老年难治性肾病综合征的个体化治疗策略

老年难治性肾病综合征的个体化治疗策略演讲人01老年难治性肾病综合征的个体化治疗策略02引言：老年难治性肾病综合征的临床挑战与个体化治疗的必要性03老年难治性肾病综合征的临床特征与诊疗挑战04个体化治疗策略的制定：多维度评估与决策05个体化治疗策略的具体实施：从药物选择到全程管理06治疗过程中的动态监测与策略调整07总结：个体化治疗是老年难治性肾病综合征管理的核心路径目录01老年难治性肾病综合征的个体化治疗策略02引言：老年难治性肾病综合征的临床挑战与个体化治疗的必要性引言：老年难治性肾病综合征的临床挑战与个体化治疗的必要性在临床肾脏病学领域，老年难治性肾病综合征（ElderlyRefractoryNephroticSyndrome,ERNS）的治疗始终是极具挑战性的课题。随着全球人口老龄化进程加速，老年慢性肾脏病（CKD）患者比例逐年攀升，其中难治性肾病综合征占比已达15%-20%。这类患者通常表现为大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h）、低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）、高度水肿，且对标准糖皮质激素（泼尼松）或联合传统免疫抑制剂（如环磷酰胺、环孢素A）治疗反应不佳，或频繁复发（每年复发≥4次）、激素依赖（减量后复发）甚至激素抵抗（足量激素治疗12周无效）。与年轻患者相比，老年ERNS患者具有独特的病理生理特征：常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭等多系统疾病；肾功能储备减退，药物代谢和清除能力下降；免疫力低下，感染风险显著增加；同时存在营养不良、骨质疏松、认知功能下降等老年综合征。这些因素使得治疗决策变得异常复杂——过度免疫抑制可能导致严重感染或器官毒性，而治疗不足则加速疾病进展至终末期肾病（ESRD）。引言：老年难治性肾病综合征的临床挑战与个体化治疗的必要性基于此，个体化治疗策略已成为老年ERNS管理的核心原则。所谓“个体化”，并非简单的经验性用药，而是基于患者年龄、病理类型、合并症、药物基因组学、社会经济状况及个人意愿等多维度信息的综合评估，制定“量体裁衣”的治疗方案。在二十年的临床实践中，我深刻体会到：老年ERNS的治疗如同在“疗效”与“安全”之间走钢丝，唯有精准评估、动态调整、全程管理，才能最大限度改善患者预后，实现“带病生存”与“生活质量”的双重目标。本文将结合临床实践与最新研究证据，系统阐述老年难治性肾病综合征个体化治疗策略的构建与实施。03老年难治性肾病综合征的临床特征与诊疗挑战病理类型的异质性：老年患者的“独特谱系”肾活检是明确肾病综合征病理类型的关键，但老年患者因凝血功能异常、肾体积缩小、活检风险较高等因素，活检率显著低于年轻患者（仅约30%-40%）。然而，现有研究表明，老年原发性肾病综合征的病理类型分布与青年人群存在明显差异：膜性肾病（MN）占比最高（40%-50%），其次为局灶节段性肾小球硬化（FSGS，20%-30%）、IgA肾病（IgAN，10%-15%），而微小病变病（MCD）相对少见（5%-10%）。值得注意的是，老年继发性肾病综合征的比例显著升高（可达30%-50%），常见病因包括：糖尿病肾病（DN）、轻链沉积病（LCDD）、淀粉样变性（AL）、肿瘤相关肾病（如多发性骨髓瘤肾损伤）、乙型肝炎病毒相关肾炎（HBV-GN）及药物性肾损伤（如非甾体抗炎药、抗生素）。病理类型的异质性：老年患者的“独特谱系”在临床工作中，我曾接诊一位78岁男性患者，表现为难治性肾病综合征合并贫血、高钙血症，最初误诊为“原发性FSGS”，后经骨髓活检确诊为轻链沉积病，延误治疗导致肾功能快速进展。这一案例警示我们：老年患者需高度警惕继发性病因，系统筛查（包括血清免疫固定电泳、游离轻链、肿瘤标志物、自身抗体等）是避免误诊漏诊的前提。