《口腔科牙周病治疗临床实践指南》

《口腔科牙周病治疗临床实践指南》牙周病是由牙菌斑生物膜引发的牙周支持组织慢性感染性疾病，主要累及牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质，严重者可导致牙齿丧失。其发病机制涉及牙菌斑的致病性与宿主免疫炎症反应的相互作用，吸烟者、糖尿病患者及有牙周病家族史者为高危人群。一、诊断标准与评估临床诊断需结合病史采集、口腔检查及辅助检查。病史应包括主诉（如牙龈出血、牙齿松动、牙周脓肿）、口腔卫生习惯、全身疾病史（糖尿病、心血管疾病）、吸烟史等。口腔检查重点关注：①牙龈状况：颜色（鲜红或暗红）、质地（松软或坚韧）、探诊出血（BOP）；②牙周袋深度（PD）：使用牙周探针（2025N压力）测量，记录每个牙面最深处；③临床附着水平（CAL）：探诊深度与釉牙骨质界位置的差值，反映附着丧失程度；④牙石分布（龈上/龈下）；⑤牙齿松动度（Ⅰ度：唇舌向动度≤1mm；Ⅱ度：唇舌向+近远中向动度12mm；Ⅲ度：三维动度＞2mm）；⑥咬合关系及牙列缺损情况。辅助检查包括根尖片或全口曲面断层片，评估牙槽骨吸收类型（水平型、垂直型）及程度，必要时行CBCT明确根分叉病变（Ⅰ度：探针可探入分叉区但未贯通；Ⅱ度：探针可贯通但仍有骨阻挡；Ⅲ度：贯通且根间骨完全吸收）。根据2017年世界牙周病分类标准，牙周炎分为ⅠⅣ期（反映病变严重程度与复杂度）及AC级（反映进展速度）。牙龈炎定义为无附着丧失（CAL=0）且探诊出血，牙周炎则需存在附着丧失（CAL≥1mm）并排除其他非菌斑相关性疾病（如药物性牙龈增生、遗传性牙周病）。二、治疗原则与阶段以控制菌斑为核心，消除炎症，恢复牙周组织健康与功能，最终实现长期稳定。治疗分四阶段：基础治疗（消除病因）、手术治疗（修复组织缺损）、修复/正畸治疗（恢复咬合与美观）、维护期（预防复发）。三、基础治疗1.菌斑控制：是所有治疗的基础。需向患者详细示范巴氏刷牙法（45°角朝向牙龈，水平颤动+竖刷，每牙面10次，2分钟/次），指导使用牙线（绕成C形贴牙面刮擦）、牙缝刷（适用于邻间隙＞1mm）及冲牙器（压力≤40psi）。推荐菌斑显示剂（2%碱性品红）辅助评估，目标菌斑控制率＜10%。2.龈上洁治：采用超声波洁治器（工作尖与牙面呈15°角，轻接触）或手工洁治器（镰形器用于颊舌面，锄形器用于邻面）清除龈上牙石。操作时需注意保护牙龈（避免工作尖直接冲击），对种植体表面使用钛或塑料工作尖。洁治后抛光（细颗粒抛光膏+低速弯机头，圆周运动），减少菌斑再沉积。3.龈下刮治与根面平整（SRP）：为牙周炎的关键治疗。使用Gracey刮治器（1112号用于前牙，1314号用于后牙颊舌面，78号用于后牙邻面），工作端与根面呈7080°角，采用短而重叠的水平/斜向刮治动作，清除龈下牙石及病变牙骨质。操作中需以口内邻牙或对侧牙为支点，避免滑动。完成后用探针检查根面光滑度，确认无粗糙感。SRP可分象限进行（每象限12次，间隔1周），治疗后24周复查，若仍有BOP或PD≥5mm，需考虑手术治疗。4.药物辅助治疗：局部用药：对PD≥5mm的深袋，可缓释给药（如2%米诺环素凝胶，每袋0.1g，注入袋底后轻压牙龈；或25%甲硝唑凝胶，每周1次，连续4周）。氯己定含漱液（0.12%0.2%）每日2次含漱1分钟，疗程2周（长期使用可能导致牙面着色）。全身用药：仅用于侵袭性牙周炎、急性牙周脓肿或伴全身感染（如糖尿病）患者。推荐阿莫西林（500mgtid）+甲硝唑（400mgtid）联合用药，疗程7天，需注意过敏史及妊娠禁忌。四、手术治疗1.牙龈切除术与成形术：适用于牙龈增生（如药物性）导致的假性牙周袋（PD≤5mm），无骨下袋或根分叉病变。切口位于袋底冠方12mm，使用电刀或手术刀切除增生牙龈，修整边缘呈扇贝形，缝合后压迫止血，术后24小时冷敷，1周内软食。2.翻瓣术：为最常用的牙周手术。切口设计：沟内切口（沿龈缘内侧）+内斜切口（向根方倾斜45°，保留龈乳头）+垂直切口（位于邻牙颊舌面中点，避免损伤龈乳头）。翻起全厚瓣（包含牙龈及骨膜）或半厚瓣（仅上皮及部分结缔组织），彻底刮除袋内壁肉芽组织，修整骨外形（去骨量最少化，恢复生理凹面），根面酸蚀（10%枸橼酸30秒）促进愈合。瓣复位后采用间断缝合或悬吊缝合，确保无张力，术后710天拆线。3.引导组织再生术（GTR）：适用于角形骨缺损（骨内袋）、Ⅱ度根分叉病变。选择可吸收胶原膜（如猪源胶原膜，降解时间1224周）或不可吸收聚四氟乙烯膜（需术后46个月取出）。膜需覆盖骨缺损边缘23mm，用钛钉或缝线固定，避免膜暴露。联合使用骨替代材料（如羟基磷灰石、β磷酸三钙）可提升效果，术后3个月复查X线评估骨再生。4.牙冠延长术：用于修复需要（如龋坏或断裂达龈下）。需确保术后龈缘与修复体边缘间有2mm生物学宽度（龈沟1mm+结合上皮1mm）。翻瓣后去除适量牙槽骨（根向复位瓣），缝合后23个月行永久修复。五、修复与正畸治疗基础治疗后68周（炎症稳定，BOP≤10%）可开始修复。修复体需符合：边缘密合（误差＜100μm），颊舌面突度适中（避免食物嵌塞或牙龈创伤），邻接关系良好（接触点位于中1/3）。正畸治疗应在牙周炎症控制后进行，采用轻力（≤150g），避免牙齿过度倾斜，治疗中每2周检查菌斑控制情况，每月复查牙周指标。六、维护期管理维护期为终身过程，初始每3个月复查1次，稳定后每612个月复查。复查内容包括：菌斑指数（目标＜10%）、BOP（目标≤10%）、PD（≤4mm为理想）、CAL（无进展）及X线骨密度。维护治疗包括：①针对性菌斑控制指导（如改进刷牙方法）；②再次SRP（仅针对有BOP或PD≥5mm的位点）；③调整咬合（如调磨早接触点）。对吸烟患者需强化戒烟干预（如尼古丁替代疗法），糖尿病患者需监测HbA1c（控制＜7%）。七、特殊人群处理糖尿病患者：需与内科协作控制血糖，治疗前预防性使用抗生素（阿莫西林500mgtid×3天），避免在血糖＞11