全口义齿制作委托协议（2025年老年医疗版）

全口义齿制作委托协议（2025年老年医疗版）全口义齿制作委托协议委托方（甲方）：姓名_________性别_________出生日期_________身份证号_________联系电话_________住址_________（若为监护人/近亲属代理，需注明与委托人关系：_________，并附监护关系证明文件）受托方（乙方）：名称_________地址_________医疗机构执业许可证编号_________联系电话_________法定代表人_________甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗器械监督管理条例》等法律法规，就甲方委托乙方制作全口义齿事宜，达成如下协议：###第一条委托事项与制作要求1.1委托内容：甲方委托乙方为其制作全口义齿（类型：_________，如吸附性义齿、即刻义齿等），具体包括口腔检查、模型制取、义齿设计、材料选择、试戴调整、最终交付及后续维护指导。1.2制作标准：（1）材料：符合GB/T19107-2011《义齿用聚合物基托材料》等国家强制性标准，材料品牌、型号为_________（附材料清单），禁止使用劣质、过期或未经认证材料；（2）工艺：基托边缘适合性误差≤0.5mm，人工牙排列符合生理咬合关系，无早接触、创伤颌，兼顾咀嚼功能（能正常咀嚼米饭、肉类等常见食物）与面部美观；（3）适配性：针对老年人口腔特点（如牙槽骨吸收、黏膜敏感等），采取_________措施（如个性化基托设计、辅助固位装置等）增强义齿固位与稳定性。###第二条双方权利与义务2.1甲方权利与义务（1）权利：①要求乙方提供义齿制作方案（含材料清单、费用明细、预期效果）、医师资质证明及风险告知书；②对义齿材料、颜色、设计方案提出合理意见，试戴阶段有权要求调整直至满意；③义齿存在质量缺陷或佩戴不适时，要求乙方免费维修、重做或退款；④要求乙方对其口腔数据、健康信息等隐私予以保密。（2）义务：①如实告知口腔病史、全身健康状况（如高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病及用药情况），隐瞒信息导致不良后果的自行承担责任；②按时参加口腔检查、试戴等环节，遵守医嘱进行口腔清洁与义齿维护；③按本协议约定支付制作费用。2.2乙方权利与义务（1）权利：①按约定收取义齿制作费用；②甲方未如实告知健康信息或逾期支付费用经催告后仍不履行的，有权解除合同。（2）义务：①保证机构及参与制作人员具备合法资质（列明医师姓名、执业证书编号），并公示资质证明；②严格遵循医疗规范进行诊疗，必要时拍摄X光片等辅助检查；③制作前书面告知甲方全口义齿的预期效果、可能风险（如初期佩戴疼痛、黏膜压疮、适应期较长等）、禁忌症及注意事项；④提供2次以上试戴机会，针对甲方反馈的疼痛、咬合不适等问题进行针对性调整，调整周期不超过10个工作日（复杂情况可延长，但需提前3日告知）；⑤提供保修期：自交付之日起12个月内，非人为损坏的免费维修或重做；提供终身维护指导（如义齿清洁、基托重衬等）。###第三条制作流程与时间节点3.1初诊评估：合同签订后3个工作日内，乙方完成甲方口腔检查、健康评估，出具《义齿制作方案书》，经甲方确认后启动制作。3.2模型制取与设计：方案确认后5个工作日内，完成口腔取模、颌位记录及义齿设计，向甲方展示设计效果图。3.3试戴调整：义齿初成品完成后7个工作日内，通知甲方试戴，根据反馈调整，调整周期不超过10个工作日。3.4最终交付：试戴满意后2个工作日内，交付义齿及相关使用说明书、保修卡，双方签署《验收确认书》。###第四条费用及支付方式4.1费用明细（含税）：（1）诊疗费：_________元（含口腔检查、拍片等）；（2）材料费：_________元（基托材料_________元、人工牙_________元、固位材料_________元，详见材料清单）；（3）制作费：_________元（设计、加工、技师服务等）；（4）其他：_________元（如试戴交通补贴、紧急维修费等，无则填“0”）。4.2总费用：人民币_________元（大写：_________）。4.3支付方式：（1）首付：签订合同时支付总费用的50%，即_________元；（2）尾款：试戴满意后、交付义齿前支付剩余50%，即_________元。4.4逾期支付：每逾期1日，按应付未付金额的0.05%支付违约金；逾期超过15日未支付的，乙方有权暂停制作并解除合同。###第五条质量验收与标准5.1验收主体：甲方（或监护人）、乙方双方共同验收，必要时可邀请第三方口腔医疗机构参与。5.2验收标准：（1）功能性：咬合关系良好，咀嚼功能满足日常饮食需求；（2）舒适性：基托与黏膜贴合紧密，无压痛、溃疡，义齿佩戴后无明显松动、脱落；（3）美观性：人工牙排列自然，与面部比例协调，颜色与甲方年龄、肤色匹配；（4）合规性：义齿及所用材料符合国家相关医疗器械质量标准（乙方提供产品合格证明）。5.3验收结果处理：（1）验收合格：双方签署《验收确认书》，义齿所有权及风险自交付时转移至甲方；（2）验收不合格：乙方应在_________个工作日内返工或重做，费用由乙方承担；重作后仍不合格的，甲方有权解除合同，乙方退还全部费用并支付总费用10%的违约金。###第六条保密条款6.1保密范围：甲方的个人信息（姓名、身份证号、联系方式）、口腔数据（模型照片、X光片、咬合记录）、健康信息及本协议内容等。6.2保密期限：合同履行期间及终止后5年内，乙方不得向任何第三方泄露，法律法规要求或甲方书面同意的除外。6.3违约责任：违反保密义务的，乙方支付甲方违约金_________元（或总费用的20%），并赔偿由此造成的损失。###第七条违约责任7.1乙方违约：（1）逾期交付：每逾期1日，按总费用的0.05%支付违约金；逾期超过30日的，甲方有权解除合同，乙方退还全部费用并支付总费用10%的违约金；（2）质量问题：验收不合格且返工后仍不合格，或义齿在保修期内出现非人为损坏的质量问题，甲方要求解除合同的，乙方退还全部费用并赔偿损失；要求维修/重做的，承担全部费用及交通成本；（3）泄露隐私：按第六条承担违约责任。7.2甲方违约：（1）逾期支付：按第四条承担逾期违约金；（2）提供虚假信息：导致义齿制作失败或甲方健康受损的，自行承担责任，已支付的费用不予退还；（3）恶意损坏义齿：视为验收合格，乙方有权拒绝后续免费维修。###第八条不可抗力8.1不可抗力指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况（如自然灾害、战争、疫情、政策调整等）。8.2发生不可抗力后，受影响方应立即通知对方并提供证明；事件持续超过30日的，任何一方有权解除合同，互不承担违约责任；导致合同延迟履行的，履行期限相应顺延。###第九条争议解决9.1协商优先：双方发生争议时，应首先通过友好协商解决。9.2诉讼/仲裁：协商不成的，按以下第_________种方式解决（二选一）：（1）提交乙方所在地人民法院诉讼解决；（2）提交_________仲裁委员会仲裁（仲裁裁决为终局裁决）。###第十条其他约定10.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。10.2未尽事宜可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。10.3双方确认的联系地址、联系方式为有效送达地址，变更需提前3日书面通知，否则自行承担送达风险。10.4老年人特殊保障：（1）甲方为行动不便老年人的，乙方可提供上门初诊取模服务（交通费用_________元，由_________承担）；（2）试戴调整阶段，乙方应安排耐心沟通，必要时由家属陪同，确保老年人充分表达需求