乡镇卫生院感控管理制度

PAGE乡镇卫生院感控管理制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院感染控制管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及探视人员。（三）基本原则1.预防为主：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、个人防护用品的使用、安全注射、医疗废物管理等。3.分级管理：根据医院感染的风险程度，实行分级管理，重点加强对高风险科室和环节的管理。4.持续改进：不断完善感染控制管理措施，持续提高感染控制水平。二、组织管理（一）感染控制管理委员会1.成立以院长为主任，各相关职能科室负责人和临床科室主任为成员的感染控制管理委员会。2.职责：制定和修订医院感染控制管理制度、工作规范和应急预案。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行监督、检查和考核。组织开展医院感染监测、分析和评估，提出改进措施。（二）感染控制管理部门1.设立独立的感染控制管理科室，配备专职的感染控制管理人员。2.职责：负责医院感染控制工作的具体组织实施和日常管理。开展医院感染监测、调查和分析，及时发现医院感染病例和危险因素。指导和监督各科室落实感染控制措施，对重点科室和环节进行重点监控。组织开展医院感染知识培训和宣传教育，提高医务人员的感染防控意识和技能。参与医院感染暴发事件的调查和处置，提出防控措施和建议。（三）科室感染管理小组1.各科室成立以科室主任为组长，护士长和兼职感染控制员为成员的科室感染管理小组。2.职责：负责本科室感染控制工作的具体落实。组织本科室医务人员学习感染控制知识和技能，督促其严格遵守操作规程。对本科室的医院感染病例进行监测、报告和初步分析，采取有效的防控措施。协助医院感染管理部门开展调查和处置工作。三、人员管理（一）培训教育1.新入职人员必须接受医院感染控制知识培训，经考核合格后方可上岗。2.定期组织全体医务人员参加医院感染控制知识培训，培训内容包括法律法规、标准规范、防控技术等。3.根据不同岗位和专业需求，开展针对性的感染控制培训，如手术室、产房、重症监护室等重点科室的专项培训。4.鼓励医务人员参加感染控制相关学术会议和培训活动，不断更新知识和技能。（二）职业防护1.为医务人员提供必要的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等，并指导其正确使用。2.加强医务人员职业暴露的监测和报告，建立职业暴露登记制度，对发生职业暴露的人员及时进行处理和随访。3.为医务人员提供职业健康体检，定期进行传染病筛查，保障医务人员的职业健康。（三）行为规范1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，认真执行手卫生规范。2.工作时应穿戴工作服、工作帽，必要时佩戴口罩、手套等防护用品。3.接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等应及时洗手或进行手消毒。4.保持工作环境清洁卫生，定期对诊疗设备、物品等进行清洁、消毒和灭菌。四、环境与设施管理（一）医院布局与流程1.医院布局应合理，符合医院感染预防与控制的要求。各科室应相对独立，洁污区域分开，人流、物流通道顺畅。2.手术室、产房、重症监护室等重点科室应设置在清洁、安静的区域，并有严格的门禁制度。3.合理规划诊疗区域，设置足够的洗手设施、消毒设备和医疗废物暂存处等。（二）清洁与消毒1.制定医院清洁消毒制度，明确清洁消毒的范围、方法、频率和责任人。2.定期对医院环境、物体表面、空气等进行清洁消毒，保持环境整洁卫生。3.对诊疗设备、器械、物品等应根据其污染情况进行相应的消毒或灭菌处理。4.加强对医疗废物的管理，严格按照分类收集、密闭包装、集中处置的原则进行处理，防止医疗废物污染环境。（三）通风与空调1.医院应保持良好的通风，自然通风不良时应安装有效的通风设备。2.空调系统应定期清洗、消毒，确保空气质量符合卫生标准。3.对重点科室的空调系统应进行特殊管理，如采用空气净化设备等。五、医疗用品管理（一）消毒灭菌管理1.建立医疗用品消毒灭菌管理制度，明确消毒灭菌的方法、程序和质量控制要求。2.对进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3.采用物理或化学方法进行消毒灭菌时，应严格按照操作规程进行，确保消毒灭菌效果。4.定期对消毒灭菌设备进行维护、保养和监测，保证设备正常运行。（二）一次性使用医疗用品管理1.严格执行一次性使用医疗用品的采购、验收、储存、发放、使用和销毁制度。2.采购一次性使用医疗用品应从具有资质的生产企业或经营企业进货，索取相关证件和产品合格证明。3.一次性使用医疗用品应存放在阴凉、干燥、通风良好的仓库，按照有效期先后顺序摆放，不得使用过期产品。4.使用后的一次性使用医疗用品应按照规定进行毁形、消毒和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。六、感染监测与报告（一）监测制度1.建立医院感染监测制度，对医院感染病例、感染部位、感染病原体等进行监测。2.开展目标性监测，对重点科室、重点人群和重点环节进行重点监测，如重症监护室、新生儿病房、手术科室等。3.定期对医院感染监测数据进行分析和总结，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。（二）报告流程1.临床科室发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并在24小时内上报医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，并及时组织专家进行会诊和处置。