合并症与并发症的“叠加效应”老年ERNS患者常合并多种慢性疾病，形成“多病共存”（multimorbidity）状态。研究显示，超过60%的老年ERNS患者合并高血压，40%合并糖尿病，30%存在心血管疾病（如冠心病、心力衰竭）。这些合并症不仅影响疾病进展，更与治疗方案的选择密切相关：01-高血压与肾病综合征：两者互为因果，高血压加速肾小球硬化，而肾病综合征所致的水钠潴留进一步升高血压，形成恶性循环。老年患者血管弹性减退，血压波动大，降压目标需个体化（一般<130/80mmHg，但合并颈动脉狭窄或冠心病者可适当放宽至<140/90mmHg）。02-糖尿病与肾病综合征：糖尿病肾病（DN）是老年继发性肾病综合征的首要原因，且常与其他病理类型（如MN）并存，称为“混合性病变”。高血糖不仅促进足细胞损伤，还影响药物代谢（如糖皮质激素升高血糖，胰岛素抵抗增加磺脲类药物失效风险）。03合并症与并发症的“叠加效应”-心血管疾病：肾病综合征的高凝状态（低蛋白血症促进肝脏合成凝血因子，抗凝蛋白丢失）合并老年患者的血管内皮功能障碍，显著增加深静脉血栓、肺栓塞及心肌梗死风险。数据显示，老年ERNS患者血栓栓塞发生率可达10%-15%，是死亡的重要原因之一。此外，老年ERNS患者并发症发生率显著升高：感染（肺部感染、尿路感染、腹膜炎）占比30%-40%，急性肾损伤（AKI）发生率20%-30%，电解质紊乱（低钠、低钾、低钙）及营养不良（血清前白蛋白<180mg/L）亦十分常见。这些并发症不仅增加治疗难度，还可能导致原发病恶化，形成“并发症-肾病综合征-并发症”的恶性循环。药物治疗的“双重困境”老年ERNS患者的药物治疗面临“疗效-安全”的双重挑战：-药物敏感性下降：随着年龄增长，肾脏血流灌注减少（40岁后每年下降约1%），肾小球滤过率（eGFR）降低，药物经肾脏排泄延迟；同时，肝药酶活性下降，药物代谢减慢，导致药物半衰期延长，易蓄积中毒。-不良反应风险增加：糖皮质激素可诱发或加重糖尿病、骨质疏松、消化道出血，老年患者骨质疏松性骨折发生率较年轻患者增加2-3倍；环磷酰胺的骨髓抑制、出血性膀胱炎风险，环孢素A的肾毒性、高血压及神经毒性，在老年患者中均更为显著。-多重用药问题：老年患者平均用药种类为5-10种，药物相互作用复杂。例如，华法林与环孢素A合用可增强抗凝效果，增加出血风险；他汀类药物与环孢素A合用需警惕横纹肌溶解。药物治疗的“双重困境”在临床实践中，我常遇到这样的困境：一位82岁女性患者，合并冠心病、慢性肾功能不全（eGFR45ml/min/1.73m²），因难治性肾病综合征需使用利妥昔单抗，但需同时服用阿司匹林预防心血管事件，如何平衡抗感染、抗凝与免疫抑制治疗？这要求我们不仅熟悉药物药理学，更需掌握老年患者的药物代谢特点，制定精细化的用药方案。04个体化治疗策略的制定：多维度评估与决策个体化治疗策略的制定：多维度评估与决策老年ERNS的个体化治疗策略并非“一蹴而就”，而是基于全面评估的动态决策过程。其核心可概括为“三维评估模型”：疾病特征评估、患者整体状态评估、治疗可行性评估，三者缺一不可。疾病特征评估：明确病理类型与疾病活动度病理类型与病因诊断-原发性肾病综合征：对肾活检证实的原发性MN，需检测抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体（阳性率约70%-80%），明确为特发性MN后，可考虑靶向治疗（如利妥昔单抗）；若为继发性MN（如肿瘤、自身免疫病相关），需积极治疗原发病。对于FSGS，需区分原发与继发（如肥胖、病毒感染、药物相关），足细胞相关抗体（如抗nephrin、抗podocin）检测有助于指导免疫治疗。IgA肾病的老年患者需警惕合并新月体肾炎或慢性病变（间质纤维化>50%），治疗方案需兼顾降蛋白尿与延缓肾功能进展。-继发性肾病综合征：对疑似继发性患者，需系统筛查：血清蛋白电泳与免疫固定电泳（排除轻链沉积病/多发性骨髓瘤）、乙肝五项与HBV-DNA（排除HBV-GN）、肿瘤标志物（CEA、CA125、PSA等）及影像学检查（胸部CT、腹部超声），必要时行骨髓活检或受累组织活检（如牙龈、腹部脂肪垫）。