《急诊创伤急救处理临床实践指南》

《急诊创伤急救处理临床实践指南》急诊创伤急救处理需遵循"评估干预再评估"的动态流程，核心目标为快速识别并处理威胁生命的损伤，维持有效循环与呼吸，防止二次损伤，为后续确定性治疗争取时间。一、初级评估与紧急干预（ABCDE原则）A（气道）：评估气道通畅性，通过询问患者能否言语初步判断。意识丧失者需检查口腔有无异物（血块、义齿、呕吐物），采用仰头提颏法或托颌法开放气道。存在颌面骨折、舌后坠或气道梗阻风险时，立即放置口咽或鼻咽通气管；完全梗阻者行Heimlich手法（清醒患者）或环甲膜穿刺（无意识），穿刺点选择甲状软骨与环状软骨间中线处，使用14G以上套管针，接简易呼吸器辅助通气。B（呼吸）：观察呼吸频率（正常1220次/分）、深度及胸廓运动对称性，听诊双肺呼吸音。张力性气胸典型表现为单侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张，需立即在患侧锁骨中线第2肋间以14G套管针穿刺减压，后续放置胸腔闭式引流（引流管位置同穿刺点，深度34cm，外接水封瓶）。开放性气胸需用无菌凡士林纱布封闭伤口，转为闭合性后处理。连枷胸伴呼吸衰竭时，早期予正压通气（PEEP510cmH₂O），疼痛剧烈者予肋间神经阻滞（0.25%布比卡因510ml/肋间）。C（循环）：触诊桡动脉（收缩压>80mmHg可触及）或股动脉（>70mmHg），未触及则立即启动抗休克治疗。控制外出血首选直接压迫（持续按压510分钟），动脉喷射性出血或无法压迫时使用止血带（近心端510cm，记录时间，每60分钟放松12分钟）。建立2条以上大口径静脉通路（16G以上），快速输注晶体液（乳酸林格液），初始剂量30ml/kg（成人约2000ml），合并失血性休克（Hb<70g/L或Hct<21%）时输注红细胞（目标Hb≥70g/L），同时补充血浆（1:1:1比例，红细胞:血浆:血小板）。D（残疾）：采用GCS评分（睁眼、语言、运动）快速评估意识状态，评分≤8分提示严重脑损伤。检查瞳孔大小（正常35mm）、对光反射，单侧散大伴对侧肢体偏瘫提示小脑幕切迹疝，需立即予20%甘露醇（0.51g/kg静滴）降低颅内压，同时准备急诊头颅CT。E（暴露）：完全暴露患者以避免遗漏损伤，注意保暖（维持体温>35℃），低体温（<35℃）时予加温输液（37℃）、暖风机或复温毯。二、次级评估与针对性处理头部创伤：脑震荡（GCS1315）需留观24小时，监测意识变化，避免使用镇静剂；颅骨凹陷性骨折（凹陷深度>1cm）或开放性骨折（硬脑膜破裂）需早期手术。颅内出血（硬膜外、硬膜下、脑内）表现为进行性意识恶化，CT显示血肿量>30ml（幕上）或>10ml（幕下）、中线移位>5mm时，需急诊开颅手术。胸部创伤：血胸出血量<500ml（小量）可观察，5001500ml（中量）需胸腔闭式引流，>1500ml（大量）或持续出血（每小时>200ml×3小时）需剖胸探查。心脏挫伤表现为心肌酶升高（肌钙蛋白I>0.04ng/ml）、ECGSTT改变，予卧床休息、β受体阻滞剂（美托洛尔2550mgbid）。腹部创伤：实质性脏器损伤（肝、脾）首选超声（FAST检查），腹腔穿刺抽出不凝血（红细胞>100000/μl）提示出血，血流动力学稳定者可保守治疗（绝对卧床、输血），不稳定者急诊手术。空腔脏器损伤（胃、肠）表现为腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），立位腹平片见膈下游离气体可确诊，需早期手术（伤后6小时内）。骨盆与四肢创伤：骨盆骨折行挤压/分离试验（阳性提示不稳定），立即予骨盆固定带（髂嵴水平）加压，血流动力学不稳定者行DSA动脉栓塞。四肢开放性骨折需在伤后68小时内清创（双氧水+生理盐水冲洗），清除失活组织，简单骨折予外固定架固定，复杂骨折（GustiloIII型）需预防性使用抗生素（头孢唑林2givq8h）。脊柱损伤搬运时采用轴位翻身（3人协同），颈托固定（下颌托与枕部贴合，避免过伸），怀疑脊髓损伤者予甲泼尼龙（30mg/kg负荷量，15分钟内静滴，随后5.4mg/kg/h维持23小时）。三、特殊人群处理老年患者：常合并心脑血管疾病，容量复苏需谨慎（目标CVP812cmH₂O），避免过度补液诱发心衰；镇痛首选非甾体类（塞来昔布200mgpo），慎用阿片类（芬太尼起始剂量0.5μg/kg）。儿童患者：生理储备差，失血量>15%即出现休克（心率>140次/分），补液量按体重计算（20ml/kg晶体液），避免低体温（环境温度维持3032℃）。妊娠患者：子宫增大压迫下腔静脉，取左侧卧位（15°倾斜）改善回心血量；胎儿监护（胎心率110160次/分），孕周>20周时行超声检查胎盘位置（排除胎盘早剥）。烧伤患者：评估面积（中国九分法）与深度（III度烧伤呈皮革样、无水泡），补液按Parkland公式（4ml×体重kg×烧伤面积%，前8小时补1/2，后16小时补1/2），吸入性损伤（面颈部烧伤、鼻毛烧