《心血管内科心力衰竭规范化管理临床实践指南》

《心血管内科心力衰竭规范化管理临床实践指南》一、引言心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。心血管内科对心力衰竭进行规范化管理，对于改善患者症状、提高生活质量、降低住院率和死亡率具有至关重要的意义。本临床实践指南旨在为心血管内科医生提供全面、科学、实用的心力衰竭规范化管理建议，以指导临床实践。二、心力衰竭的定义与分类1.定义心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。2.分类按发生部位分类左心衰竭：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。右心衰竭：单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。全心衰竭：左、右心衰竭同时存在。按发生速度分类急性心力衰竭：系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心力衰竭急剧恶化。临床上以急性左心衰竭较为常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心力衰竭：有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。按射血分数分类射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）＜40%。射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）：LVEF40%49%。射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%。三、心力衰竭的诊断1.症状与体征左心衰竭症状：不同程度的呼吸困难，包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状；少尿及肾功能损害症状。体征：肺部湿性啰音；心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭症状：消化道症状，如腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等；劳力性呼吸困难。体征：水肿，特征为首先出现于身体低垂部位，常为对称性可压陷性；颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性；肝大、压痛；右心室显著扩大时可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现，当右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭时，因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。2.辅助检查实验室检查B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NTproBNP）：是诊断心力衰竭的重要生物标志物。BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L时通常可排除急性心力衰竭；在慢性心力衰竭患者中，BNP和NTproBNP水平与心力衰竭的严重程度相关。心肌损伤标志物：如肌钙蛋白，可用于评估是否存在心肌损伤，对于急性心力衰竭患者鉴别是否合并急性冠状动脉综合征有重要意义。血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质、血脂、血糖等）：有助于了解患者的一般状况及是否存在贫血、肝肾功能损害、电解质紊乱等影响心力衰竭治疗和预后的因素。心电图：可发现心律失常、心肌缺血、心肌梗死等基础心脏病变，对判断心力衰竭的病因有一定帮助。胸部X线：可显示心脏大小、形态及肺淤血情况。肺淤血的X线表现为肺门血管影增强、上肺血管影增多、叶间胸膜增厚、KerleyB线等；急性肺水肿时可见肺门呈蝴蝶状、肺野可见大片融合的阴影。超声心动图：是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。可测量心脏各腔室大小、室壁厚度，评估心脏的收缩和舒张功能，明确是否存在心脏结构和功能异常，如瓣膜病变、心肌病等。心脏磁共振成像（CMR）：对心肌病、心脏肿瘤、心包疾病等的诊断有重要价值，可准确评估心脏的结构和功能。冠状动脉造影：对于怀疑冠心病导致心力衰竭的患者，冠状动脉造影可明确冠状动脉病变的部位和程度，指导治疗方案的选择。四、心力衰竭的治疗1.一般治疗生活方式管理限钠：轻度心力衰竭患者钠盐摄入应控制在23g/d，中至重度心力衰竭患者应＜2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者，液体摄入量应＜2L/d。营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，戒烟限酒。休息与活动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，应鼓励患者在不引起症状的情况下进行体力活动，以提高运动耐量。心理和精神治疗：焦虑和抑郁在心力衰竭患者中很常见，可影响患者的生活质量和预后。应给予心理疏导，必要时请心理专科医生会诊，使用抗焦虑或抗抑郁药物治疗。氧气治疗：一般情况下，无明显低氧血症的患者不需常规吸氧。对于有呼吸困难伴低氧血症（动脉血氧饱和度＜90%）的患者，可给予吸氧。2.药物治疗利尿剂：是治疗心力衰竭的基石，可减轻液体潴留，缓解呼吸困难和水肿症状。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。使用利尿剂时应注意监测电解质和肾功能，避免出现低钾血症、低钠血症等不良反应。