疾病特征评估：明确病理类型与疾病活动度疾病活动度与预后判断-临床指标：24小时尿蛋白定量（>8g/24h提示高度活动）、血清白蛋白（<25g/L感染风险显著升高）、eGFR（<30ml/min/1.73m²时药物需减量）、血压（收缩压>160mmHg提示肾性高血压活动）。-生物标志物：尿足细胞标志物（如podocalyxin）反映足细胞损伤，血清可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）在FSGS中水平升高，N-末端B型脑钠肽（NT-proBNP）评估容量负荷与心功能。这些标志物可辅助判断疾病活动度，指导治疗强度调整。患者整体状态评估：超越肾脏的“全人视角”生理功能评估-肾功能：采用CKD-EPI公式计算eGFR，而非MDRD公式（高估老年肾功能）；监测尿比重与肾小管功能（如β2-微球蛋白），评估是否存在急性肾损伤或慢性肾小间质损伤。01-心肺功能：心脏超声评估左室射血分数（LVEF）、肺动脉压（PAP），合并心力衰竭者需限制液体入量（<1500ml/d）；肺功能检测（FEV1、FVC）排除间质性肺疾病，指导免疫抑制剂使用（如环磷酰胺可能诱发肺纤维化）。02-营养状态：采用主观全面评定法（SGA）结合客观指标（血清前白蛋白、转铁蛋白、人体测量学），老年患者理想体重指数（BMI）为20-25kg/m²，过低（<18.5）提示营养不良，需加强营养支持（如口服营养补充剂、肠内营养）。03患者整体状态评估：超越肾脏的“全人视角”合并症与老年综合征评估-合并症管理：高血压患者优先选择RAAS抑制剂（ACEI/ARB），但需监测血肌酐（升高>30%需减量）、血钾（>5.0mmol/L停用）；糖尿病患者需糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%-8.0%（避免低血糖），肾病综合征期间血糖波动大，建议胰岛素治疗；冠心病患者需调脂治疗（他汀类药物，注意肝功能与肌酸激酶）。-老年综合征：采用跌倒风险量表（MFS）评估跌倒风险（>2分/年需干预），骨质疏松患者补充钙剂与维生素D，必要时使用双膦酸盐；认知功能障碍患者（MMSE评分<24分）需简化治疗方案，加强家属监督；抑郁焦虑状态（HAMA评分>14分）需心理干预或抗抑郁治疗（如SSRI类药物，避免肾毒性）。患者整体状态评估：超越肾脏的“全人视角”药物基因组学与代谢特征-药物基因组学：检测CYP2C9、CYP3A4、VKORC1等基因多态性，指导华法林剂量（老年患者初始剂量<2.5mg/d）；TPMT基因检测指导硫唑嘌呤剂量（缺乏者禁用），避免骨髓抑制。-代谢特征：肥胖患者（BMI>30kg/m²）需减重（减轻体重5%-10%可改善蛋白尿），但对利妥昔单抗等药物疗效可能无影响；高尿酸血症患者别嘌醇起始剂量<100mg/d，注意过敏反应（老年HLA-B5801阳性者禁用）。治疗可行性评估：社会心理与经济因素的考量治疗依从性评估-采用Morisky用药依从性量表（8条目）评估患者用药依从性，得分<6分提示依从性差。老年患者依从性差的原因包括：认知障碍、记忆力减退、药物种类过多、经济负担重等。解决方案包括：简化给药方案（如每日1次的长效药物）、使用药盒提醒、家属参与监督。治疗可行性评估：社会心理与经济因素的考量家庭支持与社会支持-评估家庭照料者能力（如配偶、子女的健康状况、照护时间）、居住环境（是否独居、有无扶手、防滑设施），缺乏支持者需联系社区医疗资源或考虑机构照护。治疗可行性评估：社会心理与经济因素的考量经济状况与医保覆盖-老年ERNS治疗费用高昂（如利妥昔单抗单次费用约5000-8000元，环孢素A年费用约2-3万元），需评估患者医保类型（职工医保/居民医保）、报销比例，避免因经济原因中断治疗。部分新型靶向药物（如依库珠单抗）尚未纳入医保，需与患者充分沟通风险与获益。