老年非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗路径

老年非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗路径演讲人01老年非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗路径02早期评估与危险分层：治疗的“导航系统”03药物治疗策略：NSTE-ACS治疗的“基石”04再灌注治疗决策：侵入性策略的“个体化选择”05合并症管理与长期二级预防：提升生活质量的“关键环节”06总结：老年NSTE-ACS治疗的“核心思想”目录01老年非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗路径老年非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗路径作为心血管内科临床工作者，我时常在急诊室和病房中与老年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者及其家属打交道。记得一位82岁的退休教师，因“间断胸闷1月，加重伴呼吸困难3天”入院，初诊时她自述“只是年纪大了，有点累”，心电图提示V2-V4导联ST段压低0.1mV，肌钙蛋白I轻度升高——这是一个典型的老年NSTE-ACS病例，其症状隐匿、不典型却暗藏凶险。老年NSTE-ACS是老年心血管疾病中的“沉默杀手”，因其生理特殊性（如多合并症、肝肾功能减退、药物代谢能力下降）、症状不典型及治疗风险与获益的复杂平衡，成为临床工作的难点与重点。本文将结合临床实践与最新指南，系统阐述老年NSTE-ACS的治疗路径，旨在为同行提供一套兼顾规范性与个体化的诊疗思路。02早期评估与危险分层：治疗的“导航系统”早期评估与危险分层：治疗的“导航系统”老年NSTE-ACS的治疗，第一步并非急于用药或介入，而是精准的评估与危险分层。这如同航船出海前需先定位航线，只有明确患者的风险等级（高危、中危、低危），才能制定“量体裁衣”的治疗策略。临床工作中，我常强调“三评估”原则：评估ACS本身风险、评估老年患者整体状况、评估治疗耐受性。1NSTE-ACS的危险分层工具与核心指标NSTE-ACS的危险分层主要依赖临床评分系统，其中GRACE评分（全球急性冠脉事件注册评分）是最被广泛推荐的工具，其优势在于涵盖临床、心电图、生物标志物等多维度指标，且对老年患者具有良好的预测效能。GRACE评分包括年龄、心率、血压、血清肌酐、Killip分级、心肌酶升高、ST段变化等8项参数，总分0-252分，对应院内死亡风险（如<108分为低危，109-140分为中危，>140分为高危）。对于老年患者，年龄本身就是GRACE评分的重要变量（如≥75岁患者基础分较高），但需注意：年龄并非分层唯一标准。我曾接诊一位78岁患者，GRACE评分125分（中危），但其合并慢性肾功能不全（eGFR35ml/min）、糖尿病肾病，且出现一过性血压下降（90/50mmHg），此时实际风险已接近高危。因此，分层时需结合以下核心指标动态调整：1NSTE-ACS的危险分层工具与核心指标-生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是心肌损伤的“金标准”。老年患者常存在基础心肌病变，hs-cTn轻度升高需结合临床判断（如较基线升高≥20%且绝对值升高，提示心肌损伤）；若hs-cTn显著升高（如99百分位值的10倍以上），即使症状不典型，也属高危。-心电图表现：ST段压低≥0.1mV（尤其是多导联）、T波深倒置（冠状T波）、新发束支传导阻滞或心房颤动，均提示高危。老年患者因心肌纤维化，ST段改变可能不显著，需动态观察（如入院即刻与6-12小时后对比）。-血流动力学状态：低血压（SBP<90mmHg）、心动过速（HR>100次/分）、急性心力衰竭（KillipⅡ级及以上）或心源性休克，是高危的“警示信号”，这类患者院内死亡风险可超过10%。1232老年患者的“特殊评估”：超越ACS本身的全面考量老年NSTE-ACS的治疗难点，在于“病”与“人”的平衡——不仅要关注冠脉病变本身，更要评估老年患者的整体功能状态、合并症及社会支持系统。