老年骨质疏松性骨折睡眠障碍改善方案

老年骨质疏松性骨折睡眠障碍改善方案演讲人CONTENTS老年骨质疏松性骨折睡眠障碍改善方案老年骨质疏松性骨折与睡眠障碍的病理生理关联机制老年骨质疏松性骨折睡眠障碍的精准评估体系老年骨质疏松性骨折睡眠障碍的多维度改善方案特殊人群的个体化干预策略长期随访与质量持续改进目录01老年骨质疏松性骨折睡眠障碍改善方案老年骨质疏松性骨折睡眠障碍改善方案引言：老年骨质疏松性骨折与睡眠障碍的交织困境作为一名深耕老年医学与康复领域十余年的临床工作者，我曾在病房中多次目睹这样的场景：一位78岁的髋部骨折术后老人，因夜间疼痛难忍、对骨折愈合的过度担忧，连续一周无法入睡，白天精神萎靡、拒绝康复训练，最终导致肌肉萎缩、骨密度进一步下降。这并非孤例——流行病学数据显示，我国每年约发生骨质疏松性骨折370万例，其中60岁以上患者睡眠障碍发生率高达52.3%，远高于普通老年人群。睡眠障碍不仅会加重疼痛感知、延缓骨折愈合，还会增加跌倒再骨折风险，形成“骨折-失眠-衰弱-再骨折”的恶性循环。老年骨质疏松性骨折睡眠障碍改善方案老年骨质疏松性骨折患者的睡眠障碍，本质上是“病理生理-心理行为-环境社会”多因素交织的复杂问题。要打破这一循环，需跳出“单纯助眠”的局限，构建以“骨折康复为核心、睡眠改善为枢纽、生活质量为终极目标”的综合改善方案。本文将从机制认知、精准评估、多维干预到长期管理，系统阐述这一方案的构建逻辑与实践路径，为同行提供可借鉴的临床思路。02老年骨质疏松性骨折与睡眠障碍的病理生理关联机制1骨质疏松性骨折对睡眠的直接生理影响骨质疏松性骨折（尤其是髋部、脊柱、桡骨远端等负重部位骨折）引发的睡眠障碍，首先源于剧烈的疼痛刺激。骨折断端移位、局部组织水肿、炎症因子释放（如IL-6、TNF-α）可直接激活外周伤害感受器，并通过脊髓-丘脑-皮层通路引发中枢敏化。这种“持续性疼痛+爆发性痛”的双重模式，会严重破坏睡眠的连续性：患者常因夜间体位改变引发疼痛而觉醒，深睡眠（Ⅲ+Ⅳ期）比例下降30%以上，而深睡眠是生长激素分泌的高峰期——后者直接促进骨痂形成与骨基质合成，睡眠不足将导致骨折愈合延迟40%~60%。此外，骨折后的制动与活动受限会引发肌肉废用性萎缩、关节僵硬，进一步加重疼痛与不适感；长期卧床还可能导致胃肠蠕动减慢、便秘，这些躯体症状均会干扰睡眠。以脊柱压缩性骨折为例，患者因脊柱稳定性下降，夜间常保持固定仰卧位，腰部肌肉持续紧张，甚至出现“不敢翻身”的恐惧，导致睡眠片段化。2骨质疏松与睡眠障碍的双向病理生理交互骨质疏松与睡眠障碍并非简单的“因果关系”，而是存在双向恶化的病理生理网络。一方面，睡眠障碍可通过多种途径加速骨流失：-内分泌紊乱：睡眠不足导致下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）过度激活，皮质醇分泌增加，抑制成骨细胞活性，促进破骨细胞分化；同时，生长激素分泌减少（深睡眠期生长激素分泌占全日总量70%以上），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平下降，进一步削弱骨形成。-维生素D代谢异常：睡眠调节褪黑素分泌，而褪黑素与维生素D代谢存在交叉作用——长期睡眠障碍者血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平降低15%~20%，导致肠道钙吸收减少，加重骨质疏松。2骨质疏松与睡眠障碍的双向病理生理交互-氧化应激与炎症：睡眠剥夺增加活性氧（ROS）产生，升高炎症因子（如IL-1β、IL-6）水平，而慢性炎症是骨质疏松的核心驱动因素之一，形成“炎症-骨流失-失眠”的恶性循环。