老年髋部骨折患者MDT围手术期体温管理策略

老年髋部骨折患者MDT围手术期体温管理策略演讲人04/围手术期不同阶段的体温管理策略03/MDT团队在体温管理中的角色与协作机制02/老年髋部骨折患者体温生理特点与低体温风险机制01/老年髋部骨折患者MDT围手术期体温管理策略06/特殊情况下的体温管理05/体温监测与预警系统的建立08/总结与展望07/质量控制与持续改进目录01老年髋部骨折患者MDT围手术期体温管理策略老年髋部骨折患者MDT围手术期体温管理策略作为从事老年骨科与围手术期管理十余年的临床工作者，我深刻体会到老年髋部骨折患者围手术期体温管理的“牵一发而动全身”——它不仅关乎手术切口愈合的快慢、疼痛缓解的程度，更直接影响着患者能否平稳度过围手术期、能否恢复行走功能、能否有质量地回归家庭与社会。老年髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”，其患者多为高龄、合并基础疾病多、生理储备差，而围手术期低体温作为“隐形杀手”，会显著增加心血管事件、切口感染、凝血功能障碍、谵妄等并发症风险，甚至延长住院时间、增加死亡风险。近年来，随着多学科团队（MDT）模式的深入推广，我们通过骨科、麻醉科、老年医学科、重症医学科、护理团队等多学科协作，构建了“评估-预防-监测-干预-反馈”的全链条体温管理体系，显著改善了患者预后。本文将结合临床实践与循证依据，系统阐述老年髋部骨折患者MDT围手术期体温管理策略。02老年髋部骨折患者体温生理特点与低体温风险机制老年患者体温调节的生理性退化老年患者体温调节功能呈“双向退化”特征：一方面，体温调节中枢（如下丘脑）对温度变化的敏感性下降，冷刺激下寒战反应启动延迟且强度减弱，热刺激时血管舒张能力不足；另一方面，皮下脂肪减少（尤其是女性患者）导致保温能力下降，皮肤血管弹性减弱使得血流调节能力受损，末梢循环灌注不足进一步加剧体温丢失。临床数据显示，健康老年人在环境温度降至20℃时，核心体温较年轻人平均降低0.3-0.5℃，而髋部骨折患者因创伤、疼痛、应激等叠加因素，体温调节能力更易“崩溃”。围手术期低体温的高危因素创伤与疾病因素髋部骨折本身导致局部组织损伤、炎症反应释放大量炎性介质，可引起“体温重调定”（即体温调定点上移或下移），加之患者术前可能因禁食、脱水、焦虑等因素处于轻度低体温状态。我们曾收治一名82岁女性患者，因在家中滑倒致股骨颈骨折，入院时体温35.8℃，追问病史发病后未及时保暖，且未进食进水12小时，体温调节已处于“失代偿”边缘。围手术期低体温的高危因素麻醉药物的影响全身麻醉和椎管内麻醉是老年髋部骨折手术的常用麻醉方式。全麻药（如丙泊酚、七氟烷）可直接抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调定点下移0.5-1.5℃；同时，抑制寒战反应和血管收缩，使机体产热减少、散热增加。椎管内麻醉（如腰硬联合麻醉）阻断了交感神经对血管的支配，导致阻滞平面以下的血管扩张、散热增加，尤其当阻滞平面超过T10时，下肢血流量增加30%-50%，核心热量通过皮肤丢失的速度显著加快。临床观察发现，椎管内麻醉后30分钟内，患者核心体温平均下降1.0-1.5℃，若未积极干预，极易发生中度低体温（核心体温34-36℃）。围手术期低体温的高危因素手术与操作因素手术时间越长，体表暴露面积越大（如髋部手术需暴露股骨近端、骨盆等），体温丢失越多。术中大量输入未加温的液体（如晶体液、胶体液）或血液制品，每输入1L室温（25℃）液体，核心体温可降低0.25-0.5℃；输入4℃的库存血液，体温下降更显著（可降低1.0℃以上）。此外，术中使用低温冲洗液（如骨水泥植入前的骨腔冲洗）也会导致局部热量吸收，进而影响核心体温。