3.对于医院感染暴发事件，应按照规定在2小时内上报当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。（三）数据分析与利用1.定期对医院感染监测数据进行分析，绘制感染率趋势图、感染部位构成比图等，为感染控制决策提供依据。2.根据数据分析结果，制定针对性的感染控制措施，不断改进感染控制工作。七、抗菌药物管理（一）抗菌药物使用原则1.严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。2.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理选用抗菌药物，根据病原菌种类及药敏试验结果选用敏感抗菌药物。3.严格控制抗菌药物的使用剂量、疗程和联合用药，避免过度使用。（二）抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.明确各级抗菌药物使用权限，非限制使用级抗菌药物由住院医师开具处方；限制使用级抗菌药物由主治医师开具处方；特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，并经科室主任同意。3.加强对抗菌药物分级管理的监督检查，对违规使用抗菌药物的行为进行严肃处理。（三）抗菌药物临床应用监测1.建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析。2.监测指标包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等，及时发现抗菌药物使用中的问题并采取措施加以解决。3.开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物合理使用水平。八、消毒隔离管理（一）隔离措施1.对感染性疾病患者应采取隔离措施，根据病原体的传播途径，采取相应的隔离方式，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.隔离病房应设置在相对独立的区域，有明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品。3.医护人员进入隔离病房应严格遵守隔离防护制度，正确穿戴防护用品，做好手卫生和消毒工作。（二）医疗器械与物品消毒1.对医疗器械和物品应根据其污染情况进行分类消毒，如高度危险性物品应采用灭菌方法处理，中度危险性物品应采用高水平消毒方法处理，低度危险性物品应采用中水平或低水平消毒方法处理。2.重复使用的医疗器械和物品应按照规定进行清洗、消毒和灭菌，确保消毒灭菌效果。3.对一次性使用的医疗器械和物品应严格按照规定进行处理，不得重复使用。（三）医疗废物管理1.严格执行医疗废物管理制度，对医疗废物进行分类收集、密闭包装、集中处置。2.医疗废物应存放在专用的医疗废物暂存处，定期交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。3.加强对医疗废物收集、运输、处置过程的监督管理，防止医疗废物泄漏、扩散和污染环境。九、手卫生管理（一）手卫生设施1.医院应在各诊疗区域、病房、卫生间等场所配备足够数量的洗手设施，包括流动水洗手、非手触式水龙头和洗手液等。2.配备速干手消毒剂，方便医务人员在没有流动水的情况下进行手消毒。（二）手卫生规范1.医务人员应掌握正确的洗手方法和手消毒方法，按照“七步洗手法”认真洗手，在接触患者前后、进行无菌操作前后等必须洗手或进行手消毒。2.当手部有可见污染物时，应使用流动水和洗手液洗手；当手部没有可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。（三）监督与考核1.医院感染管理部门应定期对手卫生情况进行监督检查，包括洗手设施的配备、使用情况和医务人员的手卫生依从性等。2.将手卫生纳入科室感染控制考核指标体系，对手卫生执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，对执行不力的进行批评和整改。十、职业暴露预防与处理（一）职业暴露预防1.加强医务人员职业暴露防护知识培训，提高其自我防护意识和能力。2.为医务人员提供必要的职业暴露防护用品，如口罩、帽子、手套、防护服等，并指导其正确使用。3.规范诊疗操作流程，严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度，减少职业暴露的发生风险。（二）职业暴露报告与处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即报告科室负责人和医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应及时组织对职业暴露情况进行评估，并根据暴露源的种类和暴露程度采取相应的处理措施，如局部处理、预防性用药等。3.对职业暴露人员进行跟踪随访，观察其是否出现感染症状，及时给予相应的治疗和指导。十一、感染暴发处置（一）报告与启动应急预案1.发现医院感染暴发事件后，科室应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门应在2小时内报告医院主要领导和当地卫生行政部门、疾病预防控制机构。2.医院应立即启动感染暴发应急预案，成立应急处置小组，负责组织开展调查、处置和防控工作。（二）调查与分析原因1.应急处置小组应迅速对感染暴发事件进行调查，包括病例的基本情况、感染部位、感染时间、诊疗过程等，收集相关资料和标本。