《基层医疗机构公共卫生服务实施实践指南》

《基层医疗机构公共卫生服务实施实践指南》一、引言基层医疗机构是公共卫生服务体系的“网底”，承担着为居民提供基本公共卫生服务的重要职责。有效的公共卫生服务能够预防疾病、促进健康、提高居民生活质量、降低医疗成本。本指南旨在为基层医疗机构提供全面、系统、可操作的公共卫生服务实施实践指导，规范服务流程，提高服务质量，确保基层公共卫生服务的有效开展。二、服务内容与目标（一）居民健康档案管理1.服务内容为辖区内居民建立统一、规范的电子健康档案，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录等。及时更新档案内容，确保档案的真实性、完整性、连续性。2.目标辖区内常住居民健康档案规范化电子建档率达到90%以上，健康档案动态使用率达到60%以上。（二）健康教育1.服务内容提供健康教育资料，如印刷资料、音像资料等；设置健康教育宣传栏并定期更新内容；开展公众健康咨询活动；举办健康知识讲座等。2.目标每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，播放不少于6种音像资料，宣传栏内容每年更新不少于12次，每年至少开展9次公众健康咨询活动和12次健康知识讲座。居民健康教育知晓率达到80%以上。（三）预防接种1.服务内容为辖区内06岁儿童和其他重点人群提供免疫规划疫苗接种服务，包括接种前告知、健康状况询问、接种操作、接种后留观等。及时发现、报告和处理疑似预防接种异常反应。2.目标以乡镇（街道）为单位，国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。疑似预防接种异常反应报告率达到10/10万剂次以上。（四）06岁儿童健康管理1.服务内容为06岁儿童提供新生儿访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等服务，包括体格检查、生长发育和心理行为评估、喂养和营养指导等。2.目标新生儿访视率达到90%以上，儿童健康管理率达到90%以上。（五）孕产妇健康管理1.服务内容为孕产妇提供孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、产后访视和产后42天健康检查等服务，包括体格检查、孕期保健指导、产后康复指导等。2.目标早孕建册率达到90%以上，产后访视率达到90%以上。（六）老年人健康管理1.服务内容为65岁及以上老年人每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等。2.目标老年人健康管理率达到67%以上。（七）慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）1.服务内容对辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年至少提供4次面对面随访和1次健康体检，包括血压、血糖监测，用药指导，健康生活方式干预等。2.目标高血压患者管理率达到60%以上，规范管理率达到60%以上；2型糖尿病患者管理率达到60%以上，规范管理率达到60%以上。（八）严重精神障碍患者管理1.服务内容对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者进行登记管理，每年至少提供4次随访，包括危险性评估、症状评估、服药指导、康复指导等。2.目标严重精神障碍患者管理率达到90%以上，规范管理率达到80%以上。（九）肺结核患者健康管理1.服务内容对辖区内肺结核可疑症状者进行推介转诊，对确诊肺结核患者进行随访管理，包括督导服药、健康检查、健康教育等。2.目标肺结核患者管理率达到90%以上，规则服药率达到90%以上。（十）中医药健康管理1.服务内容为65岁及以上老年人提供1次中医体质辨识和中医药健康指导；为036个月儿童提供中医调养服务，包括中医饮食起居指导、推拿按摩、穴位贴敷等。2.目标65岁及以上老年人中医药健康管理率达到65%以上，036个月儿童中医药健康管理率达到65%以上。