我常借鉴“老年综合评估（CGA）”的理念，从以下维度补充分层：-生理功能储备：包括日常生活能力（ADL，如穿衣、进食）、工具性日常生活能力（IADL，如购物、用药）、握力、步速等。例如，一位85岁患者虽GRACE评分140分（高危），但ADL完全独立、6分钟步行试验达300米，其治疗耐受性可能优于90岁、卧床、合并营养不良的患者。-合并症与共病burden：老年患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，共病数量与预后直接相关。尤其需关注CKD（eGFR<60ml/min时出血风险增加）、贫血（增加心肌氧耗）、认知障碍（影响治疗依从性）。我曾遇到一位合并阿尔茨海默病的82岁患者，因忘记服用双联抗血小板治疗（DAPT）导致支架内血栓，教训深刻。2老年患者的“特殊评估”：超越ACS本身的全面考量-多重用药评估：老年患者平均用药5-9种，药物相互作用风险高（如华法林与抗血小板联用增加出血风险）。需记录所有用药（包括保健品），评估“必要用药”与“可减停用药”，例如对无适应症的苯二氮䓬类药物可考虑逐渐减停。-frailty（衰弱）评估：衰弱是老年特有的综合征，表现为生理储备下降、易损性增加。可通过FRAIL量表（疲劳、阻力、活动能力、疾病、体重下降5项）评估，衰弱患者对侵入性治疗的耐受性较差，需谨慎选择治疗强度。3分层后的治疗决策逻辑基于危险分层与特殊评估，治疗路径逐渐清晰：-高危患者（如GRACE评分>140、hs-cTn显著升高、血流动力学不稳定）：推荐“早期侵入策略”（即24小时内行冠状动脉造影），无论年龄（除非存在绝对禁忌症，如不可逆的休克、预期寿命<1年）。-中危患者（GRACE评分109-140）：需结合临床评估，若症状反复、负荷试验阳性或动态hs-cTn升高，推荐“延迟侵入策略”（24-72小时内造影）；若症状稳定、负荷试验阴性，可先“保守治疗”（药物治疗后行缺血评估）。-低危患者（GRACE评分<108）：推荐“完全保守策略”（早期药物干预，行无创缺血评估，如冠脉CTA或负荷心肌灌注显像），避免不必要的有创检查。3分层后的治疗决策逻辑关键过渡：需要强调的是，分层并非“一锤定音”。老年患者的病情可能动态变化，例如低危患者可能在24小时后出现hs-cTn持续升高或症状加重，此时需重新评估并升级治疗策略。临床工作中，我常在患者入院后0h、3h、6h动态监测hs-cTn，同时每12小时重新评估GRACE评分，以捕捉风险变化。03药物治疗策略：NSTE-ACS治疗的“基石”药物治疗策略：NSTE-ACS治疗的“基石”无论选择侵入性或保守治疗，药物治疗都是贯穿全程的核心。老年NSTE-ACS的药物治疗需遵循“循证医学证据+个体化耐受性”原则，在抗血小板、抗凝、抗缺血等药物选择上，既要遵循指南推荐，又要根据老年患者的生理特点调整剂量与监测方案。1抗血小板治疗：平衡“血栓”与“出血”的天平抗血小板治疗是NSTEACS的基石，但老年患者因血管脆性增加、肾功能下降，出血风险（尤其是消化道出血、颅内出血）显著高于年轻患者。因此，药物选择需在“抗血小板强度”与“出血风险”间寻找平衡。1抗血小板治疗：平衡“血栓”与“出血”的天平1.1P2Y12抑制剂的选择与剂量调整P2Y12抑制剂目前主要有氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷三药，但老年患者的选择需谨慎：-氯吡格雷：是老年患者的“传统选择”，其经CYP2C19代谢，老年患者常存在该酶活性下降（约20-30%中国人为慢代谢型），可能导致疗效降低。但对于年龄≥75岁、出血风险高（如既往消化道出血、贫血）或预期寿命<1年的患者，仍可考虑使用，负荷剂量300mg（而非年轻患者的600mg），维持剂量75mg/d。需注意监测血小板功能（如VerifyNow检测），若疗效不佳（反应单位>240），可考虑换用替格瑞洛。1抗血小板治疗：平衡“血栓”与“出血”的天平1.1P2Y12抑制剂的选择与剂量调整-替格瑞洛：为非前体药物，不经肝代谢，起效快、抗血小板作用强，不受基因多态性影响。