个体化治疗决策的“共识会议”模式基于上述评估，我推荐采用“多学科团队（MDT）+患者及家属共同决策”模式。MDT团队应包括肾内科医师、老年科医师、临床药师、营养师、心理医师及康复师。在决策过程中，需向患者及家属充分解释：-疾病的自然病程与预后（如MN自发缓解率约5%-10%，FSGS进展至ESRD风险约30%-40%）；-治疗方案的目标（如部分缓解：尿蛋白减少>50%，且<3.5g/24h；完全缓解：尿蛋白<0.3g/24h）；-潜在风险与获益（如利妥昔单抗有效率约60%-70%，但感染风险增加10%-15%）；-替代方案（如保守治疗、肾脏替代治疗）。个体化治疗决策的“共识会议”模式例如，一位85岁男性患者，eGFR25ml/min/1.73m²，合并冠心病、糖尿病，PLA2R抗体阳性MN，尿蛋白8.0g/24h，血清白蛋白22g/L。MDT讨论后认为：患者高龄、肾功能不全，传统免疫抑制剂（环磷酰胺、他克莫司）肾毒性风险高，利妥昔单抗（500mg/次，共2次）相对安全（不经肾脏排泄），同时严格控制血糖（胰岛素泵）、血压（氨氯地平+奥美沙坦），密切监测感染指标。最终患者尿蛋白降至1.5g/24h，血清白蛋白升至30g/L，肾功能稳定1年余。05个体化治疗策略的具体实施：从药物选择到全程管理免疫抑制治疗的个体化选择老年ERNS的免疫抑制治疗需遵循“阶梯治疗”原则：一线治疗为糖皮质激素±RAAS抑制剂；二线治疗为钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs，如他克莫司、环孢素A）、吗替麦考酚酯（MMF）；三线治疗为利妥昔单抗（RTX）、硼替佐米（轻链沉积病）、血浆置换（难治性新月体肾炎）。具体选择需结合病理类型、肾功能、合并症等因素。免疫抑制治疗的个体化选择糖皮质激素：严格掌握适应证与减量策略-适用人群：仅推荐用于MCD、轻度系膜增生性IgA肾病（IgAN）或对激素敏感的MN患者，老年患者起始剂量宜小（泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，最大剂量40mg/d），晨起顿服。01-减量策略：有效者（2周内尿蛋白减少>50%）每2周减5mg，减至10mg/d后维持3-6个月；无效者（8周无缓解）及时停用，避免激素相关不良反应（如股骨头坏死、严重感染）。02-替代方案：对激素不耐受者（如血糖难以控制、消化道出血），可考虑甲泼尼龙冲击治疗（0.5-1.0g/d×3天）后过渡口服，减少总累积剂量。03免疫抑制治疗的个体化选择钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）：个体化剂量调整-他克莫司（Tacrolimus,TAC）：适用于激素依赖/抵抗的MN、FSGS，起始剂量0.05-0.075mg/kg/d，分2次口服，目标谷浓度：肾功能正常者5-8ng/ml，eGFR30-60ml/min/1.73m²者3-5ng/ml，<30ml/min者2-4ng/ml。需监测血药浓度（每周1次，稳定后每月1次），注意肾毒性（血肌酐升高>30%需减量25%）、新发糖尿病（约10%-15%）。-环孢素A（CyclosporineA,CsA）：适用于TAC不耐受或经济困难者，起始剂量3-5mg/kg/d，目标谷浓度100-150ng/ml（肾功能正常者），老年患者需警惕牙龈增生、多毛症、高血压等不良反应。免疫抑制治疗的个体化选择钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）：个体化剂量调整3.吗替麦考酚酯（MMF）：低剂量起始，缓慢加量适用于激素联合CNIs无效或不耐受的MN、IgAN，起始剂量0.5-1.0g/d，分2次口服，逐渐加至1.5-2.0g/d。老年患者骨髓抑制风险增加，需监测血常规（白细胞>3.0×10⁹/L时继续用药，<2.0×10⁹/L时减量）。