（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理1.服务内容及时发现、登记、报告辖区内传染病病例和突发公共卫生事件，协助开展流行病学调查、疫点疫区处理、密切接触者管理等。2.目标传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率、准确率达到100%。（十二）卫生计生监督协管1.服务内容协助卫生计生监督机构开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等工作。2.目标卫生计生监督协管信息报告率达到95%以上。三、服务流程（一）居民健康档案管理流程1.建档通过多种方式，如入户调查、门诊就诊、健康体检等收集居民基本信息。对信息进行审核、录入电子系统，打印纸质档案并由居民签字确认。2.使用与更新在每次为居民提供医疗服务、健康管理服务时，及时查看和更新居民健康档案信息。定期对档案进行整理和分析，为公共卫生决策提供依据。（二）健康教育流程1.计划制定根据辖区居民健康需求、季节特点、疾病流行趋势等制定年度健康教育计划。2.资料制作与发放按照计划制作健康教育资料，在基层医疗机构、社区、学校等场所进行发放。3.活动开展根据计划开展宣传栏更新、健康咨询活动、健康知识讲座等，活动结束后进行总结评估。（三）预防接种流程1.预约与通知通过短信、电话、微信公众号等方式通知儿童家长或监护人按照免疫规划程序带儿童前来接种疫苗。2.接种前准备核实儿童接种信息，检查疫苗和接种器具，准备急救药品和设备。3.接种操作严格按照接种技术规范进行接种操作，接种后留观30分钟。4.异常反应处理及时发现和处理疑似预防接种异常反应，按照规定进行报告和转诊。（四）儿童、孕产妇、老年人等重点人群健康管理流程以老年人健康管理为例，流程如下：1.摸底调查通过社区宣传、健康体检等方式确定辖区内65岁及以上老年人名单。2.预约体检提前与老年人或其家属联系，确定体检时间和地点。3.健康体检按照服务规范对老年人进行全面健康体检，包括体格检查、辅助检查等。4.结果反馈与健康指导将体检结果反馈给老年人，根据体检情况提供个性化的健康指导和干预措施。5.随访管理对体检异常的老年人进行定期随访，跟踪健康状况变化。（五）慢性病患者健康管理流程1.筛查与确诊通过社区筛查、门诊就诊等方式发现高血压、2型糖尿病患者，进行确诊和登记。2.随访管理按照服务规范定期对患者进行面对面随访，了解病情变化、用药情况和生活方式等，进行健康指导和用药调整。3.健康体检每年为患者提供1次健康体检，评估患者健康状况。（六）严重精神障碍患者管理流程1.线索调查通过基层医疗卫生人员、社区工作人员等收集严重精神障碍患者线索。2.诊断与登记对疑似患者进行诊断和评估，确诊后进行登记管理。3.随访管理定期对患者进行随访，评估危险性和症状，指导服药和康复训练。（七）肺结核患者健康管理流程1.推介转诊对肺结核可疑症状者进行登记，及时推介转诊至定点医疗机构进行诊断。2.患者管理对确诊患者进行随访管理，督导患者按时服药，定期复查。（八）中医药健康管理流程1.目标人群确定筛选符合条件的65岁及以上老年人和036个月儿童。2.服务开展为老年人进行中医体质辨识和健康指导，为儿童提供中医调养服务。3.效果评估定期对服务效果进行评估，调整服务方案。（九）传染病及突发公共卫生事件报告和处理流程1.监测与发现通过日常门诊、疫情监测系统等发现传染病病例和突发公共卫生事件线索。2.报告按照规定及时、准确地向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.调查与处理协助开展流行病学调查、疫点疫区处理、密切接触者管理等工作。（十）卫生计生监督协管流程1.信息收集通过巡查、走访等方式收集食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医等相关信息。2.报告与协助对发现的问题及时报告卫生计生监督机构，并协助开展调查处理工作。四、服务质量控制（一）建立质量控制体系基层医疗机构应建立健全公共卫生服务质量控制体系，明确质量控制目标、指标和方法。成立质量控制小组，负责对服务过程和服务效果进行监督检查。