对于年龄<75岁、出血风险中等的患者，推荐负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d；但≥75岁患者需减量（维持剂量60mg、2次/d），因其出血风险显著增加（PLATO研究中，≥75岁患者替格瑞洛主要出血风险较氯吡格雷增加2.3倍）。此外，替格瑞洛可引起呼吸困难（约14%，多为轻度）、血尿酸升高，老年患者需注意鉴别呼吸困难是ACS本身还是药物不良反应。-普拉格雷：因出血风险过高（尤其在老年和糖尿病患者中），目前不推荐用于老年NSTE-ACS患者。1抗血小板治疗：平衡“血栓”与“出血”的天平1.2阿司匹林的使用与消化道保护阿司匹林（环氧化酶抑制剂）是抗治疗的“基石”，无论是否联合P2Y12抑制剂，均需使用。老年患者的剂量调整是关键：-负荷剂量：若未服用阿司匹林，初始负荷剂量75-300mg（无需300-325mg的高剂量）；-维持剂量：长期使用75-100mg/d（而非100-150mg/d），可显著降低消化道出血风险（ANTARCTIC研究显示，>75岁患者阿司匹林100mg/d的出血风险低于150mg/d）。消化道保护：老年患者（尤其是≥65岁）使用阿司匹林时，无论出血风险高低，均建议联用质子泵抑制剂（PPI）（如奥美拉唑20mg/d），不推荐H2受体拮抗剂（因其预防消化道溃疡的效果劣于PPI）。若患者已联用抗凝药物（如低分子肝素），PPI的使用更为必要。1抗血小板治疗：平衡“血栓”与“出血”的天平1.3双联抗血小板（DAPT）的疗程与停药时机DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）是预防支架内血栓和缺血事件的关键，但疗程需根据缺血与出血风险动态调整：-接受PCI治疗的患者：推荐DAPT疗程至少6个月（药物洗脱支架，DES）；若患者缺血风险高（如糖尿病、多支病变）、出血风险低，可延长至12个月（但>75岁患者延长疗程需谨慎，因出血风险增加）；若患者出血风险高（如既往出血、CKD），可考虑缩短至3-6个月（需权衡缺血风险）。-保守治疗的患者：推荐DAPT疗程至少12个月（除非出血风险极高），之后改为单抗血小板治疗（通常为阿司匹林长期维持）。1抗血小板治疗：平衡“血栓”与“出血”的天平1.3双联抗血小板（DAPT）的疗程与停药时机停药时机：若患者需行非心脏手术（如老年患者常见的骨科手术），需评估手术紧急程度：择期手术建议在DAPT停用5-7天后进行（氯吡格雷），替格瑞洛停用5-7天（因其半衰期较短）；紧急手术则需多学科协作（心内科、外科、麻醉科），评估继续DAPT的出血风险与停药后缺血风险的平衡。2抗凝治疗：预防“冠脉内血栓进展”的关键抗凝药物主要通过抑制凝血酶（如普通肝素、低分子肝素、比伐卢定）或Xa因子（如依诺肝素、磺达肝癸钠）发挥抗凝作用，其选择需结合侵入性治疗策略、肾功能及出血风险。2抗凝治疗：预防“冠脉内血栓进展”的关键2.1不同抗凝药物的特点与老年应用-普通肝素（UFH）：半衰短、可逆，适用于需紧急PCI或肾功能不全（eGFR<30ml/min）的患者。老年患者需根据体重调整剂量（初始负荷剂量50-70U/kg，维持剂量7-15U/kg/h），监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持APTT在对照值的1.5-2.5倍（约50-70秒）。但UFH需持续静脉输注，老年患者易出现出血（尤其是颅内出血），需定期评估血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT）。-低分子肝素（LMWH，如依诺肝素）：生物利用度高、无需监测APTT，是NSTEACS抗凝的常用选择。老年患者需减量（如<75岁患者1mg/kg、2次/d皮下注射，≥75岁患者0.75mg/kg、2次/d，或固定剂量40mg/d），因其肾脏清除率下降（eGFR<30ml/min时禁用）。需注意，LMWH与PPI联用可能增加消化道出血风险（如奥美拉唑与依诺肝素联用），建议间隔2小时服用。2抗凝治疗：预防“冠脉内血栓进展”的关键2.1不同抗凝药物的特点与老年应用-磺达肝癸钠：为人工合成的Xa因子抑制剂，出血风险低于LMWH，但禁用于PCI治疗（因导管内血栓风险高），且肾功能不全（eGFR<20ml/min）时禁用。