另一方面，骨质疏松本身也会通过疼痛、躯体变形、活动能力下降等途径间接引发睡眠障碍。例如，椎体多发骨折导致驼背、身高缩短，患者因体貌改变产生自卑心理；髋部骨折后行走能力丧失，对“成为家庭负担”的担忧转化为焦虑性失眠，这种心理应激又会进一步升高皮质醇水平，加剧骨流失。3心理社会因素在睡眠障碍中的核心作用老年骨质疏松性骨折患者常合并“老年抑郁障碍”“焦虑障碍”，其发生率可达普通骨折患者的2.3倍。心理因素通过两条路径影响睡眠：-认知层面：患者对“骨折愈合不良”“终身残疾”的灾难化思维（如“我再也站不起来了”）会激活杏仁核-边缘系统，导致过度警觉，难以入睡；对“失眠后果”的恐惧（如“睡不好骨头长不好”）则形成“预期性焦虑”，形成“担心失眠-确实失眠”的闭环。-行为层面：骨折后因疼痛减少日间活动，导致睡眠-觉醒节律紊乱；部分患者因害怕疼痛而白天长时间卧床，夜间反而清醒；还有患者因依赖阿片类镇痛药，产生“药物依赖性失眠”，停药后出现反跳性觉醒。社会支持系统薄弱也是重要诱因：独居老人、缺乏家庭照护者、经济条件差的患者，因夜间无人协助翻身、处理突发疼痛，更容易产生无助感，进而影响睡眠质量。03老年骨质疏松性骨折睡眠障碍的精准评估体系老年骨质疏松性骨折睡眠障碍的精准评估体系准确评估是制定个体化改善方案的前提。针对此类患者，需构建“睡眠质量-骨折相关状况-心理社会功能”三位一体的评估框架，避免“头痛医头、脚痛医脚”。1睡眠障碍的专项评估1.1主观评估工具-匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：适用于评估最近1个月的睡眠质量，包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度，总分>7分提示存在睡眠障碍。该工具对老年人群信效良好（Cronbach'sα=0.83），且能区分“入睡困难”“维持困难”“早醒”等不同亚型。-失眠严重指数量表（ISI）：聚焦失眠的严重程度与影响，包含7个条目（如“入睡困难频率”“因觉醒导致日间功能障碍”），总分0-28分，分数越高提示失眠越严重。ISI对评估失眠的临床意义价值高于单纯睡眠时间记录，可指导干预强度（如ISI≥15分需积极药物干预）。-睡眠日记：要求患者连续记录7天“上床时间”“入睡时间”“夜间觉醒次数及时长”“总睡眠时间”“日间小睡情况”，结合主观感受（如“睡眠深度”“醒来后精力恢复程度”），可识别“睡眠-觉醒节律紊乱”“不良睡眠习惯”等具体问题。1睡眠障碍的专项评估1.2客观评估手段-多导睡眠监测（PSG）：金标准，可监测脑电图（EEG）、眼动图（EOG）、肌电图（EMG）、心电图（ECG）、呼吸信号等，明确“睡眠结构紊乱”（如深睡眠比例下降）、“睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）”（在骨折患者中发生率约18%，与镇痛药使用相关）等器质性睡眠障碍。-活动记录仪：通过佩戴手腕式设备，连续监测活动-休息周期，计算“总睡眠时间”“睡眠效率”（总睡眠时间/卧床时间×100%）等客观指标，适用于无法耐受PSG的虚弱患者。2骨折相关状况评估2.1骨折类型与愈合阶段-骨折部位：髋部骨折（股骨颈、股骨转子间）因疼痛剧烈、制动时间长，睡眠障碍发生率最高（约65%）；脊柱压缩性骨折因体位限制，夜间翻身困难，易导致“维持困难型失眠”；桡骨远端骨折相对较轻，但合并腕关节僵硬者可因疼痛干扰睡眠。-愈合阶段：早期（骨折后1-4周）：炎症反应明显，疼痛剧烈，以“入睡困难+频繁觉醒”为主；中期（5-12周）：骨痂形成期，若康复训练不当，可因关节活动痛引发夜间疼痛；晚期（12周以上）：骨痂塑形期，疼痛减轻，但部分患者因对“功能恢复”的焦虑出现心理性失眠。