老年骨质疏松症患者用药管理：社区指导与医院方案调整

老年骨质疏松症患者用药管理：社区指导与医院方案调整演讲人引言：老年骨质疏松症用药管理的现实意义与挑战01医院方案调整：基于精准评估的个体化治疗策略02社区指导用药管理：筑牢老年骨质疏松症防治的第一道防线03总结：以“患者为中心”的老年骨质疏松症用药管理之路04目录老年骨质疏松症患者用药管理：社区指导与医院方案调整01引言：老年骨质疏松症用药管理的现实意义与挑战引言：老年骨质疏松症用药管理的现实意义与挑战作为一名从事老年医学与社区健康管理十余年的临床工作者，我在日常诊疗中深刻体会到：骨质疏松症已成为威胁我国老年人健康的“沉默杀手”。据《中国骨质疏松症流行病学调查报告》显示，我国60岁以上人群骨质疏松症患病率高达36%，其中女性为49%，远超男性（23%）。更令人担忧的是，仅20%-30%的骨质疏松性骨折患者接受了规范抗骨松治疗，而未规范用药导致的二次骨折发生率可达20%-50%。这些数据背后，是无数老年人因椎体压缩性骨折身高缩短、驼背，因髋部骨折卧床不起、生活质量骤减的沉重现实。老年骨质疏松症的用药管理，绝非简单的“开药-服药”循环，而是一个需要精准评估、动态调整、全程干预的系统工程。在这个过程中，社区与医院扮演着既分工又协作的关键角色：社区作为“健康守门人”，引言：老年骨质疏松症用药管理的现实意义与挑战承担着早期筛查、用药宣教、长期随访的基础职能；医院则凭借专业优势，负责复杂病例的初始方案制定、治疗反应评估及危急情况的干预。然而，当前我国老年骨质疏松症用药管理仍面临诸多挑战——社区医疗资源不足、患者依从性差、医院-社区信息断层、多病共存下的药物相互作用风险等。如何构建“医院-社区-家庭”三位一体的用药管理模式，实现从“疾病治疗”到“健康维护”的转变，是我们必须深入探索的重要课题。本文将结合临床实践与最新指南，从社区指导与医院方案调整两个维度，系统阐述老年骨质疏松症用药管理的核心策略与实践路径。02社区指导用药管理：筑牢老年骨质疏松症防治的第一道防线社区指导用药管理：筑牢老年骨质疏松症防治的第一道防线社区是老年人日常健康管理的核心场景，其用药管理质量直接决定了骨质疏松症防治的“最后一公里”能否走实。作为社区医生，我们的目标不仅是“让患者吃上药”，更是“让患者吃对药、坚持吃、安全吃”。这需要从评估筛查、用药依从性管理、不良反应监测、生活方式干预四个维度构建闭环管理体系。（一）基于社区资源的精准评估与筛查：识别高危人群，奠定用药基础骨质疏松症的用药管理始于精准评估，而社区作为基层医疗单元，需建立“快速筛查-精准分层-干预启动”的标准化流程。骨密度与骨折风险筛查：社区可及的“金标准”骨密度（BMD）检测是诊断骨质疏松症的“金标准”，但基层医疗设备有限，我们需因地制宜推广双能X线吸收法（DXA）与定量超声（QUS）的合理应用。对于60岁以上女性、70岁以上男性，以及有脆性骨折史、长期使用糖皮质激素、吸烟、酗酒、低体重指数（BMI＜19kg/m²）等危险因素者，社区应每年开展一次骨密度筛查。例如，我们在社区推广“10分钟快速筛查”：采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA），结合年龄、体重计算评分（OSTA评分≤-1为高风险），对高风险人群优先安排DXA检测。对于行动不便的老年人，可使用便携式QUS设备测量跟骨BMD，其与DXA的相关性达80%以上，虽不能作为诊断依据，但可作为筛查的重要补充。骨折风险预测工具：从“骨密度”到“临床风险”的跨越骨密度正常者仍可能因骨质量下降、跌倒风险等发生骨折。因此，社区需引入骨折风险预测工具（FRAX®），结合临床危险因素（如跌倒史、父母髋部骨折史、糖尿病、类风湿关节炎等）计算10年骨折概率。例如，一位75岁女性，BMI22kg/m²，有椎体骨折史，FRAX计算显示10年主要骨质疏松性骨折概率为30%（高于20%的干预阈值），即使骨密度T值为-1.5（骨量减少），也需启动抗骨松治疗。