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如依那普利、培哚普利等，可抑制RAAS激活，延缓心室重构，降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，是治疗慢性心力衰竭的基础药物。干咳是ACEI常见的不良反应，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。ARB：如缬沙坦、氯沙坦等，作用机制与ACEI相似，可作为不能耐受ACEI患者的替代药物。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：如沙库巴曲缬沙坦，可同时抑制脑啡肽酶和阻断血管紧张素Ⅱ受体，在降低心力衰竭患者的住院率和死亡率方面优于ACEI。对于NYHA心功能ⅡⅢ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯、依普利酮，可抑制醛固酮的有害作用，改善心力衰竭患者的预后。适用于HFrEF患者，尤其是NYHA心功能ⅢⅣ级或曾住院的患者。使用时应注意监测血钾和肾功能，避免出现高钾血症。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等，可抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心室重构，降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。应在患者病情稳定后从小剂量开始使用，逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：如达格列净、恩格列净等，原本是用于治疗2型糖尿病的药物，近年来研究发现其可降低HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭住院风险，无论患者是否合并糖尿病，均可使用。洋地黄类药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心室率。适用于伴有快速心室率的心房颤动患者，以及收缩性心力衰竭伴有症状的患者。使用时应注意监测血药浓度，避免出现洋地黄中毒。3.非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适用于药物治疗效果不佳、QRS波增宽（≥120ms）、左束支传导阻滞且LVEF≤35%、窦性心律的HFrEF患者，可改善心脏的同步性，提高心脏功能，降低死亡率和住院率。植入式心律转复除颤器（ICD）：可预防心力衰竭患者发生心脏性猝死。对于LVEF≤35%、NYHA心功能ⅡⅢ级、预计生存时间＞1年且状态良好的HFrEF患者，推荐植入ICD以降低心脏性猝死的风险。心脏移植：是治疗终末期心力衰竭的有效方法，但由于供体短缺等因素，应用受到一定限制。心室辅助装置（VAD）：适用于严重心力衰竭患者，可作为心脏移植前的过渡治疗或无法进行心脏移植患者的长期支持治疗。五、心力衰竭的监测与随访1.监测内容症状和体征：定期询问患者的呼吸困难、乏力、水肿等症状是否改善，观察患者的生命体征（包括心率、血压、呼吸等）、颈静脉充盈情况、肺部啰音、肝大及水肿程度等。实验室检查：定期复查BNP/NTproBNP、血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质等），以评估心力衰竭的治疗效果和病情变化。心脏功能评估：定期进行超声心动图检查，评估心脏的结构和功能，了解LVEF、左心室舒张末期内径等指标的变化。2.随访计划出院后12周内进行首次随访，主要评估患者出院后的症状、药物治疗的依从性及不良反应等情况，调整药物剂量。出院后13个月进行第二次随访，复查相关实验室检查和超声心动图，全面评估患者的病情和治疗效果，进一步调整治疗方案。此后每36个月进行一次随访，长期跟踪患者的病情变化，及时发现和处理潜在的问题。六、特殊类型心力衰竭的管理1.急性心力衰竭治疗原则：迅速改善症状，稳定血流动力学状态，降低死亡率。一般处理：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；高流量吸氧；建立静脉通道，监测生命体征。药物治疗：利尿剂：如呋塞米，可快速减轻肺水肿。血管扩张剂：如硝酸甘油、硝普钠等，可降低心脏前后负荷，改善心脏功能。正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等，适用于低血压（收缩压＜90mmHg）或心源性休克的患者。镇静剂：如吗啡，可减轻患者的焦虑和呼吸困难。非药物治疗：必要时可采用机械通气、血液滤过等治疗方法。2.射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）治疗原则：控制基础疾病，改善症状，提高生活质量。治疗措施：控制血压：将血压控制在目标范围内，可选用ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物。控制心房颤动心室率：对于合并心房颤动的患者，可使用β受体阻滞剂、洋地黄类药物等控制心室率。减轻液体潴留：使用利尿剂缓解水肿和呼吸困难症状。治疗基础疾病：如治疗冠心病、糖尿病、肥胖等。3.右心衰竭治疗原则：治疗原发病，减轻体循环淤血，改善右心功能。治疗措施：治疗基础疾病：如治疗肺源性心脏病、先天性心脏病等。利尿剂：减轻水肿和体循环淤血。血管扩张剂：对于某些右心衰竭患者，可适当使用血管扩张剂，但应注意监测血压。正性肌力药物：对于右心室收缩功能严重受损的患者，可使用正性肌力药物。七、心力衰竭的康复管理1.运动康复：运动康复可提高心力衰竭患者的运动耐量，改善生活质量，降低住院率。应根据患者的病情和身体状况制定个性化的运动方案，包括运动方式（如步行、慢跑、骑自行车等）、运动强度和运动时间。开始时运动强度宜低，逐渐增加，以患者能够耐受为度。2.营养康复：合理的营养支持有助于改善心力衰竭患者的营养状况，增强机体抵抗力。应根据患者的具体情况调整饮食结构，保证足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质摄入。3.心理康复