2骨折相关状况评估2.2疼痛与功能评估-疼痛强度：采用数字评分法（NRS，0-10分）或面部表情疼痛量表（FPS-R），评估“静息痛”“活动痛”“夜间痛”三个维度。夜间痛≥4分是导致睡眠中断的直接原因，需优先干预。-功能状态：通过Barthel指数（BI）评估日常生活活动能力（ADL），Fugl-Meyer运动功能评估（下肢）评估运动功能。功能依赖程度越高，日间活动量越少，越易出现睡眠-觉醒节律紊乱。3心理社会功能评估3.1心理状态筛查-老年抑郁量表（GDS-15）：包含15个条目，适用于老年抑郁的快速筛查，总分≥5分提示抑郁可能，抑郁与睡眠障碍的相关性高达70%。-广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）：评估焦虑症状严重程度，总分≥10分需重点关注，焦虑性失眠患者常表现为“躺下后大脑无法停止思考”。3心理社会功能评估3.2社会支持评估-社会支持评定量表（SSRS）：包含客观支持（家庭、朋友帮助）、主观支持（感知到的关怀）、利用度（主动寻求支持的意愿）3个维度，评分低者（总分<33分）需加强社会支持干预。-家庭照护者评估：评估照护者的照护能力、心理状态、对睡眠障碍的认知（如是否知晓“夜间唤醒患者不利于骨折愈合”），家庭照护质量直接影响患者的睡眠环境与应对能力。4综合评估与风险分层基于上述评估结果，需进行风险分层，指导干预优先级：-高风险：PSQI>14分+夜间痛≥5分+GDS≥8分+BI<40分（如髋部骨折术后合并抑郁的重度失眠患者），需启动“多学科团队（MDT）紧急干预”；-中风险：PSQI10-14分+夜间痛3-4分+GDS5-7分+BI40-60分（如脊柱骨折中期伴中度焦虑的患者），以“非药物干预为主，药物干预为辅”；-低风险：PSQI<10分+夜间痛<3分+心理状态良好+BI>60分（如桡骨远端骨折早期轻度失眠患者），以“睡眠卫生教育+康复指导”为主。04老年骨质疏松性骨折睡眠障碍的多维度改善方案1非药物干预：睡眠改善的基石与核心非药物干预具有“安全性高、副作用少、长期效果好”的优势，是所有患者的首选方案，尤其适用于合并多种基础疾病的老年人群。其核心逻辑是“消除诱因+重建睡眠-觉醒节律+增强身心放松”。1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.1骨折相关症状控制：为睡眠“减负”-疼痛管理：-阶梯镇痛：遵循WHO三阶梯原则，结合老年患者特点调整：①第一阶梯：对乙酰氨基酚（每日最大剂量≤4g，避免肝损伤）或非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布，需注意心血管、肾损伤风险，优先选择选择性COX-2抑制剂）；②第二阶梯：曲马多（避免与5-羟色胺能药物联用，预防5-羟色胺综合征）；③第三阶梯：吗啡缓释片（仅用于重度疼痛，强调“按时给药+按需加量”，避免“痛才吃药”导致的血药浓度波动）。-局部干预：对于固定部位疼痛（如手术切口、骨折断端），可采用经皮神经电刺激（TENS，频率50-100Hz，强度以“感觉震颤但不疼痛”为宜，每次20分钟，每日2次）；冷疗（急性期，48小时内，冰袋包裹毛巾敷疼痛部位，15分钟/次）或热疗（慢性期，72小时后，红外线灯照射，30厘米距离，20分钟/次）缓解肌肉痉挛。1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.1骨折相关症状控制：为睡眠“减负”-体位管理：脊柱骨折患者采用“轴向翻身法”（翻身时保持脊柱一条直线，避免扭转）；髋部骨折术后患者使用“三角枕”置于双膝间，避免髋关节内收；指导患者采用“侧卧位+屈髋屈膝”或“半卧位”（床头抬高30-45），利用重力减轻骨折部位压力。