卫生院医师自查自纠制度

PAGE卫生院医师自查自纠制度一、总则（一）目的为加强卫生院医师队伍建设，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，特制定本自查自纠制度。本制度旨在促使卫生院医师自觉遵守职业道德和医疗规范，及时发现和纠正自身存在的问题，不断提升医疗服务水平，为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体医师，包括执业医师、执业助理医师等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业标准以及卫生院的各项规章制度，确保自查自纠工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观、公正地开展自查自纠工作，不隐瞒、不偏袒，如实反映存在的问题。3.及时整改原则：对自查发现的问题，要制定切实可行的整改措施，及时进行整改，确保医疗质量和安全得到有效提升。4.持续改进原则：将自查自纠作为持续改进医疗服务的重要手段，不断总结经验教训，完善制度和流程，推动卫生院医疗工作持续发展。二、自查自纠内容（一）执业资格与执业行为1.检查医师是否具备合法有效的执业资格证书，证书是否在有效期内，注册地点是否与卫生院一致。2.查看医师是否按照注册的执业类别、执业范围从事相应的医疗活动，有无超范围执业的情况。3.核实医师在执业过程中是否遵守医疗文书书写规范，病历书写是否及时、准确、完整，医嘱开具是否合理。（二）医疗质量与医疗安全1.评估医师对常见疾病的诊断准确性，是否存在误诊、漏诊的情况。2.检查治疗方案的合理性，包括药物使用、手术操作、治疗手段的选择等是否符合临床诊疗指南和规范。3.查看医疗安全制度的执行情况，如手术安全核查、输血安全管理、医疗风险评估等是否落实到位。4.检查医疗设备的使用和维护是否规范，确保设备正常运行，为医疗服务提供保障。（三）医疗服务与医患沟通1.考察医师的服务态度，是否热情、耐心、细致，有无推诿患者、态度生硬等情况。2.检查医患沟通是否充分，医师是否向患者及家属详细解释病情、治疗方案、预后等信息，是否尊重患者的知情权和选择权。3.了解患者对医疗服务的满意度，收集患者意见和建议，分析存在的问题并及时改进。（四）医德医风与职业道德1.审查医师是否遵守医德规范，有无收受红包、回扣、礼品等违反职业道德的行为。2.查看医师在工作中是否诚实守信，有无虚假医疗广告宣传、夸大病情等误导患者的行为。3.检查医师团队协作精神，是否与其他科室医师密切配合，共同为患者提供优质的医疗服务。三、自查自纠方式（一）定期自查1.医师个人每月进行一次自我检查，填写自查自纠登记表，对自己本月的执业行为、医疗质量、服务态度等方面进行全面梳理，查找存在的问题并记录。2.科室每周组织一次自查活动，由科室负责人主持，全体医师参与。对科室整体的医疗工作进行检查，包括病历质量、医疗安全、服务流程等方面，发现问题及时讨论并制定整改措施。3.卫生院每季度开展一次全面的自查自纠工作，成立专门的自查小组，对全院医师的工作进行集中检查。检查内容涵盖本制度规定的各个方面，通过查阅病历、医疗记录、患者反馈等方式，全面评估医疗质量和服务水平。（二）不定期抽查1.卫生院质量管理部门不定期对医师的工作进行抽查，重点检查医疗文书质量、危急重症患者的诊疗情况、医疗安全措施落实情况等。2.设立患者投诉举报渠道，对患者反映的问题及时进行调查核实。对于涉及医师的投诉，要深入了解情况，判断是否存在违规行为，并将调查结果作为医师自查自纠的重要依据。（三）病例讨论与分析1.定期组织病例讨论会议，选取典型病例或疑难病例进行分析。医师们共同参与讨论，分析诊断过程、治疗方案的合理性及存在的问题，通过相互学习和交流，提高医疗水平。同时，将病例讨论中发现的问题纳入自查自纠的范畴，促进医师对自身医疗行为的反思。2.针对医疗纠纷或医疗事故案例，组织专门的分析会。深入剖析事件发生的原因，查找医师在诊疗过程中的过错和不足，以此为契机，加强医师对医疗风险的认识，强化自查自纠意识。