社区医生可通过简易版FRAX计算器（不含骨密度），快速识别需转诊至医院的高危人群。多病共存评估：避免“只见骨头，不见病人”老年患者常合并高血压、糖尿病、慢性肾病等多种疾病，用药复杂。社区需建立“用药清单”制度，详细记录患者正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药），重点关注药物性骨质疏松风险因素，如长期使用糖皮质激素（泼尼松＞5mg/天，＞3个月）、质子泵抑制剂（PPIs，＞1年）、抗癫痫药（苯妥英钠、卡马西平）等。例如，一位82岁男性，长期服用泼尼松10mg/天控制慢性阻塞性肺疾病，社区医生需警惕其骨量快速流失风险，建议定期监测骨密度，并评估是否需要补充钙剂和维生素D。多病共存评估：避免“只见骨头，不见病人”用药依从性管理：从“被动服药”到“主动参与”的转化依从性差是老年骨质疏松症治疗“老大难”问题，研究显示，仅约50%的患者能坚持治疗1年，5年依从率不足20%。作为社区医生，我们需通过个体化干预、家庭支持、简化方案三大策略，破解“吃吃停停”的困境。个体化用药教育：用“听得懂的语言”传递专业知识老年患者对骨质疏松的认知存在诸多误区，如“骨质疏松是正常老化”“没症状不用吃药”“钙片会得结石”等。社区需开展“一对一”用药教育，结合图文手册、视频、模型等多种形式，重点解释：-药物作用机制：如双膦酸盐像“水泥”一样填充骨小梁，抑制骨破坏；特立帕肽像“种子”一样促进骨形成；-起效时间与疗程：双膦酸盐需连续服用至少1年才能显著降低骨折风险，一般疗程不超过5年；特立帕肽疗程限制为24个月；-停药后影响：双膦酸盐具有“药物假期”，停药后仍能维持骨密度一段时间；停用特立帕肽后需序贯其他抗骨松药物维持疗效。例如，我们为社区患者开设“骨质疏松课堂”，用“骨头银行”比喻骨量储备，解释“年轻时存得少，老了就不够用”，让患者直观理解长期用药的重要性。32145家庭-社区联动：构建“监督-支持-反馈”网络老年患者记忆力减退、行动不便，家庭支持是提高依从性的关键。社区需建立“家庭药师”制度，培训家属掌握用药时间、方法及注意事项，如：-双膦酸盐需空腹服用，用200ml清水送服，服药后30分钟内避免平卧、进食；-钙剂与维生素D需分开服用（钙剂影响维生素D吸收），维生素D最好在餐后服用；-每周1次的双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg）可固定在周日早餐前，便于记忆。同时，社区通过家庭医生签约服务，每月电话随访或上门访视，了解患者用药情况，及时解决问题。例如，一位独居老人因忘记服药导致漏服，社区医生为其设置手机闹钟，并联系社区志愿者每周上门提醒，3个月后依从性提升至90%。简化用药方案：减少“用药负担”，提升“可操作性”老年患者常需服用多种药物，复杂方案会增加漏服风险。社区需遵循“少而精”原则，优先选择每日1次或每周1次的长效制剂，如唑来膦酸钠每年1次静脉输注、阿仑膦酸钠每周1次口服，可显著降低用药频率。对于吞咽困难的患者，可推荐口服液（如利塞膦酸钠液体制剂）或鼻腔给药（如特立帕肽鼻腔喷雾，目前临床较少用，但为未来方向）。此外，社区可与药房合作，提供“分包装”服务，将一周药物按剂量分装，方便患者服用。简化用药方案：减少“用药负担”，提升“可操作性”不良反应监测与处理：从“被动应对”到“主动预警”抗骨松药物总体安全性良好，但仍存在一定不良反应，社区需建立监测-识别-转诊机制，确保用药安全。常见不良反应的社区识别与处理-胃肠道反应：口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）可能引起恶心、腹胀、食管炎，社区需指导患者：服药后保持直立位30分钟，避免睡前服药；出现严重胃痛、吞咽困难时立即停药并转诊。