-功能康复：-早期（术后/骨折后1-4周）：以“预防并发症”为目标，在无痛或微痛范围内进行被动/主动关节活动（如踝泵运动、股四头肌等长收缩），每次10-15分钟，每日3-5次；由康复治疗师协助进行体位转移（如床椅转移），避免长时间制动。-中期（5-12周）：渐进性抗阻训练（如弹力带辅助下直腿抬高、靠墙静蹲），强调“低负荷、高重复”（每组10-15次，每日2-3组）；平衡训练（如坐位重心转移、扶床站立），每次5-10分钟，预防跌倒。1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.1骨折相关症状控制：为睡眠“减负”-后期（12周以上）：功能性训练（如平地行走、上下楼梯），结合日常生活动作（如穿衣、如厕），逐步恢复活动能力。研究显示，规律康复训练可使患者的睡眠效率提升25%，深睡眠比例增加10%。1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.2睡眠卫生教育：重建“睡眠-觉醒节律”-环境优化：-病房/卧室保持“安静（≤40分贝）、黑暗（用遮光窗帘，避免光线刺激）、凉爽（温度18-22℃）”，减少夜间噪音干扰（如关闭监护仪报警音，使用耳塞）；-床垫选择“软硬适中”（如记忆棉床垫），避免过软导致脊柱变形或过硬增加局部压力；枕头高度以“侧卧时与肩同高、仰卧时与一拳高”为宜，维持颈椎生理曲度。-作息规律：-固定“上床-起床”时间（误差≤30分钟），即使在周末也不随意推迟；-日间保持适度活动（如餐后30分钟室内散步，每次15-20分钟），避免长时间卧床（日间卧床时间≤2小时），但避免睡前3小时内剧烈运动（可能升高核心体温，延迟入睡）；1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.2睡眠卫生教育：重建“睡眠-觉醒节律”-限制日间小睡（≤30分钟，避免下午3点后小睡），防止夜间睡眠驱动力不足。-行为习惯：-睡前1小时停止“刺激性活动”（如看手机、电视，蓝光抑制褪黑素分泌）；可进行“放松性活动”（如温水泡脚38-40℃，15分钟；阅读纸质书、听舒缓音乐）；-避免“睡前饱餐/空腹”（睡前2小时不进食，若饥饿可少量食用碳水化合物如全麦饼干，避免高脂、高蛋白食物增加胃肠负担）；-限制咖啡因（每日≤300mg，相当于2杯咖啡）、尼古丁、酒精（酒精虽可快速入睡，但会减少深睡眠，导致夜间易醒）。1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.3心理干预：打破“焦虑-失眠”的恶性循环-认知行为疗法（CBT-I）：针对老年患者特点，简化为“5个核心模块”：-刺激控制疗法：建立“床=睡眠”的条件反射，仅当困倦时才上床，若20分钟未入睡需起床至另一房间，进行“放松性活动”（如听轻音乐），有困意再回床，避免“床-清醒”的联结；-睡眠限制疗法：根据患者实际睡眠时间计算“卧床时间”（如实际睡眠5小时，卧床时间设为5.5小时，逐步延长），提高睡眠效率（目标≥85%）；-认知重构：识别并纠正“灾难化思维”（如“我必须睡足8小时，否则骨头长不好”），替代为“合理认知”（如“偶尔睡不好没关系，身体会自动调节”）；-放松训练：采用“渐进式肌肉放松法”（从脚趾开始，依次绷紧-放松肌肉群，每组10秒，每组间隔5秒）或“腹式呼吸法”（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日练习2次，每次10分钟）；1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.3心理干预：打破“焦虑-失眠”的恶性循环-睡眠健康教育：讲解“睡眠与骨折愈合”的关系（如“深睡眠时生长激素分泌增加，促进骨痂形成”），减轻对失眠的恐惧。