四、问题整改与跟踪（一）问题记录与分类1.医师个人在自查过程中发现的问题，要详细记录在自查自纠登记表上，包括问题描述、发现时间、可能产生的影响等。2.科室自查和卫生院抽查发现的问题，由专人负责记录，并按照问题的性质和严重程度进行分类。一般问题可分为轻微缺陷、一般缺陷；严重问题如违反法律法规、严重医疗差错等单独列出。（二）整改措施制定1.医师针对自己发现的问题，要制定具体的整改措施，明确整改目标、整改方法和整改期限。整改措施要具有可操作性，能够切实解决存在的问题。2.对于科室自查和卫生院抽查发现的问题，如果涉及个人，医师要根据问题性质制定相应的整改计划；如果是科室共性问题，由科室负责人组织全体医师共同讨论，制定科室层面的整改方案；对于全院性问题，由卫生院领导班子研究制定整改措施，确保整改工作全面、深入、有效开展。（三）整改跟踪与监督1.医师个人要按照整改计划认真落实整改措施，定期向科室负责人汇报整改进展情况。科室负责人要对本科室医师的整改情况进行跟踪检查，确保整改工作按时完成。2.卫生院质量管理部门负责对全院整改工作进行跟踪监督，定期检查整改措施的落实情况。对于整改不力的个人或科室，要进行督促和指导，必要时采取相应的处罚措施。3.将整改情况纳入医师个人绩效考核体系，对整改效果显著的医师给予适当奖励，对未按时完成整改或整改效果不佳的医师进行扣分处理，与绩效奖金挂钩，以激励医师积极参与整改工作，确保医疗质量持续提升。五、培训与教育（一）法律法规与行业标准培训1.定期组织医师参加法律法规和医疗卫生行业标准的培训，邀请法律专家、行业权威人士进行授课。培训内容包括《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、临床诊疗指南、护理规范等，使医师熟悉相关法律法规和标准要求，增强依法执业意识。2.开展法律法规和行业标准知识竞赛、案例分析等活动，激发医师学习的积极性和主动性，加深对相关知识的理解和掌握，提高运用能力。（二）医疗质量与医疗安全培训1.针对医疗质量和医疗安全方面的问题，定期举办专题培训。内容涵盖疾病诊断与治疗新进展、医疗风险防范、医疗文书书写规范、医疗设备操作技能等，不断提升医师的专业技术水平和医疗安全意识。2.邀请上级医院的专家进行学术讲座和临床经验分享，组织医师到上级医院进修学习，拓宽视野，学习先进的医疗技术和管理经验，带回卫生院应用于实际工作中，促进医疗质量的提升。（三）医德医风与职业道德培训1.加强医德医风教育，通过开展职业道德讲座、观看警示教育片、学习先进典型事迹等方式，引导医师树立正确的价值观和职业道德观，增强廉洁自律意识，杜绝不正之风。2.建立医德医风考核机制，将考核结果与医师的职称晋升、评先评优等挂钩，激励医师自觉遵守医德规范，提高职业道德素养。六、考核与奖惩（一）考核内容1.对医师的考核内容包括执业资格与执业行为、医疗质量与医疗安全、医疗服务与医患沟通、医德医风与职业道德等方面，全面评估医师的工作表现。2.考核指标要明确、具体，具有可量化性。例如，病历甲级率、诊断符合率、患者满意度、违规违纪次数等，以便客观、准确地评价医师的工作质量。（二）考核方式与周期1.考核方式采用平时考核与定期考核相结合的方式。平时考核主要通过日常工作记录、患者反馈、科室评价等进行；定期考核每半年进行一次，由卫生院考核小组按照考核标准对医师进行全面考核。2.考核小组由卫生院领导、质量管理部门负责人、临床科室主任等组成，确保考核结果的公正性和权威性。（三）奖励措施1.对于在自查自纠工作中表现优秀的医师，给予表彰和奖励。优秀表现包括主动发现并及时纠正重大医疗安全隐患、医疗质量显著提升、患者满意度高、医德医风良好等方面。2.奖励形式可以包括荣誉证书、奖金、晋升机会等，激励医师积极参与自查自纠工作，不断提高自身素质和业务水平。（四）惩罚措施1.对于在自查自纠中发现问题且整改不力的医师，视情节轻重给予相应的惩罚。惩罚措施包括批评教育、警告、罚款、暂停执业活动、吊销执业证书等。2.对于违反法律法规和职业道德的