-急性期反应：唑来膦酸钠静脉输注后3天内可能出现发热、肌肉酸痛、流感样症状，社区应提前告知患者，建议多饮水、休息，症状严重时对症处理（如对乙酰氨基酚退热）。-颌骨坏死（ONJ）：罕见但严重，与双膦酸盐使用、拔牙、感染等有关，社区需提醒患者：用药期间避免口腔手术，如需拔牙应提前告知医生，出现颌部疼痛、肿胀时立即就医。-非典型股骨骨折（AFF）：长期使用双膦酸盐（＞5年）可能增加AFF风险，表现为大腿突然剧痛、活动受限，社区需指导患者：出现不明原因大腿疼痛时，避免剧烈活动，尽快转诊至医院拍摄X线片。特殊人群的安全性管理-肾功能不全患者：口服双膦酸盐需根据肌酐清除率（CrCl）调整剂量，如阿仑膦酸钠在CrCl35-60ml/min时剂量减半，＜35ml/min时禁用；唑来膦酸钠在CrCl＜30ml/min时禁用。社区可通过检测血肌酐估算CrCl，对肾功能不全患者及时转诊。-肝功能异常患者：一般抗骨松药物（双膦酸盐、特立帕肽）对肝功能影响较小，但需定期监测转氨酶，如转氨酶升高＞3倍正常上限，需停药并转诊。-老年人认知功能障碍：对痴呆或认知功能下降的患者，社区需与家属共同制定用药计划，使用智能药盒、语音提醒等辅助工具，避免漏服或过量。（四）生活方式干预：用药的“黄金搭档”，不可替代的生活方式调整骨质疏松症的治疗需“药物+生活方式”双管齐下，社区需将生活方式干预融入用药管理，形成“1+1＞2”的效果。营养支持：构建“骨健康营养三角”-钙剂：老年人每日推荐钙摄入量为1000-1200mg，饮食（牛奶300ml+豆制品100g+绿叶蔬菜300g）可提供约500mg钙，不足部分需补充钙剂（如碳酸钙500mg/次，每日1-2次）。社区需指导患者：钙剂最好分次服用（单次剂量≤500mg），避免与高草酸食物（菠菜、苋菜）同食，减少结石风险。-维生素D：老年人户外活动少，皮肤合成维生素D能力下降，普遍缺乏。每日推荐摄入量为600-800IU，可通过口服维生素D3补充（如骨化三醇0.25μg/天，或阿法骨化醇0.5μg/天）。社区需定期监测25-羟维生素D水平，维持30-50ng/ml的理想范围。营养支持：构建“骨健康营养三角”-蛋白质：蛋白质是骨基质的重要成分，老年人每日推荐摄入量为1.0-1.2g/kg体重（如60kg体重每日需60-72g），优先选择优质蛋白（鸡蛋、瘦肉、鱼类）。社区可开展“高蛋白食谱”workshop，指导患者制作适合老年人的高蛋白、低脂饮食。运动干预：科学运动，强健骨骼运动是刺激骨形成的重要手段，社区需根据老年人身体状况制定个体化运动处方：-负重运动：如快走、慢跑、太极拳，每日30分钟，每周3-5次，通过重力刺激骨密度提升；-抗阻运动：如弹力带训练、哑铃举（1-2kg），每周2-3次，增强肌肉力量，降低跌倒风险；-平衡训练：如单腿站立、太极云手，每日10分钟，改善平衡功能，减少跌倒。社区需组织“老年运动小组”，由康复师指导运动，避免剧烈运动（如跳跃、弯腰）引发骨折。例如，我们社区开展“太极拳+弹力带”联合训练，6个月后参与者跌倒发生率下降40%，骨密度平均提升2.5%。跌倒预防：从“防骨折”到“防跌倒”的前移0504020301跌倒是骨质疏松性骨折的直接诱因，社区需开展跌倒风险评估（采用Morse跌倒评估量表），对高危人群（得分≥45分）采取针对性措施：-环境改造：家中安装扶手、防滑垫，保持光线充足，移除地面障碍物；-行为干预：穿合身的衣服防绊倒，穿防滑鞋，避免快速起身；-辅助器具：使用助行器、拐杖，但需正确佩戴（如拐杖高度应达到手腕横纹）。社区定期举办“跌倒预防讲座”，邀请康复师演示居家环境改造技巧，发放防跌倒宣传手册，提高老年人防范意识。03医院方案调整：基于精准评估的个体化治疗策略医院方案调整：基于精准评估的个体化治疗策略社区承担了骨质疏松症的筛查与基础管理，但当患者出现初始治疗无效、药物不耐受、病情进展或合并复杂情况时，医院需发挥专业优势，进行精准评估与方案调整。