老年患者（≥75岁）剂量减半（2.5mg/d皮下注射）。-比伐卢定：直接凝血酶抑制剂，适用于HIT患者或高危出血风险的PCI患者。老年患者无需调整剂量（0.75mg/kg静脉负荷，1.75mg/kg/h维持），但需监测活化凝血时间（ACT，维持在200-250秒）。2抗凝治疗：预防“冠脉内血栓进展”的关键2.2抗凝治疗的疗程与监测-接受侵入性治疗（PCI）的患者：推荐术中使用UFH或比伐卢定（若未术前抗凝），术后无需长期抗凝（除非合并房颤等需抗凝的适应症）。-保守治疗的患者：推荐抗凝治疗至出院或侵入性治疗前（通常8-72小时），联合抗血小板治疗。监测要点：老年患者使用抗凝药物期间，需定期监测血小板计数（HIT多在用药后5-14天发生，血小板下降>50%）、血红蛋白（警惕隐性出血，如消化道出血）、肾功能（eGFR动态调整剂量）。3抗缺血与调脂治疗：稳定斑块、改善预后抗缺血治疗（如β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀）与调脂治疗（他汀类）是NSTEACS的“长期保障”，其核心目标是改善症状、预防心肌重构、降低远期心血管事件风险。3抗缺血与调脂治疗：稳定斑块、改善预后3.1抗缺血药物的老年应用-β受体阻滞剂：无禁忌症（如严重心动过缓、二度以上房室传导阻滞、急性心力衰竭）时，推荐24小时内启动，可降低心肌耗氧量、减少再梗死风险。老年患者需“小剂量起始、缓慢加量”（如美托洛尔12.5-25mg、2次/d），目标静息心率55-60次/分（避免过度抑制心率）。对于合并COPD的老年患者，优先选择高选择性β1阻滞剂（如比索洛尔），而非非选择性阻滞剂（如普萘洛尔）。-硝酸酯类：适用于持续缺血或合并高血压、心力衰竭的患者。老年患者需避免“剂量过大”（如硝酸甘油>0.5mg/次，舌下含服），因易出现低血压（尤其血容量不足时）。长期使用可产生耐药性，建议每日保留8-12小时无药间隔（如单硝酸异山梨酯20mg、2次/d，下午6点后不再服用）。3抗缺血与调脂治疗：稳定斑块、改善预后3.1抗缺血药物的老年应用-钙通道阻滞剂（CCB）：若患者存在β受体阻滞剂禁忌或疗效不佳，可使用非二氢吡啶类CCB（如地尔䓬缓释剂），尤其适用于合并冠脉痉挛或高血压的患者。但需注意，老年患者合用β受体阻滞剂时，可加重心动过缓或房室传导阻滞，需监测心率和心电图。3抗缺血与调脂治疗：稳定斑块、改善预后3.2他汀治疗的“强度”与“安全性”他汀类是调脂治疗的基石，无论基线LDL-C水平如何，NSTEACS患者均需启动“高强度他汀”治疗（如阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d），以快速降低LDL-C<1.4mmol/L（较基线下降>50%）。但老年患者的他汀治疗需兼顾“强度”与“安全性”：01-剂量调整：≥75岁患者建议从“中等强度”起始（如阿托伐他汀10-20mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d），2-4周后复查血脂与肝功能（ALT>3倍正常上限需停药），若LDL-C未达标，可谨慎增加剂量（如阿托伐他汀最大40mg/d，瑞舒伐他汀最大20mg/d）。02-安全性监测：老年患者易出现他汀相关肌肉不良反应（如肌痛、肌无力），需监测肌酸激酶（CK>10倍正常上限需停药）；若合并多种药物（如胺碘酮、维拉帕米），可能增加他汀血药浓度，建议选择不经CYP3A4代谢的他汀（如普伐他汀、氟伐他汀）。033抗缺血与调脂治疗：稳定斑块、改善预后3.2他汀治疗的“强度”与“安全性”-特殊人群：对于合并CKD（eGFR<30ml/min）的老年患者，瑞舒伐他汀无需调整剂量（因其非肾脏代谢主要途径），但阿托伐他汀需减量（最大20mg/d）；对于存在活动性肝病、不明原因转氨酶升高的患者，禁用他汀。04再灌注治疗决策：侵入性策略的“个体化选择”再灌注治疗决策：侵入性策略的“个体化选择”对于NSTE-ACS患者，再灌注治疗主要指冠状动脉造影+PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（冠状动脉旁路移植术）。老年患者的再灌注决策需基于危险分层、病变特征、合并症及患者意愿，是“侵入性”与“保守性”的精细平衡。