-支持性心理治疗：通过倾听、共情、鼓励，帮助患者表达对骨折、功能丧失的担忧；指导家属“积极倾听”（如“妈妈，我知道您晚上疼得难受，我们一起想办法”），而非简单安慰“别想太多”。研究显示，CBT-I可使老年失眠患者的睡眠效率提升30%，且效果持续6个月以上，优于药物。1非药物干预：睡眠改善的基石与核心1.4营养支持：为睡眠与骨骼修复“双补能”-钙与维生素D：每日补充钙剂（元素钙500-600mg，如碳酸钙D3片，含钙500mg+维生素D3200IU）+维生素D（每日800-1000IU），维持血清25(OH)D≥30ng/mL，改善肌肉力量，减少夜间因抽筋觉醒。-优质蛋白质：每日摄入1.0-1.2g/kg蛋白质（如60kg每日需60-72g），优先选择“乳清蛋白（促进肌肉合成）”“深海鱼（含Omega-3脂肪酸，抗炎）”“鸡蛋（含色氨酸，转化为5-羟色胺，促进睡眠）”，避免植物蛋白（如大豆）摄入过多影响钙吸收。-色氨酸与镁：睡前1小时饮用“温牛奶（含色氨酸与钙）”或“香蕉（含镁与色氨酸）”，色氨酸是褪黑素前体，镁可抑制神经兴奋性；避免高糖食物（如蛋糕、含糖饮料），可能导致血糖波动引发夜间觉醒。2药物干预：短期辅助与个体化选择药物干预是非药物干预的重要补充，但需严格把握“短期、小剂量、个体化”原则，避免依赖与副作用。用药前需评估：是否存在OSAHS（避免使用苯二氮䓬类，可能抑制呼吸驱动）、肝肾功能（调整药物剂量）、合并用药（避免相互作用）。2药物干预：短期辅助与个体化选择2.1助眠药物的选择与使用-非苯二氮䓬类受体激动剂（Z-drugs）：-佐匹克隆（3.75-7.5mg，睡前服用）：半衰期短（5小时），次日残留作用少，适用于“入睡困难”型失眠；-唑吡坦（5-10mg，睡前服用）：起效快（15-30分钟），作用时间短（2.5小时），适用于“入睡困难+夜间易醒”患者；-扎来普隆（5-10mg，睡前服用）：超短效（半衰期1小时），适合“短暂性失眠”，但老年患者易出现“顺行性遗忘”。-褪黑素受体激动剂：-雷美替胺（8mg，睡前服用）：选择性作用于MT1/MT2受体，调节睡眠-觉醒节律，无依赖性，适用于“昼夜节律紊乱”型失眠（如术后倒时差），老年患者安全性良好。2药物干预：短期辅助与个体化选择2.1助眠药物的选择与使用-具有镇静作用的抗抑郁药：-米氮平（7.5-15mg，睡前服用）：阻断5-HT2C受体，增加5-HT与NE释放，同时具有抗组胺作用，适用于“合并抑郁+焦虑”的患者，可改善睡眠与情绪；-曲唑酮（25-50mg，睡前服用）：阻断5-HT2A受体，抑制觉醒系统，小剂量时镇静作用明显，无依赖性，适用于“长期失眠+合并慢性疼痛”患者。-苯二氮䓬类：-仅用于“短期、严重失眠”（如术后急性期），如劳拉西泮（0.5-1mg，睡前服用），但需注意“跌倒风险”“认知功能损害”，使用不超过2周。2药物干预：短期辅助与个体化选择2.2骨质疏松基础药物对睡眠的潜在影响-双膦酸盐类：如阿仑膦酸钠（每周1次，晨起空腹服用），部分患者会出现“一过性流感样症状（发热、肌肉痛）”，多在用药后3天内出现，睡前服用对乙酰氨基酚可缓解；-特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）：每日皮下注射，可增加成骨细胞活性，部分患者会出现“轻度头晕”，建议睡前注射，避免日间活动时跌倒；-地舒单抗（RANKL抑制剂）：每6个月皮下注射，无明显睡眠相关副作用，但需注意“低钙血症风险”，补充钙剂与维生素D可预防。