（二）服务过程质量控制1.人员培训定期组织基层医疗卫生人员参加公共卫生服务相关培训，提高业务水平和服务能力。培训内容包括服务规范、操作技能、职业道德等。2.服务记录审核定期对各类公共卫生服务记录进行审核，检查记录的完整性、准确性、规范性。发现问题及时整改。3.现场督查不定期对公共卫生服务现场进行督查，检查服务流程是否规范、服务质量是否达标。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪落实情况。（三）服务效果质量控制1.指标监测定期对各项公共卫生服务指标进行监测，如建档率、管理率、规范管理率等。分析指标完成情况，查找存在的问题。2.居民满意度调查定期开展居民对公共卫生服务的满意度调查，了解居民的需求和意见。根据调查结果，改进服务质量。（四）质量改进根据质量控制结果，制定针对性的质量改进措施。对存在的共性问题，进行集中培训和整改；对个别问题，进行一对一指导。定期对质量改进效果进行评估，不断提高公共卫生服务质量。五、资源管理（一）人力资源管理1.人员配备根据服务人口、服务内容和工作任务，合理配备公共卫生服务人员。每个基层医疗机构应至少配备1名公共卫生管理人员，按照服务规范要求配备从事各项公共卫生服务的专业技术人员。2.人员培训与继续教育制定年度人员培训计划，定期组织公共卫生服务人员参加业务培训和继续教育。鼓励人员参加相关专业资格考试，提高专业技术水平。3.绩效考核建立健全公共卫生服务人员绩效考核制度，将服务数量、服务质量、居民满意度等纳入考核指标体系。根据考核结果，发放绩效工资，激励人员积极性和主动性。（二）物资管理1.疫苗与药品管理建立疫苗和药品管理制度，加强疫苗和药品采购、储存、运输、使用等环节的管理。确保疫苗和药品质量安全，严格按照规定的温度、湿度等条件储存和运输。2.设备与器材管理配备必要的公共卫生服务设备和器材，如健康体检设备、预防接种设备、健康教育器材等。定期对设备和器材进行维护、保养和校准，确保其正常运行。（三）经费管理1.经费保障积极争取政府财政投入，确保公共卫生服务经费足额到位。合理安排经费使用，提高经费使用效率。2.经费核算与监督建立健全公共卫生服务经费核算制度，严格按照规定的项目和标准进行经费核算。加强对经费使用情况的监督检查，防止经费挪用、挤占等现象发生。六、信息化建设（一）建立公共卫生信息系统基层医疗机构应建立与区域卫生信息平台相衔接的公共卫生信息系统，实现居民健康档案、预防接种、重点人群健康管理等信息的电子化管理和实时共享。（二）信息采集与录入规范信息采集流程，确保采集的信息准确、完整。及时将各类公共卫生服务信息录入信息系统，保证信息的及时性和有效性。（三）信息安全与保密加强公共卫生信息系统的安全管理，采取必要的安全技术措施，如防火墙、加密技术等，保障信息安全。严格遵守信息保密制度，保护居民个人隐私。（四）信息利用与分析充分利用公共卫生信息系统，开展信息分析和挖掘工作。通过对信息的分析，了解辖区居民健康状况和公共卫生服务需求，为制定公共卫生政策和服务计划提供依据。七、与其他部门的协作（一）与疾病预防控制机构的协作1.业务指导与培训接受疾病预防控制机构的业务指导和培训，提高基层医疗机构公共卫生服务能力。2.疫情防控与监测与疾病预防控制机构密切配合，做好传染病疫情防控和监测工作。及时报告疫情信息，协助开展流行病学调查和疫点疫区处理。（二）与妇幼保健机构的协作1.孕产妇与儿童健康管理在孕产妇和儿童健康管理方面开展协作，共享信息，共同做好孕产妇和儿童的保健服务工作。2.技术支持接受妇幼保健机构的技术支持，提高基层医疗机构妇幼保健服务质量。（三）与卫生计生监督机构的协作1.卫生计生监督协管协助卫生计生监督机构开展卫生计生监督协管工作，及时报告相关信息，配合做好调查处理工作。2.业务培训参加卫生计生监督机构组织的业务培训，提高卫生计生监督协管能力。（四）与社区（村）组织的协作1.宣传动员借助社区（村）组织的力量，开展公共卫生服务宣传动员工作，提高居民对公共卫生服务的知晓率和参与度。2.信息收集与社区（村）组织合作，收集居民健康信息和需求信息，为公共卫生服务提供依据。八、持续改进（一）定期评估基层医疗机构应定期对公共卫生服务实施情况进行评