免疫抑制治疗的个体化选择利妥昔单抗（RTX）：靶向B细胞治疗的优选-适用人群：PLA2R抗体阳性的MN、激素依赖/抵抗的FSGS、轻链沉积病（需联合硼替佐米），老年患者优先选择（无肾毒性，不经肾脏排泄）。-剂量方案：标准方案375mg/m²，每周1次，共4次；或低剂量方案1000mg，每2周1次，共2次（老年患者推荐低剂量，减少输液反应风险）。-注意事项：治疗前需筛查乙肝病毒（HBV-DNA>200IU/ml者需抗病毒治疗），输注前30分钟给予抗组胺药（苯海拉明）与糖皮质氢化可的松，预防过敏反应；治疗后监测CD19+B细胞计数（<5/μl时感染风险增加），必要时静脉用免疫球蛋白（IVIG）。免疫抑制治疗的个体化选择利妥昔单抗（RTX）：靶向B细胞治疗的优选5.硼替佐米（Bortezomib）：轻链沉积病的“克星”适用于轻链沉积病（LCDD）或轻链型淀粉样变性（AL），老年患者推荐皮下注射（1.3mg/m²，每周1次，共4周），较静脉注射不良反应（周围神经病变）发生率低。需监测血常规与血小板（血小板<50×10⁹/L时减量）。并发症的预防与个体化管理感染并发症的“三级预防”-一级预防：疫苗接种（流感疫苗每年1次，肺炎球菌疫苗每5年1次，带状疱疹疫苗1-2次）；避免接触感染源（如感冒患者、生冷食物）；保持口腔卫生（每日漱口，预防口腔溃疡）。01-二级预防：定期监测感染指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原），出现发热（>38℃）、咳嗽、尿频等症状及时就诊；避免长期使用广谱抗生素（如氟喹诺酮类），减少菌群失调。02-三级预防：感染发生后，根据药敏结果选择敏感抗生素，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；严重感染（如败血症、重症肺炎）时，可考虑临时减量或暂停免疫抑制剂，待感染控制后恢复。03并发症的预防与个体化管理血栓栓塞事件的“风险评估-分层预防”-风险评估：采用Kamath评分（血小板>300×10⁹/L、血清白蛋白<25g/L、血纤维蛋白原>600mg/dL为高危因素，≥2分提示高危），或直接检测D-二聚体（>1mg/L提示高凝状态）。-预防措施：高危患者（评分≥2分或D-二聚体显著升高）推荐抗凝治疗：低分子肝素（依诺肝素4000IU皮下注射，每12小时1次，肾功能不全者减量）；或利伐沙班（10mg/d，eGFR<30ml/min时禁用）；中危患者（评分1分）可考虑阿司匹林（100mg/d）；低危患者（评分0分）无需抗凝。-监测指标：抗凝期间监测活化部分凝血活酶时间（APTT，目标为对照值的1.5-2.0倍），D-二聚体降至正常后可停药。并发症的预防与个体化管理急性肾损伤（AKI）的“早期识别与干预”-危险因素：容量不足（过度利尿）、肾毒性药物（NSAIDs、造影剂）、感染、严重高血压。-早期识别：监测尿量（<400ml/d提示AKI）、血肌酐（较基础值升高>50%）、eGFR（较基础值下降>25%）。-干预措施：停用肾毒性药物，纠正容量不足（平衡盐溶液扩容，避免过度补液），控制血压（目标<140/90mmHg），避免使用RAAS抑制剂（eGFR<30ml/min时停用）。非药物治疗的“基础支撑”作用营养支持治疗-蛋白质摄入：肾功能正常者（eGFR>60ml/min/1.73m²）给予0.8-1.0g/kg/d优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）；肾功能不全者（eGFR<60ml/min/1.73m²）限制至0.6-0.8g/kg/d，配合α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d）延缓肾功能进展。-热量摄入：25-30kcal/kg/d，碳水化合物占比50%-60%，脂肪占比20%-30%（以不饱和脂肪酸为主）。-微量元素：补充维生素D（800-1000IU/d，纠正骨质疏松），铁剂（血清铁蛋白<30μg/L时使用，蔗糖铁静脉注射）。