围手术期低体温的高危因素环境与护理因素手术室温度通常控制在22-24℃，但对老年患者而言仍偏低；转运过程中（如从病房到手术室、术后返回病房）暴露于冷空气、覆盖不充分；术后保暖措施不足（如未使用加温设备、病室温湿度控制不当）等，均可能导致体温持续下降。03MDT团队在体温管理中的角色与协作机制MDT团队在体温管理中的角色与协作机制老年髋部骨折患者围手术期体温管理绝非单一学科的责任，而是需要MDT团队“各司其职、无缝衔接”的系统工程。我们团队构建了“以患者为中心、以问题为导向”的MDT协作模式，核心成员包括骨科医师、麻醉医师、老年医学科医师、重症医学科医师、手术室护士、病房护士、康复治疗师及临床药师，各学科在体温管理的不同阶段发挥关键作用。骨科医师：体温管理的“启动者”与“评估者”骨科医师是患者围手术期管理的第一责任人，在术前评估中需重点关注患者的体温基线、基础疾病（如甲状腺功能减退、糖尿病周围神经病变）及体温调节相关风险因素。例如，对于合并甲减的患者，需完善甲状腺功能检查，必要时纠正甲状腺功能后再手术；对于合并糖尿病的患者，需评估是否存在自主神经病变（影响血管舒缩功能）。同时，骨科医师需根据骨折类型、患者全身状况制定手术方案，尽量缩短手术时间（如选择闭合复位内固定而非切开复位，减少组织创伤和暴露时间），从源头上减少体温丢失风险。麻醉医师：体温管理的“核心调控者”麻醉医师贯穿围手术期全程，是体温管理的“核心调控者”。术前需与患者充分沟通，解释体温管理的必要性，消除其紧张情绪；术中通过实时监测核心体温（如鼓膜温度、食管温度、膀胱温度），精准调控体温变化；术后在麻醉恢复室（PACU）继续监测体温，直至患者生命体征平稳。麻醉医师还需根据麻醉方式、手术时长、患者体温基线等，个体化制定保温方案，如选择合适的加温设备、调整输液温度、设定手术室适宜温度等。老年医学科医师：合并症管理的“协同者”老年髋部骨折患者常合并多种基础疾病（如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良等），这些疾病均可能影响体温调节功能。老年医学科医师在术前会诊中，需评估患者的基础疾病对体温的影响，如冠心病患者低体温易诱发心肌梗死，需重点监测心电图变化；营养不良患者（如白蛋白<30g/L）常伴有低蛋白血症，影响胶体渗透压，易导致组织水肿和末梢循环不良，需加强营养支持（如术前输注白蛋白、术后早期肠内营养）。此外，老年医学科医师还需指导患者术前调整用药（如停用或调整抗凝药物，避免术中出血），为体温管理创造良好条件。护理团队：体温管理的“执行者”与“监测者”护理团队是体温管理措施的“直接执行者”，包括手术室护士、病房护士和专科护士。手术室护士负责术前准备（如加温设备预热、加温输液设备调试）、术中体温监测（每15-30分钟记录一次体温）、保温措施实施（如覆盖加温毯、减少非手术区暴露）；病房护士负责术后体温持续监测（每2小时一次直至体温稳定>36℃）、保暖措施落实（如使用热水袋、调节病室温湿度）、患者及家属宣教（如告知保暖的重要性、指导家属协助观察体温变化）。专科护士（如骨科护士、老年专科护士）则负责制定个体化体温管理计划，评估患者体温管理效果，及时调整干预措施。康复治疗师与临床药师：体温管理的“支持者”康复治疗师在术后早期介入，指导患者进行肢体活动（如踝泵运动、股四头肌收缩），促进血液循环，减少因活动减少导致的末梢体温下降；对于长期卧床患者，协助进行体位管理（如定时翻身、避免局部受压），预防压疮的同时减少热量丢失。临床药师则关注药物对体温的影响，如避免使用可能引起体温异常的药物（如某些抗生素、抗精神病药），对发热患者合理使用退热药物（如对乙酰氨基酚，避免使用布洛芬等可能增加胃肠道风险的药物）。