作为专科医生，我们的目标是“因人施治”，在指南框架下实现“最大疗效-最小风险”的平衡。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”骨质疏松症的初始治疗需结合患者骨密度、骨折风险、合并症、药物经济学等因素，选择最优抗骨松药物。目前常用药物分为抗骨吸收药物（双膦酸盐、RANKL抑制剂、选择性雌激素受体调节剂SERM、降钙素）和促骨形成药物（特立帕肽、罗莫索珠单抗），需根据患者具体情况选择。1.双膦酸盐：一线首选，但需关注“适用人群”与“禁忌证”双膦酸盐是骨质疏松症治疗的“基石”，通过抑制破骨细胞活性，降低骨转换率，显著降低椎体骨折和髋部骨折风险。常用药物包括：-口服制剂：阿仑膦酸钠（每周1次70mg）、利塞膦酸钠（每日1次5mg或每周1次35mg），适用于无胃肠道疾病、能直立30分钟的患者；初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”-静脉制剂：唑来膦酸钠（每年1次5mg），适用于口服不耐受、吞咽困难、依从性差的患者，输注时间需＞15分钟，输注后观察30分钟无过敏反应方可离开。适用人群：绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症、糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）。禁忌证：食管蠕动障碍、胃排空延迟（如幽门梗阻）、严重肾功能不全（CrCl＜30ml/min）、妊娠期妇女、对双膦酸盐过敏者。例如，一位65岁绝经后女性，骨密度T值=-3.0，有椎体骨折史，无胃肠道疾病，CrCl80ml/min，我们首选阿仑膦酸钠每周70mg+钙剂1000mg/天+维生素D800IU/天，同时指导其正确服药方法。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”01地舒单抗是一种人源化RANKL单克隆抗体，通过抑制RANKL通路，完全阻断破骨细胞形成和活性，作用强于双膦酸盐。其优势在于：02-起效迅速：治疗1年腰椎骨密度提升8%-10%，髋部提升5%-6%；03-适用人群广：适用于肾功能不全（无需调整剂量）、不能使用双膦酸盐的患者；04-降低椎体骨折风险显著：较安慰剂降低68%的新发椎体骨折风险。05用法：60mg皮下注射，每6个月1次，需同时补充钙剂和维生素D。06注意事项：停药后可能出现“快速骨丢失”，需序贯其他抗骨松药物；罕见低钙血症（需提前补充钙剂和维生素D）；下颌骨坏死风险略高于双膦酸盐。2.RANKL抑制剂：快速强效，适用于“高骨折风险”患者初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”例如，一位70岁男性，CrCl25ml/min，长期透析，无法使用双膦酸盐，骨密度T值=-2.8，有髋部骨折史，我们选择地舒单抗60mg每6个月1次，治疗1年后骨密度提升12%，未发生骨折。3.促骨形成药物：突破“骨吸收抑制”，实现“骨量逆转”对于严重骨质疏松症（如T值≤-3.0）、多发性骨折或抗骨吸收药物治疗无效者，可考虑促骨形成药物。-特立帕肽：甲状旁腺激素相关蛋白（1-34），通过刺激成骨细胞活性，促进骨形成，是目前最强的促骨形成药物。研究显示，治疗18个月腰椎骨密度提升9%-13%，降低椎体骨折风险65%，降低非椎体骨折风险53%。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”用法：20μg皮下注射，每日1次，疗程限制为24个月，停药后需序贯抗骨吸收药物（如双膦酸盐）维持疗效。禁忌证：高钙血症、骨肉瘤病史、Paget骨病、儿童及青少年（骨骺未闭合者）。