非药物治疗的“基础支撑”作用生活方式干预-限盐限水：水肿明显者限盐<3g/d，限水<1500ml/d（无心力衰竭者可适当放宽）。-运动康复：根据患者心肺功能制定个体化运动方案（如散步、太极拳、太极剑），每次30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动。-戒烟限酒：严格戒烟（吸烟加速肾功能下降），酒精摄入量<25g/d（男性）、<15g/d（女性）。非药物治疗的“基础支撑”作用肾脏替代治疗的“个体化时机选择”-透析指征：eGFR<15ml/min/1.73m²，或合并难治性水肿、高钾血症（>6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（HCO3⁻<15mmol/L）、尿毒症脑病。01-方式选择：老年患者优先选择腹膜透析（PD，操作简便，血流动力学稳定），但需警惕腹膜炎风险；血液透析（HD）需调整抗凝剂量（低分子肝素减量），避免透析中低血压（目标收缩压下降<20mmHg）。02-肾移植：一般不建议>70岁患者肾移植，但对符合条件的患者（如无严重心血管疾病、肿瘤），亲属活体肾移植可提高生存质量（5年生存率约70%-80%）。0306治疗过程中的动态监测与策略调整治疗过程中的动态监测与策略调整老年ERNS的个体化治疗并非“一成不变”，而是需要根据治疗反应、不良反应及病情变化进行动态调整。其核心可概括为“监测-评估-调整”的闭环管理模式。疗效监测的“时间窗”与指标体系早期疗效监测（治疗1-3个月）-指标：24小时尿蛋白（较基线下降>50%为有效）、血清白蛋白（上升>10g/L为改善）、eGFR（较基值下降<20%为安全）。-处理：有效者继续原方案；无效者（尿蛋白下降<30%）需排查原因（依从性差？合并症未控制？病理类型不符？），调整治疗方案（如激素无效者换用CNIs或RTX）。疗效监测的“时间窗”与指标体系中期疗效监测（治疗3-6个月）-指标：尿蛋白是否达标（部分缓解：<3.5g/24h；完全缓解：<0.3g/24h）、血清白蛋白是否>30g/L。-处理：达标者缓慢减量（如他克莫司每2周减0.5mg，至最低维持剂量）；未达标者评估病理进展（如重复肾活检），考虑三线治疗（如RTX联合MMF）。疗效监测的“时间窗”与指标体系长期疗效监测（治疗6个月以上）-指标：复发频率（每年<2次为稳定）、肾功能稳定性（eGFR下降<5ml/min/年）、不良反应发生率。-处理：稳定者每3个月复查1次；复发者分析原因（感染、减量过快、停药），重新诱导治疗（如RTX再治疗）；肾功能进展者调整免疫抑制剂强度，加强非药物治疗（如营养支持、降压）。不良反应监测的“预警信号”与处理|不良反应类型|预警信号|处理措施||------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------||感染|发热、咳嗽、尿频、白细胞<4.0×10⁹/L|查血培养、药敏，使用敏感抗生素，必要时减量免疫抑制剂||肾毒性|血肌酐升高>30%、尿量减少|停用肾毒性药物（如CNIs），补液，必要时透析||骨髓抑制|血小板<50×10⁹/L、血红蛋白<70g/L|减量或停用MMF、硫唑嘌呤，输注血小板或红细胞|不良反应监测的“预警信号”与处理|不良反应类型|预警信号|处理措施||肝毒性|ALT/AST>3倍正常值、黄疸|停用肝毒性药物（如他克莫司），保肝治疗（甘草酸制剂）||消化道出血|黑便、呕血、血红蛋白下降|停用NSAIDs，奥美拉唑抑酸，必要时内镜下止血|治疗策略调整的“阶梯式”方案无效或复发后的“升级治疗”-激素无效者：加用CNIs（他克莫司0.05-0.075mg/kg/d）或MMF（1.5-2.0g/d）；-CNIs无效者：换用RTX（1000mg/2周×2次）或硼替佐米（1.3mg/m²/周×4周）；-复发者：RTX再治疗（5