MDT协作流程的“闭环管理”为确保体温管理措施落实到位，我们建立了“术前评估-术中干预-术后监测-反馈改进”的闭环管理流程：术前24小时内，由骨科医师发起MDT会诊，老年医学科、麻醉科共同评估患者体温风险，制定个体化体温管理方案；手术当日，麻醉医师与手术室护士核对术前方案，术中实时监测体温并记录；术后返回病房后，病房护士与麻醉医师交接体温管理情况，老年医医师参与并发症评估；术后3天内，MDT团队每日查房，分析体温数据，调整管理措施；出院前，由专科护士进行体温管理健康教育，指导患者居家期间的注意事项。04围手术期不同阶段的体温管理策略术前体温管理：风险筛查与基础准备体温基线评估与风险分层患者入院后立即测量核心体温（建议使用鼓膜温度计或食管温度计，避免腋温因末梢循环不良导致误差），记录体温基线。结合年龄（>80岁为高危）、基础疾病（合并甲减、糖尿病、心血管疾病）、创伤至手术时间（>24小时为高危）、ASA分级（≥Ⅲ级为高危）等因素，将患者分为低风险、中风险、高风险三层：低风险（无上述危险因素）采取常规保暖措施；中风险（1-2项危险因素）加强监测与干预；高风险（≥3项危险因素）启动MDT专项管理，制定强化保温方案。术前体温管理：风险筛查与基础准备术前环境与生理准备-环境保暖：病房温度控制在24-26℃，湿度50%-60%，避免门窗对流；为患者加盖棉被或使用加温毯（温度设置≤38℃，防止烫伤）；鼓励患者穿着保暖衣物（如羊毛衫、棉袜）。-生理准备：术前6小时禁食、2小时禁饮，但可允许口服少量温水（≤200ml，避免呛咳）；对于禁食时间>6小时的患者，静脉输注加温液体（37-42℃），补充血容量的同时预防热量丢失；合并脱水患者（尿量<30ml/h、皮肤弹性差）先行补液治疗，纠正水、电解质紊乱。-心理干预：焦虑、紧张情绪可导致交感神经兴奋，外周血管收缩，影响体温调节。通过术前访视（麻醉医师、护士共同参与）向患者解释手术过程、体温管理的重要性，指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，降低应激反应。术前体温管理：风险筛查与基础准备特殊人群的术前体温管理-合并感染者：术前存在发热（体温>38℃）的患者，需积极控制感染源（如尿路感染、肺部感染），待体温降至38℃以下、感染指标（白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白）明显下降后再手术；若为急诊手术，需在术中加强体温监测，避免体温过高（>39℃）或过低（<35℃）对机体造成二次打击。-合并低体温者：入院时即存在低体温（核心体温<36℃）的患者，立即启动复温措施：使用加温毯（温度调至38-40℃）覆盖躯干，加温输液（37-42℃）静脉滴注，必要时给予热水袋（外包毛巾）放置于颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行部位，复温速度控制在0.5-1.0℃/小时，避免快速复温导致心律失常或颅内压升高。术中体温管理：精准监测与综合干预术中是体温丢失最关键的阶段（约50%-60%的体温丢失发生在术中），需通过“主动加温+被动保温+环境调控”的综合策略维持核心体温在36-37.5℃。术中体温管理：精准监测与综合干预核心体温的精准监测-监测部位选择：鼓膜温度（反映大脑温度，是核心体温的金标准）、食管温度（反映心脏温度，适用于全麻患者）、膀胱温度（反映腹腔脏器温度，适用于长时间手术）、直肠温度（反映盆腔温度，但受粪便影响较大）。临床实践中，我们根据手术方式选择监测部位：髋部手术多采用食管温度或膀胱温度，每15分钟记录一次。