1早期侵入策略的适用人群与时机早期侵入策略（24小时内造影）是高危NSTE-ACS患者的首选，无论年龄（除非存在绝对禁忌症）。ESC指南推荐的高危特征包括：-hs-cTn显著升高（动态变化）；-ST段或T波动态变化（如ST段压低加重、T波由倒置转为直立）；-复发缺血症状；-血流动力学不稳定（如低血压、心衰）；-合并机械并发症（如室间隔穿孔、乳头肌功能不全）；-持续性室性心动过速。老年患者的特殊考量：≥75岁患者接受早期侵入策略的获益与年轻患者相当（如ACUITY研究显示，>75岁患者早期侵入策略的30天死亡/MI风险显著低于保守策略），但需注意：1早期侵入策略的适用人群与时机-术前评估：需完善肾功能（造影剂肾病风险）、出血风险评估（CRUSADE评分）、桡动脉/股动脉通路评估（老年患者桡动脉迂曲或闭塞率高，股动脉通路可能更稳妥）；01-造影剂选择：优先使用等渗造影剂（如碘克沙醇），剂量控制在<3ml/kg（或<300ml），术后充分水化（0.5-1.0ml/kg/h持续6-12小时）；02-PCI时机：若患者已接受抗凝治疗（如UFH、LMWH），PCI术中需根据抗凝药物类型调整抗凝强度（如LMWH末次注射<12小时，无需追加UFH；>12小时，需半量UFH）。032病变类型的介入治疗策略老年NSTE-ACS患者的冠脉病变常具有“复杂”特点：多支病变（70岁以上患者多支病变比例>60%）、弥漫性病变、钙化病变（尤其合并糖尿病者）、左主干或近端前降支病变（即“左主干等同病变”）。针对不同病变类型，介入策略需个体化：2病变类型的介入治疗策略2.1单支/双支简单病变对于单支或双支简单病变（如局限性狭窄<90%，无严重钙化），推荐PCI治疗（首选DES，如依维莫司洗脱支架、佐他莫司洗脱支架），其长期通畅率优于金属裸支架（BMS）。老年患者的DES选择需注意：-聚合物涂层：推荐“无聚合物”或“可降解聚合物”DES（如生物可吸收支架），以减少晚期血栓风险；-支架尺寸：老年血管常迂曲、钙化，需选择支撑力强的支架（如钴铬合金支架），避免过度扩张（血管直径与支架直径比为1:1-1:1.1）；-术后抗栓：DAPT疗程至少6个月（出血风险高者可缩短至3个月），之后长期阿司匹林维持。2病变类型的介入治疗策略2.2左主干/三支病变对于左主干病变或三支病变合并左前降支近段狭窄，尤其是合并糖尿病、左心功能低下（LVEF<40%）时，需权衡PCI与CABG的优劣：-CABG的优势：远期通畅率更高（尤其是静脉桥10年通畅率约50%-60%，动脉桥>90%），适用于左主干狭窄>50%、三支病变伴左前降支近段狭窄、合并糖尿病的患者；-PCI的优势：创伤小、恢复快，适用于高龄（>80岁）、合并严重合并症（如COPD、CKD）、预期寿命<10年的患者；-老年患者的选择：对于≥75岁患者，若EuroSCOREⅡ评分<6%（手术风险低）、SYNTAX评分≤22（简单病变），推荐CABG；若SYNTAX评分>33（复杂病变）或手术风险高（EuroSCOREⅡ>10%），推荐PCI（尤其使用新一代DES）。2病变类型的介入治疗策略2.2左主干/三支病变临床案例：我曾接诊一位78岁患者，合并三支病变、LVEF35%、糖尿病、CKD3期，SYNTAX评分32分，EuroSCOREⅡ7%。经多学科讨论（心内科、心外科、麻醉科），考虑到其CKD（CABG后肾功能恶化风险）和手术风险，最终选择PCI（于前降支、回旋支、右冠各植入1枚DES），术后1年随访无心衰再发、LVEF升至45%。3保守治疗的适用人群与后续管理1对于低危NSTE-ACS患者（GRACE评分<108）或中危患者但拒绝有创治疗，推荐保守治疗，但需密切监测病情变化：2-住院期间：每24小时评估症状、hs-cTn、心电图，若出现hs-cTn持续升高、新发缺血症状或血流动力学不稳定，需及时升级为侵入性治疗；3-出院前评估：行无创缺血检查（如冠脉CTA、负荷心肌灌注显像或负荷超声），若存在显著缺血（心肌缺血面积>10%），推荐行冠脉造影；若无缺血，可继续药物保守治疗；4-长期管理：强化药物治疗（阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂等），控制危险因素（血压<130/80mmHg，LDL-C<1.8mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%），定期随访（每3-6个月）。