3综合管理：多学科协作与全程照护老年骨质疏松性骨折睡眠障碍的改善，绝非单一科室能完成，需骨科、康复科、心理科、营养科、药学部、护理部等多学科协作，构建“评估-干预-随访-反馈”的闭环管理。3综合管理：多学科协作与全程照护3.1多学科团队（MDT）协作模式-定期病例讨论：每周召开1次MDT会议，纳入“高风险睡眠障碍患者”，共同制定个体化方案（如“髋部骨折术后+重度失眠+抑郁”患者，由骨科调整镇痛方案，康复科制定早期活动计划，心理科实施CBT-I，护理部负责睡眠日记记录与反馈）；-共同随访：出院后1个月、3个月、6个月由MDT团队联合随访，评估睡眠质量（PSQI）、骨折愈合（X线片）、骨密度（DXA）、心理状态（GDS、GAD-7），根据随访结果调整方案（如睡眠质量改善者逐步减少药物剂量，骨密度提升者强化抗骨质疏松治疗）。3综合管理：多学科协作与全程照护3.2家庭与社会支持系统的整合-家庭照护者培训：指导家属掌握“夜间疼痛观察技巧”（如使用NRS评分评估疼痛）、“协助体位转移方法”（如轴向翻身）、“心理支持技巧”（如积极倾听、鼓励表达），避免“过度保护”或“漠不关心”；A-社区资源链接：出院后转介至社区康复中心，进行“居家康复指导”（如居家抗阻训练方法）；联系社区志愿者，提供“日间照护”“陪伴散步”等服务，减少患者孤独感；B-患者自我管理教育：发放“骨质疏松性骨折睡眠障碍自我管理手册”，内容包括“疼痛日记记录方法”“放松训练音频”“紧急情况联系方式”，提高患者自我管理能力。C05特殊人群的个体化干预策略1高龄（≥80岁）患者高龄患者常合并“多病共存（如高血压、糖尿病、认知障碍）”“多重用药”“肝肾功能减退”，需“简化方案、注重安全”：-非药物干预：优先“睡眠卫生教育+放松训练”，日间活动量控制在“能耐受不疲劳”范围内（如每次5-10分钟床边站立）；-药物干预：Z-drugs从小剂量开始（佐匹克隆3.75mg），避免使用抗胆碱能药物（如苯海拉明，可能加重认知障碍）；-认知障碍患者：采用“怀旧疗法”（播放患者年轻时喜爱的音乐、讲述往事）改善情绪，通过“固定作息”“睡前洗温水脚”等行为暗示建立睡眠节律，避免复杂认知训练。2合OSAHS患者STEP1STEP2STEP3STEP4OSAHS与睡眠障碍相互加重，需“双管齐下”：-OSAHS治疗：优先使用持续气道正压通气（CPAP），压力调至“消除呼吸暂停且患者耐受”的水平（如8-12cmH₂O）；-助眠药物：避免使用苯二氮䓬类（抑制呼吸驱动），可选择雷美替胺（8mg）或小剂量米氮平（7.5mg）；-体位管理：采用“侧卧位睡眠”（使用防侧睡枕），避免仰卧位加重气道阻塞。3终末期癌症骨转移患者STEP1STEP2STEP3STEP4此类患者疼痛剧烈、生存期有限，干预目标以“提高生活质量、减少痛苦”为主：-疼痛控制：遵循“WHO癌痛三阶梯原则”，必要时采用“患者自控镇痛（PCA）”；-助眠药物：可使用小剂量吗啡缓释片（10mg，每12小时一次）兼具镇痛与镇静作用；-心理支持：引入“姑息护理”理念，通过“生命回顾疗法”“意义治疗”帮助患者接纳现状，减少对死亡的焦虑，改善睡眠。06长期随访与质量持续改进长期随访与质量持续改进睡眠障碍的改善非“一蹴而就”，需建立“长期随访-效果评估-方案优化”的持续改进机制，确保干预效果的稳定性。1随访频率与内容-出院后1-3个月：每2周随访1次，重点评估“睡眠质量（PSQI）”“疼痛强度（NRS）”“康复训练依从性”，调整药物剂量与康复计划；-出院后4-6个月：每月随访1次，评估“骨密度变化”“跌倒风险（Morse跌倒量表）”“心理状态”，强化“自我管理技能”；-出院后6个月以上：每3个月随访1次，关注“睡眠障碍复