注意事项：用药期间监测血钙，避免高钙饮食；可能出现恶心、头痛，一般较轻微。-罗莫索珠单抗：sclerostin单克隆抗体，通过抑制sclerostin（骨形成抑制因子），同时促进骨形成和抑制骨吸收。研究显示，治疗12个月腰椎骨密度提升13.3%，降低椎体骨折风险75%，降低非椎体骨折风险36%。用法：210mg皮下注射，每月1次，共12个月，随后序贯抗骨吸收药物。注意事项：可能增加心血管事件风险（如心肌梗死、中风），有心血管疾病史者需谨慎使用。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”特殊人群的初始治疗选择-糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）：长期使用糖皮质激素（＞3个月，泼尼松≥5mg/天）者，无论骨密度如何，均需启动抗骨松治疗。首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠），若肾功能不全，可选地舒单抗；骨折风险极高者，可考虑特立帕肽。-男性骨质疏松症：多为继发性（如性腺功能减退、慢性病），需首先明确病因（检测睾酮、甲状旁腺激素等），病因治疗同时抗骨松。骨密度低下伴骨折风险者，首选双膦酸盐；骨密度严重低下者，可考虑特立帕肽。-绝经后骨质疏松症合并乳腺癌：有乳腺癌病史者，禁用SERM（如雷洛昔芬），可选用双膦酸盐或地舒单抗。（二）治疗过程中的动态评估与方案优化：从“静态处方”到“动态调整”骨质疏松症治疗是一个长期过程，需定期评估治疗反应，根据疗效、安全性及病情变化调整方案。医院需建立“疗效评估-安全性监测-方案调整”的动态管理流程。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”疗效评估指标：从“骨密度”到“临床结局”的综合判断-骨密度（BMD）：治疗1年后复查DXA，腰椎骨密度提升≥3%、髋部提升≥2%为有效；若骨密度下降或无提升，需评估依从性、药物相互作用及是否需要调整方案。-骨转换标志物（BTMs）：包括形成标志物（骨钙素、I型前胶原羧基端肽P1NP）和吸收标志物（I型胶原羧基端肽β-CTX、抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP）。治疗后BTMs下降50%以上为有效，提示药物发挥作用。BTMs持续升高可能提示治疗无效或骨转换过高，需调整方案。-骨折风险：治疗1年后评估新发骨折情况，如出现新发椎体骨折或非椎体骨折，需强化治疗（如换用更强效药物或联合用药）。例如，一位72岁女性，使用阿仑膦酸钠治疗1年后，腰椎骨密度提升2.8%（接近有效标准），但β-CTX下降60%，提示治疗有效，可继续原方案；若β-CTX仅下降20%，需检查依从性（如是否正确服药），必要时更换为地舒单抗。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”安全性监测：从“实验室指标”到“临床观察”的全面覆盖-实验室检查：每6-12个月检测血钙、磷、肌酐、肝功能、尿钙/肌酐比值；长期使用双膦酸盐者，每年监测肾功能（CrCl）；使用特立帕肽者，每3个月监测血钙。-临床观察：询问患者有无不良反应，如胃肠道症状（口服双膦酸盐）、颌部疼痛（双膦酸盐/地舒单抗）、大腿疼痛（AFF风险）、发热（唑来膦酸钠急性期反应）等。出现异常及时处理，必要时停药。初始治疗的精准制定：从“指南推荐”到“个体化适配”方案调整策略：从“单一用药”到“联合/序贯治疗”-治疗无效者的调整：若依从性良好、无药物相互作用，但骨密度未提升或BTMs未下降，可考虑：-换用更强效药物：如口服双膦酸盐无效者，改用唑来膦酸钠或地舒单抗；-联合用药：如绝经后骨质疏松症可联合SERM（雷洛昔芬）+双膦酸盐，但需评估乳腺癌风险；GIOP可联合特立帕肽+双膦酸盐（增强骨形成）。