-预警值设定：核心体温<36℃为低体温预警，需立即启动保温措施；体温<35℃为中度低体温，需暂停手术操作，加强复温；体温<34℃为重度低体温，需暂停手术，转入重症医学科进一步处理。术中体温管理：精准监测与综合干预环境温度调控-手术室温度：将手术室温度控制在24-26%（相对湿度40%-60%），避免温度过低导致患者热量散失增加；对于手术时间>1小时的患者，可在术野周围使用无菌塑料薄膜覆盖（减少非手术区蒸发散热），同时增加手术台上方的暖风设备（如充气温毯，温度设置38-42℃）。-转运温度：患者从病房转运至手术室、从手术室转运至PACU或病房时，使用预热的转运被（温度≥38℃）覆盖全身，减少环境冷空气的影响；转运时间超过10分钟时，携带便携式加温设备（如便携式输液加温器、小型加温毯）。术中体温管理：精准监测与综合干预液体与血液制品加温-输液加温：所有静脉输注液体（包括晶体液、胶体液、血液制品）均使用加温设备（如输液加温器，设置温度37-42℃）预热后再输入；输液速度>100ml/h时，必须使用加温器，避免低温液体导致“冷稀释效应”。-血液制品加温：输注库存血液时，使用专用血液加温器（设置温度35-38℃，避免超过40℃导致红细胞破坏），输血前轻摇混匀，确保血液温度均匀；输血速度≥200ml/h时，全程使用加温器，输血前后用生理盐水冲管，避免血液残留输液管路中导致温度下降。术中体温管理：精准监测与综合干预主动加温与被动保温措施-主动加温：推荐使用充气式加温系统（如BairHugger®），通过向充气毯内输送温热空气，覆盖患者躯干和四肢，是目前术中加温效果最好的方法（可减少40%-60%的热量丢失）；对于低风险患者，可使用电阻加热式加温毯（直接接触皮肤加热，需注意温度控制，避免烫伤）。-被动保温：使用保温毯（如铝箔保温毯）覆盖患者非手术区（如头部、四肢），减少辐射散热；手术区域皮肤消毒后，用无菌巾覆盖消毒区域外的皮肤，避免消毒液挥发带走热量；使用温盐水纱布（温度37-42℃）擦拭术野，减少冲洗液导致的局部热量丢失。术中体温管理：精准监测与综合干预麻醉管理中的体温调控-麻醉深度监测：避免麻醉过深抑制体温调节中枢，通过脑电双频指数（BIS）监测维持麻醉深度在40-60，既保证手术需要，又减少对体温调节的影响。-椎管内麻醉的保温：椎管内麻醉后，立即为患者使用充气式加温毯覆盖下肢，促进下肢血液循环，减少热量丢失；对于阻滞平面超过T10的患者，可静脉输注小剂量血管活性药物（如麻黄碱5-10mg），维持血压稳定，避免因血管过度扩张导致散热增加。术后体温管理：延续监测与并发症预防术后24小时是体温波动的高峰期，需持续监测体温，及时发现并处理低体温或发热，预防并发症。术后体温管理：延续监测与并发症预防体温监测的延续性-监测频率：术后返回病房后立即测量体温，之后每2小时测量一次，连续监测12小时；若体温稳定在36-37.5℃，可改为每4小时测量一次；若出现体温异常（<36℃或>38℃），立即复测并记录，同时报告医师。-监测部位：术后患者意识清醒，可采用腋温（需测量10分钟，确保腋窝干燥）或口温（测量前15分钟避免饮水、进食），避免鼓膜温度计或食管温度计带来的不适；对于意识不清或躁动的患者，可采用直肠温度或膀胱温度。术后体温管理：延续监测与并发症预防低体温的干预措施-轻度低体温（35.5-36℃）：增加衣物、加盖棉被，使用热水袋（外包毛巾）放置于足底、腹股沟等部位；静脉输注加温液体（37-42℃）；鼓励患者主动活动肢体（如踝泵运动、抬腿运动），促进血液循环。-中度低体温（34-35℃）：立即启动充气式加温毯（设置38-42℃），覆盖躯干和四肢；静脉输注加温液体（42℃）并增加输液速度；监测心电图、血压、血氧饱和度，警惕心律失常（如室性早搏、房颤）发生；遵医嘱给予小剂量多巴胺（2-5μg/kgmin），维持血压和组织灌注。