天对患者的病情进行评估，根据患者的病情变化和治疗效果，及时调整诊疗计划。护士应密切观察患者的生命体征、症状体征等变化，及时向医师报告。2.变异处理在临床路径实施过程中，如出现与临床路径标准流程不一致的情况，称为变异。变异分为可控变异和不可控变异。对于可控变异，主管医师应分析变异的原因，采取相应的措施进行处理，并在临床路径表单的变异记录中详细记录。对于不可控变异，如患者突发严重并发症、患者及其家属要求出院等，应及时退出临床路径，并按照常规的诊疗流程进行处理。（四）出院准备与随访1.出院标准判断主管医师应根据临床路径表单的出院标准，对患者的病情进行评估。对于符合出院标准的患者，应及时办理出院手续。出院标准应包括患者的症状体征消失、实验室检查和影像学检查结果正常、伤口愈合良好等。2.出院指导出院前，主管医师应向患者及其家属详细交代出院后的注意事项，包括饮食、休息、用药、康复锻炼等方面的内容。护士应发放出院指导手册，并进行健康教育。3.随访安排临床路径实施小组应建立患者随访制度，对出院患者进行定期随访。随访方式可采用电话随访、门诊随访等。随访内容包括患者的康复情况、用药情况、有无并发症等。通过随访，了解临床路径的实施效果，为进一步改进临床路径提供依据。五、临床路径的质量控制（一）质量控制指标1.过程指标包括临床路径入组率、完成率、变异率、退出率等。临床路径入组率是指符合临床路径入选标准的患者中，实际进入临床路径管理的患者比例；临床路径完成率是指进入临床路径管理的患者中，按照临床路径标准流程完成诊疗的患者比例；临床路径变异率是指进入临床路径管理的患者中，出现变异情况的患者比例；临床路径退出率是指进入临床路径管理的患者中，因各种原因退出临床路径管理的患者比例。2.结果指标包括平均住院日、医疗费用、并发症发生率、死亡率等。平均住院日是指进入临床路径管理的患者的平均住院天数；医疗费用是指进入临床路径管理的患者的住院总费用；并发症发生率是指进入临床路径管理的患者中，发生并发症的患者比例；死亡率是指进入临床路径管理的患者中，死亡的患者比例。（二）质量控制方法1.定期监测临床路径指导评价小组应定期对临床路径的实施情况进行监测，收集相关数据，计算质量控制指标。监测周期可根据医院的实际情况确定，一般为每月或每季度一次。2.数据分析对监测数据进行分析，找出存在的问题和薄弱环节。通过对比不同科室、不同病种的质量控制指标，发现差异，分析原因。3.持续改进根据数据分析结果，制定针对性的改进措施，对临床路径进行优化和完善。改进措施应明确责任人和时间节点，确保措施的有效落实。同时，应加强对改进效果的跟踪和评估，不断提高临床路径管理的质量。六、临床路径管理的政策措施（一）激励机制1.经济奖励医院应建立临床路径管理的经济奖励制度，对在临床路径管理工作中表现突出的科室和个人给予经济奖励。奖励标准可根据科室和个人的临床路径入组率、完成率、变异率等质量控制指标来确定。2.荣誉表彰对在临床路径管理工作中取得显著成绩的科室和个人，给予荣誉表彰。如评选临床路径管理先进科室、先进个人等，并在医院内部进行宣传和推广。（二）监督考核1.内部监督医院应建立内部监督机制，定期对临床路径的实施情况进行监督检查。监督内容包括临床路径表单的填写规范、诊疗计划的执行情况、变异处理情况等。对发现的问题及时进行整改，对违规行为进行严肃处理。2.外部考核积极配合卫生健康行政部门的考核和检查，按照要求提供相关资料和数据。对考核中发现的问题，要认真分析原因，制定整改措施，及时进行整改。七、临床路径管理的常见问题与排错提示（一）常见问题1.医护人员认识不足部分医护人员对临床路径管理的概念、意义和方法认识不足，存在抵触情绪，影响了临床路径的实施效果。2.患者依从性差部分患者对临床路径的了解不够，不配合治疗和护理，导致诊疗计划不能按时完成，增加了变异率。3.信息系统不完善信息系统功能不完善，不能满足临床路径管理的需求，如临床路径表单不能在线生成、查询和统计分析等，影响了工作效率。4.变异处理不规范部分医护人员对变异的认识不足，变异记录不详细，处理不及时，导致无法对临床路径进行有效的优化和完善。（二）排错提示1.针对医护人员认识不足的问题加强对医护人员的培训和宣传，提高其对临床路径管理的认识和重视程度。通过举办培训班、讲座等形式，向医护人员介绍临床路径管理的相关知识和技能。同时，建立有效的沟通机制，及时解答医护人员在临床路径实施过程中遇到的问题。2.针对患者依从性差的问题加强对患者的健康教育，向患者及其家属详细介绍临床路径的相关内容，让患者了解治疗的过程和预期效果，提高患者的依从性。在患者入院时，发放健康教育手册，并进行面对面的健康教育。在治疗过程中，及时与患者沟通，了解其需求和意见，解决其实际问题。3.针对信息系统不完善的问题加强信息系统的建设和维护，