病历书写与质控管理制度及流程

病历书写与质控管理制度及流程病历书写制度基本要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。入院病历患者入院后，经治医师应在24小时内完成入院记录。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等。主诉应简明扼要，能反映疾病主要特征，一般不超过20字。现病史应详细记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过等，按时间顺序书写。既往史要记录患者过去的健康状况和曾患疾病。个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。病程记录首次病程记录应在患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录应在查房后及时完成，记录上级医师对病情的分析、诊断意见及下一步诊疗计划等。手术相关病历术前小结应在手术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应在术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录应在术后即刻完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院病历出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访要求等。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。病历质控管理制度质控组织成立病历质量管理委员会，由医院领导、医务部门负责人、临床科室主任、护理部主任、病案室管理人员等组成。负责制定病历质量管理目标、制度、标准和考核办法。各临床科室设立病历质量监控小组，由科主任、护士长及高年资医师组成，负责本科室病历质量的日常检查和监控。质量标准依据相关法律法规和行业规范，制定详细的病历质量评分标准，包括病历书写的格式规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、记录及时性等方面。将病历质量分为甲级、乙级和丙级，甲级病历为优秀，乙级病历为合格但存在一定缺陷，丙级病历为不合格。检查方式定期检查：医院病历质量管理委员会每月组织一次病历质量检查，抽取一定比例的运行病历和归档病历进行检查。科室病历质量监控小组每周对本科室的病历进行自查。不定期检查：医务部门不定期对各科室的病历质量进行抽查，重点检查新入院患者病历、手术患者病历、急危重症患者病历等。反馈与整改每次检查后，病历质量管理委员会应及时将检查结果反馈给各科室。各科室针对存在的问题进行分析讨论，制定整改措施，并在规定时间内将整改情况上报医务部门。医务部门对各科室的整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。奖惩措施对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如评选优秀病历、颁发奖金等。对病历质量不符合要求的科室和个人进行批评教育，并给予相应的处罚，如扣发绩效工资、取消评优资格等。对出现丙级病历的科室，科主任应向医院作出书面检讨，并承担相应的管理责任。病历书写与质控流程病历书写流程患者入院后，值班护士在患者入院半小时内完成护理评估，并记录在护理记录单上。经治医师在患者入院24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录。在患者诊疗过程中，经治医师按照规定及时书写病程记录、上级医师查房记录等。手术患者按照手术相关病历书写要求，在术前完成术前小结，术后及时完成手术记录和术后首次病程记录。患者出院或死亡后，经治医师在规定时间内完成出院记录或死亡记录。病历质控流程运行病历质控：科室病历质量监控小组每周对本科室的运行病历进行自查，发现问题及时通知经治医师进行修改。经治医师应在接到通知后24小时内完成修改。医务部门不定期对运行病历进行抽查，对存在严重问题的病历下达整改通知书，要求科室限期整改。归档病历质控：患者出院后，病历应在规定时间内归档到病案室。病案室工作人员在接收病历时，对病历的完整性进行初步检查。医院病历质量管理委员会每月组织对归档病历进行集中检查，按照病历质量评分标准进行评分。对检查出的问题，由医务部门反馈给科室，科室负责通知经治医师进行修改。修改后的病历再次提交病案室审核，审核通