05合并症管理与长期二级预防：提升生活质量的“关键环节”合并症管理与长期二级预防：提升生活质量的“关键环节”老年NSTE-ACS患者常合并多种慢性疾病，合并症管理直接影响治疗效果与预后。同时，长期二级预防是降低复发风险、改善生活质量的“最后一公里”。1常见合并症的管理策略1.1慢性肾脏病（CKD）老年NSTE-ACS患者中，CKD患病率约30%-50%（eGFR<60ml/min），且肾功能越差，死亡风险越高（eGFR<30ml/min患者1年死亡率>20%）。管理要点：-造影剂肾病（CIN）预防：术前水化（0.5-1.0ml/kg/h持续12小时）、使用等渗造影剂、尽量减少造影剂剂量（如使用定量冠脉造影QCA测量血管直径，避免盲目造影）；术后48小时内监测肾功能（eGFR、尿量）；-药物调整：避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类）；他汀选择瑞舒伐他汀（无需调整剂量）；P2Y12抑制剂避免使用氯吡格雷（因慢代谢型疗效不佳），优先替格瑞洛（减量至60mg、2次/d）；-透析患者：若已维持透析，PCI时机无需调整（但需注意透析后肝素化状态，避免出血）。1常见合并症的管理策略1.2糖尿病糖尿病是NSTE-ACS的“等危症”，老年糖尿病患者更易出现无痛性心肌缺血、多支病变。管理要点：-血糖控制：住院期间目标血糖为7.8-10.0mmol/L（避免<4.4mmol/L的低血糖），使用胰岛素泵或皮下注射胰岛素（口服降糖药如二甲双胍在eGFR<30ml/min时禁用）；-他汀强度：推荐高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d），LDL-C目标<1.4mmol/L；-抗血小板治疗：若无禁忌，DAPT疗程建议延长至12个月（因糖尿病患者支架内血栓风险较高）。1常见合并症的管理策略1.3认知障碍与精神心理问题1老年患者中，认知障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆）患病率约20%-30%，抑郁患病率约15%-25%，严重影响治疗依从性。管理要点：2-认知障碍：与家属共同制定治疗方案（如使用分药盒、提醒闹钟），简化用药方案（如长效制剂替代短效制剂）；若患者存在冲动行为，需专人看护，避免误服或漏服药物；3-抑郁：使用PHQ-9量表筛查，若轻度抑郁，建议心理干预；中重度抑郁，可选用5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林，避免使用三环类抗抑郁药，因其增加心律失常风险）。2长期二级预防：“五大核心”与“全人管理”老年NSTE-ACS的长期二级预防，需围绕“ABCDE”原则（A:antiplatelet/anticoagulation,anti-anginal;B:beta-blocker,bloodpressurecontrol;C:cigarettecessation,cholesterolmanagement;D:diabetesmanagement,diet;E:exercise,education），但更强调“全人管理”：2长期二级预防：“五大核心”与“全人管理”2.1药物依从性管理老年患者药物依从性差（约30%-50%漏服药物），是复发的重要原因。管理策略：-简化方案：尽量使用复方制剂（如氨氯地平阿托伐他汀钙片）、长效制剂（如每日1次的替格瑞洛、瑞舒伐他汀），减少服药次数；-家庭支持：培训家属识别药物作用与不良反应（如替格瑞洛的呼吸困难、阿司匹林的消化道不适），协助监督服药；-定期随访：每次随访时检查药盒，询问服药情况，对依从性差者，分析原因（如忘记、经济负担、不良反应）并针对性解决（如使用智能药盒、申请医保援助）。2长期二级预防：“五大核心”与“全人管理”2.2生活方式干预生活方式干预是二级预防的“基础”，老年患者的干预需“循序渐进、量力而行”：-运动康复：出院后2-4周开始，在康复师指导下进行（如步行、太极拳），目标每周150分钟中等强度运动（如心率=170-年龄，自觉