-重度低体温（<34℃）：立即将患者转入重症医学科，给予积极复温：中心静脉输注温盐水（42-44℃），复温速度控制在1-2℃/小时；使用体外循环复温设备（如血液透析机），必要时进行气管插管、机械通气，改善氧合；纠正酸中毒、电解质紊乱（如低钾、低镁），预防心律失常。010302术后体温管理：延续监测与并发症预防发热的预防与处理-发热原因分析：术后发热常见原因包括感染（切口感染、肺部感染、尿路感染）、吸收热（手术创伤后组织坏死产物吸收）、药物热（如抗生素、镇痛药）等。需结合体温曲线、血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标，以及切口情况、呼吸道症状、尿路刺激征等临床表现，明确发热原因。-对症处理：对于吸收热（体温38-38.5℃，无感染征象），可给予物理降温（如温水擦浴、冰袋置于大血管处）；对于感染性发热（体温>38.5℃，伴白细胞升高、局部感染征象），需根据药敏结果使用抗生素，同时加强体温监测，避免高热导致谵妄、脱水；对于药物热，立即停用可疑药物，观察体温变化。术后体温管理：延续监测与并发症预防并发症的预防与早期干预-心血管事件预防：低体温可导致外周血管收缩、血压升高、心率增快，增加心肌耗氧量，诱发心绞痛、心肌梗死。对于合并冠心病的患者，术后持续监测心电图、心肌酶谱，维持体温在36-37℃，必要时给予硝酸甘油静脉泵入，扩张冠状动脉。01-切口感染预防：低体温可抑制中性粒细胞功能和伤口愈合能力，增加切口感染风险。术后保持切口敷料清洁干燥，每日换药1次；观察切口有无红肿、渗液、裂开，若出现感染征象，及时敞开切口引流，做细菌培养+药敏试验，使用敏感抗生素。02-谵妄预防：老年患者术后谵妄发生率高达20%-40%，低体温是其重要诱因之一。术后维持体温稳定，减少环境刺激（如夜间关闭不必要的灯光、减少噪音），早期进行认知功能训练（如定向力训练、记忆训练），必要时给予小剂量抗精神病药（如奥氮平2.5mg，每日1次）。03术后体温管理：延续监测与并发症预防患者与家属的健康教育-知识宣教：向患者及家属讲解体温异常的危害（如低体温导致伤口愈合慢、发热导致脱水）、体温监测的方法（如如何使用体温计、正常体温范围）、保暖措施（如穿着保暖衣物、避免受凉）。-技能培训：指导家属协助患者进行肢体活动（如帮助患者按摩下肢、协助翻身），促进血液循环；指导家属观察患者意识状态（如是否出现胡言乱语、表情淡漠），及时发现谵妄征象；告知家属出现体温异常（<36℃或>38℃）时的处理方法（立即告知医护人员、避免自行使用退热药）。-出院指导：出院时发放体温管理手册，内容包括居家体温监测频率、保暖注意事项、异常情况应对措施；嘱患者定期复查（术后1个月、3个月、6个月），评估体温管理效果及骨折愈合情况。05体温监测与预警系统的建立体温监测与预警系统的建立为提高体温管理的精准性和时效性，我们建立了“数字化监测-智能化预警-规范化干预”的体温监测与预警系统。数字化体温监测技术采用连续体温监测设备（如PhilipsIntelliVue体温监测系统、Dräger加温监护仪），通过传感器（鼓膜传感器、食管传感器、皮肤传感器）实时采集患者核心体温数据，自动传输至医院信息系统（HIS）和电子病历系统（EMR），实现体温数据的实时记录、存储和分析。临床医师和护士可通过移动终端（如手机、平板电脑）随时查看患者体温变化，避免因手动记录导致的延迟或遗漏。智能化预警阈值设置根据老年髋部骨折患者的生理特点，设定三级预警阈值：-一级预警（黄色）：核心体温35.5-36℃，系统自动发送短信提醒责任护士，护士需立即评估患者情况，采取常规保暖措施（如加盖棉被、调高室温）。