病案编码质控管理制度及流程

病案编码质控管理制度及流程一、目的确保病案编码的准确性、完整性和规范性，提高编码质量，为医疗统计、医保结算、临床研究等提供可靠的数据支持，促进医院医疗管理水平和服务质量的提升。二、适用范围适用于医院所有出院病案的编码工作及相关质量控制活动。三、编码人员资质与职责（一）资质要求1.编码人员应具备医学相关专业背景，熟悉临床医学知识，了解疾病的分类和诊断标准。2.经过专业的编码培训，取得国家认可的病案编码资格证书。3.具备良好的职业道德和责任心，严格遵守编码工作的保密制度。（二）职责1.认真阅读病案内容，准确理解疾病诊断和手术操作名称，按照国际疾病分类（ICD）标准进行编码。2.对编码过程中遇到的疑难问题及时与临床医师沟通，确保编码的准确性。3.定期对编码工作进行自查和总结，发现问题及时整改。4.参与编码质量控制工作，提供相关的编码数据和分析报告。四、编码工作流程（一）病案收集与整理1.每日由专人负责从病房收集出院病案，检查病案的完整性，包括首页、病历、检查检验报告、手术记录等。2.对收集到的病案进行分类整理，按照科室、出院日期等进行排序，确保编码工作的有序进行。（二）编码前审核1.编码人员在编码前对病案进行初步审核，检查病案首页信息的填写是否完整、准确，诊断和手术操作名称是否规范。2.对于填写不规范或有疑问的地方，及时与临床医师沟通，要求其补充或修正信息。（三）编码操作1.编码人员根据审核后的病案内容，按照ICD分类标准进行编码。编码过程中要认真仔细，确保编码的准确性和唯一性。2.对于复杂的疾病诊断和手术操作，要查阅相关的编码手册和参考资料，必要时组织编码小组进行讨论，确保编码的合理性。3.在编码过程中，对每一份病案的编码进行详细记录，包括编码时间、编码人员、编码依据等信息，以便追溯和查询。（四）编码后审核1.编码完成后，由另一名编码人员对已编码的病案进行二次审核。审核内容包括编码的准确性、完整性、规范性等。2.审核人员发现编码错误或疑问时，及时与编码人员沟通，共同讨论解决。对于重大编码问题，提交编码质量控制小组进行处理。3.审核通过后，在病案首页上加盖编码审核章，并记录审核结果。（五）编码数据录入与上传1.审核通过的编码数据由专人负责录入医院信息系统，确保数据的准确性和及时性。2.按照规定的时间和格式，将编码数据上传至上级卫生行政部门和医保部门，以便进行医疗统计和医保结算。五、编码质量控制标准（一）准确性1.编码应与病案内容相符，能够准确反映疾病诊断和手术操作的实际情况。2.主要诊断和主要手术操作的编码应符合相关的选择原则，确保编码的正确性。（二）完整性1.病案首页的所有编码项目应填写完整，不得漏填或错填。2.对于复杂的疾病诊断和手术操作，应进行详细的编码，包括并发症、合并症等相关信息。（三）规范性1.编码应严格按照ICD分类标准进行，使用标准的编码术语和编码规则。2.编码书写应清晰、规范，不得涂改或潦草书写。（四）一致性1.对于相同的疾病诊断和手术操作，编码应保持一致，避免出现编码差异。2.编码人员在编码过程中应遵循统一的编码原则和方法，确保编码的一致性。六、编码质量控制方法（一）定期自查1.编码人员每周对自己编码的病案进行自查，检查编码的准确性和规范性。2.自查内容包括编码的选择是否正确、编码的书写是否规范、编码与病案内容是否相符等。3.对自查中发现的问题及时进行整改，并记录整改情况。（二）科室互查1.每月组织编码人员进行科室互查，相互检查编码质量。2.互查人员按照编码质量控制标准对被查科室的编码病案进行检查，发现问题及时反馈。3.互查结束后，召开互查总结会议，对互查中发现的问题进行分析和讨论，提出改进措施。（三）专项检查1.每季度由编码质量控制小组组织一次专项检查，对编码工作的各个环节进行全面检查。2.专项检查内容包括编码人员的资质、编码工作流程、编码质量控制标准的执行情况等。3.对专项检查中发现的问题，下达整改通知书，要求相关部门和人员限期整改。（四）外部审核1.每年邀请上级卫生行政部门或专业的编码机构对医院的编码工作进行外部审核。2.外部审核人员按照国家相关标准和规范对医院的编码病案进行抽查和评估。3.对外部审核中发现的问题，及时进行整改，并将整改情况反馈给审核机构。七、编码质量控制结果处理（一）奖惩措施1.对于编码质量高、工作表现优秀的编码人员，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.对于编码质量差、多次出现编码错误的编码人员，给予批评教育和经济处罚。情节严重的，取消其编码资格。（二）持续改进1.定期对编码质量控制结果进行分析和总结，找出编码工作中存在的问题和薄弱环节。2.针对存在的问题，制定相应的改进措施，并组织编码人员进行培训和学习。3.不断完善编码工作流程和质量控制标准，提高编码质量和工作效率。八、监督与管理（一）医院成立编码质量控制领导小组由分管院长任组长，医务科、病案室、信息科等相关部门负责人为成员，负责领导和协调编码质量控制工作。（二）定期召开编码质量控制会议每月至少召开一次编码质量控制会议，总结编码工作情况，分析编码质量问题，制定改进措施。