-药物不耐受者的调整：口服双膦酸盐引起严重胃肠道反应者，改用静脉唑来膦酸钠或地舒单抗；出现颌骨坏死者，停用双膦酸盐，改用特立帕肽（无颌骨坏死风险）。-停药与“药物假期”：双膦酸盐治疗5年后，若骨折风险低（FRAX10年主要骨折概率＜20%），可考虑停药，进入“药物假期”，定期监测骨密度和BTMs；若骨折风险高，需继续用药或序贯其他药物。多学科协作（MDT）模式：复杂病例的“一站式”解决方案老年骨质疏松症患者常合并多种疾病（如慢性肾病、糖尿病、心血管疾病），用药复杂，单一科室难以全面管理。医院需建立骨质疏松MDT团队，包括内分泌科、骨科、老年科、肾内科、康复科、临床药师等，为复杂病例提供“一站式”诊疗服务。多学科协作（MDT）模式：复杂病例的“一站式”解决方案MDT的常见适用场景-合并慢性肾病的骨质疏松症患者：肾内科医生评估肾功能（CrCl、GFR），调整药物剂量（如双膦酸盐在CrCl＜30ml/min时禁用）；内分泌科医生制定抗骨松方案（如地舒单抗、特立帕肽）；临床药师监测药物相互作用（如磷结合剂与维生素D的相互作用）。-合并骨质疏松性骨折的患者：骨科医生评估骨折类型（椎体骨折、髋部骨折），制定手术或保守治疗方案；康复科医生制定术后康复计划（如负重训练、物理治疗）；内分泌科医生调整抗骨松药物（如术后尽早启动抗骨松治疗，降低二次骨折风险）。-合并多种药物相互作用的患者：临床药师梳理用药清单，调整抗骨松药物与其他药物的服用时间（如双膦酸盐与PPIs需间隔2小时服用），避免相互作用影响疗效。多学科协作（MDT）模式：复杂病例的“一站式”解决方案MDT的协作流程-病例讨论：每周召开MDT病例讨论会，由主管医生汇报患者病情，各科室专家共同制定诊疗方案；-联合随访：建立MDT联合随访制度，患者出院后由社区医生与MDT团队共同随访，评估治疗效果；-信息共享：通过医院信息系统（HIS）建立“骨质疏松患者电子档案”，实现社区与医院信息共享，确保治疗连续性。四、社区与医院用药管理的衔接机制：构建“无缝隙”的连续性服务模式社区与医院并非孤立存在，而是骨质疏松症用药管理链条中的“上下游”。只有实现信息互通、转诊顺畅、随访协同，才能为患者提供“从医院到社区、从急性期到稳定期”的全周期管理。信息共享：打通“数据孤岛”，实现诊疗一体化社区与医院需建立信息共享平台，通过电子健康档案（EHR）实现以下数据互通：-患者基础信息：年龄、性别、合并症、过敏史、家族史；-检查检验结果：骨密度、FRAX评分、BTMs、肝肾功能；-用药记录：抗骨松药物名称、剂量、开始时间、不良反应；-随访记录：社区用药依从性、生活方式干预情况、医院治疗反应。例如，一位患者在医院诊断为“严重骨质疏松症”，启动特立帕肽治疗，出院时医院将治疗方案录入信息平台，社区医生可实时查看，并在1周内完成首次上门随访，指导患者注射方法、注意事项，同时将随访结果反馈至医院，形成“医院诊疗-社区执行-医院反馈”的闭环。转诊标准：明确“上转”与“下转”的指征，避免重复或延误制定清晰的转诊标准，是优化医疗资源、提高管理效率的关键。转诊标准：明确“上转”与“下转”的指征，避免重复或延误社区→医院转诊（上转）指征-初始治疗需专科评估：如FRAX10年主要骨折概率≥30%，骨密度T值≤-3.0，或合并严重肾功能不全（CrCl＜30ml/min）、肝病等；-治疗无效或病情进展：规范用药1年后，骨密度未提升或下降，出现新发骨折；-严重不良反应：如颌骨坏死、非典型股骨骨折、严重低钙血症等；-复杂病例：合并多种疾病（如慢性肾病、乳腺癌）、需要多学科协作者。转诊标准：明确“上转”与“下转”的指征，避免重复或延误医院→社区转诊（下转）指征-病情稳定：初始治疗方案确定，无严重不良反应，骨密度/BTMs改善；-用药依从性好：患者掌握用药方法，能坚持规范治疗；-生活方式改善：已完成营养、运动等生活方式干预，能长期