-二级预警（橙色）：核心体温35-35.5℃，系统同时提醒责任护士和麻醉医师，需启动强化保温措施（如使用充气式加温毯、静脉输注加温液体）。-三级预警（红色）：核心体温<35℃，系统立即启动紧急预警，通知MDT团队（包括骨科医师、麻醉医师、重症医学科医师）紧急会诊，转入重症医学科进行高级生命支持和复温治疗。规范化干预流程针对不同预警级别，制定标准化的干预流程：-一级预警干预流程：护士评估患者→测量体温→询问有无寒战、皮肤湿冷等症状→加盖棉被、调高室温（24-26℃）→静脉输注加温液体（37-42℃）→30分钟后复测体温→记录干预措施及效果。-二级预警干预流程：护士立即通知麻醉医师→启动充气式加温毯（38-42℃）→建立中心静脉通路→静脉输注加温液体（42℃）→监测心电图、血压、血氧饱和度→每15分钟复测体温→体温回升至36℃以上后调整为一级预警。-三级预警干预流程：护士立即呼叫MDT团队→患者取平卧位、保暖→建立中心静脉通路→静脉输注温盐水（42-44℃）→连接呼吸机（必要时）→转入重症医学科→持续监测体温、生命体征→记录抢救过程。06特殊情况下的体温管理合并严重基础疾病患者的体温管理-合并心力衰竭患者：此类患者心输出量降低，末梢循环差，易发生低体温，但过度加温会增加心脏负荷，诱发急性左心衰。体温管理需“精准调控”：监测核心体温的同时，监测肺动脉楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP），维持体温在36-37℃，输液速度控制在20ml/h以内，避免大量快速输液；使用充气式加温毯时，温度设置≤38℃，避免皮肤血管过度扩张导致回心血量增加。-合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者：此类患者常伴有呼吸功能不全，低体温可导致支气管痉挛、呼吸困难。术中避免使用可能诱发支气管痉挛的药物（如琥珀胆碱），术后维持呼吸道通畅，给予低流量吸氧（1-2L/min），监测血氧饱和度（维持在95%以上）；体温管理以被动保温为主，避免主动加温导致呼吸道干燥。大量输血患者的体温管理1髋部骨折手术中常因出血量大需要输血，大量输入库存血（4℃）可导致严重低体温（核心体温可降低2-3℃）。体温管理措施包括：2-血液加温：使用专用血液加温器（设置温度35-38℃），输血前将血液复温至接近体温；输血速度>100ml/min时，必须使用加温器，避免低温血液直接进入心脏导致心律失常。3-输液速度控制：输血速度控制在100-200ml/min，避免过快导致体温骤降；输血前后用生理盐水冲管，避免血液残留输液管路中。4-体温监测：输血过程中每15分钟监测一次核心体温，若体温下降>1℃，立即暂停输血，加强加温措施。环境因素导致的体温异常-手术室突发断电：若术中发生断电，立即启动备用电源，维持体温监测设备和加温设备的运行；若无备用电源，立即用预热的无菌巾覆盖患者，减少热量散失，尽快结束手术或暂停手术操作，将患者转运至有保暖条件的病房。-术后病室温湿度异常：若病室温度低于22℃，立即使用取暖设备（如空调、电暖器）升温，温度控制在24-26℃；若湿度低于40%，使用加湿器增加湿度，避免呼吸道干燥；若湿度高于60%，开启除湿设备，减少细菌滋生。07质量控制与持续改进质量控制与持续改进为确保体温管理措施落实到位并持续优化，我们建立了“数据收集-指标监测-问题分析-改进措施-效果评价”的质量控制体系。核心质量指标设定设定以下核心质量指标，定期监测与分析：1-低体温发生率：围手术期核心体温<36%的患者占比，目标值<10%。2-体温管理措施落实率：体温管理计划（如加温毯使用、输液加温、环境调控）的执行率，目标值>95%。3-体温管理相关并发症发生率：如心血管事件、切口感