心包填塞急性期个案护理

心包填塞急性期个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，56岁，已婚，农民，因“胸闷伴呼吸困难3天，加重12小时”于202X年X月X日14:00急诊入院。患者为家庭主要劳动力，日常从事农田劳作，无长期外出旅居史，否认烟酒成瘾史（既往有20年吸烟史，每日约10支，未规律戒烟），家庭支持系统良好，家属对治疗配合度高。（二）主诉胸闷伴呼吸困难3天，活动后加重，近12小时出现端坐呼吸，伴大汗、胸骨后钝痛，无法平卧。（三）现病史患者3天前劳累后出现胸闷，初始表现为活动时胸闷明显，休息后可缓解，未予重视；2天前胸闷加重，伴轻度呼吸困难，夜间需高枕卧位入睡；12小时前无明显诱因出现呼吸困难加剧，呈端坐呼吸，不能平卧，伴大汗、烦躁，胸骨后出现持续性钝痛，无放射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图提示“窦性心动过速、肢体导联低电压”，胸部X线片示“心影增大”，为进一步治疗收入心内科病房。自发病以来，患者精神差，进食量减少（每日约300g主食），睡眠严重不足（近12小时仅浅睡1小时），尿量减少（每日约400mL），体重无明显变化。（四）既往史高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/85-95mmHg；否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史；否认慢性支气管炎、肺气肿等呼吸系统疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（五）身体评估入院时体格检查：体温37.8℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压88/62mmHg（平卧时）、坐位95/68mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧）。意识清楚，急性病容，表情烦躁，端坐呼吸，皮肤湿冷，颜面及双下肢膝下轻度凹陷性水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中。颈静脉明显怒张，可见颈静脉搏动，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm处，心界向两侧扩大，心率112次/分，律齐，心音遥远、低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘锐利，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢膝下轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查心电图（入院时）：窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.2mV，Ⅰ、aVL导联ST段无明显偏移，V1-V6导联T波低平，肢体导联低电压，无病理性Q波。心脏超声（入院后1小时，床旁）：心包腔内可见中大量液性暗区，舒张期左室后壁心包积液前后径18mm，右室前壁心包积液前后径15mm，收缩期左室后壁心包积液前后径12mm，右室前壁心包积液前后径10mm；左室舒张末期内径45mm，左室收缩末期内径32mm，左室射血分数（EF）48%；右室前后径25mm，右室舒张末期容积轻度增大，右室壁运动幅度减弱；下腔静脉内径增宽（22mm），随呼吸变化率<50%；提示心包积液（中大量）、心包填塞早期改变、轻度心功能不全（左室射血分数降低）。血常规（入院时）：白细胞计数11.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15.2%（参考值20%-40%），单核细胞百分比2.1%（参考值3%-8%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板215×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染可能。生化检查（入院时）：肌钙蛋白I0.32ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）265U/L（参考值109-245U/L），脑钠肽（BNP）1250pg/mL（参考值0-100pg/mL）；血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐115μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），葡萄糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总蛋白65g/L（参考值65-85g/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），提示心肌轻度损伤、心功能不全、轻度低钠血症、肾功能轻度异常。胸部X线片（入院时）：心影呈“烧瓶样”增大，心缘各弓消失，肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，肺纹理增粗、紊乱，肋膈角清晰，提示心包积液、心功能不全伴肺淤血。心包积液检查（穿刺后）：穿刺液呈淡血性，外观清亮，无凝块；常规检查：白细胞计数850×10⁶/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数1.2×10¹⁰/L；生化检查：蛋白定量35g/L，葡萄糖5.2mmol/L，乳酸脱氢酶240U/L；细菌培养（48小时）无细菌生长，抗酸染色阴性，肿瘤标志物（癌胚抗原、甲胎蛋白）正常，排除结核性、肿瘤性心包积液，考虑感染相关性心包积液。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与心包积液压迫心脏导致心室舒张受限、心肌收缩力减弱有关。证据支持：患者入院时血压88/62mmHg，心率112次/分，皮肤湿冷，尿量减少（每小时约17mL），BNP1250pg/mL，心脏超声提示EF48%、右室舒张末期容积增大。（二）气体交换受损与心包填塞导致肺淤血、肺通气/血流比例失调有关。证据支持：患者呼吸28次/分，血氧饱和度90%（未吸氧），端坐呼吸，口唇发绀，双肺底闻及湿性啰音，胸部X线片提示肺淤血。（三）急性疼痛（胸痛）与心包炎症刺激胸膜有关。证据支持：患者主诉胸骨后持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）6分，改变体位（如平卧、翻身）时疼痛加重，坐位时疼痛稍缓解。（四）焦虑与病情危急（突发呼吸困难、胸痛）、担心治疗效果及预后、对疾病认知不足有关。证据支持：患者烦躁不安，反复询问“我是不是快不行了”“这个病能不能治好”，夜间难以入睡，表情紧张，出汗增多。（五）知识缺乏与对心包填塞的病因、治疗方法、自我护理要点及复诊要求不了解有关。证据支持：患者及家属询问“这个病是怎么得的”“穿刺引流后还会复发吗”“出院后要吃什么药、注意什么”，对药物不良反应监测方法不清楚。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者被迫端坐位、活动受限、皮肤湿冷、局部皮肤长期受压有关。证据支持：患者入院后需持续端坐，双臀部皮肤受压明显，皮肤弹性稍差，且存在出汗增多导致皮肤潮湿的情况。（七）有下肢深静脉血栓形成的风险与患者卧床休息、活动量减少、下肢静脉回流缓慢有关。证据支持：患者入院初期需严格卧床，双下肢轻度水肿，下肢静脉血流速度可能减慢（未行血管超声检查）。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者心输出量改善：血压维持在90-110/60-70mmHg，心率控制在90-100次/分，皮肤转暖，尿量≥30mL/h，BNP水平较入院时下降。患者气体交换功能改善：呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧状态下），端坐呼吸缓解，可维持半卧位休息，双肺底湿性啰音减少。患者胸痛缓解：VAS评分≤3分，无疼痛加剧诱因，无需频繁使用强效镇痛药。患者焦虑情绪减轻：情绪趋于平稳，能配合治疗与护理操作，夜间可入睡2-3小时，主动询问病情进展而非仅关注预后担忧。患者及家属初步了解疾病知识：能说出心包填塞的主要症状及穿刺引流的目的，知晓当前主要用药名称。患者皮肤完整性得到维护：双臀部皮肤无发红、破损，皮肤保持干燥。患者下肢深静脉血栓预防措施落实：完成床上四肢活动指导，下肢无肿胀加重。（二）长期目标（住院期间至出院）患者心包积液明显减少：心脏超声提示心包积液量降至少量（舒张期左室后壁积液前后径<5mm），心包填塞症状完全缓解，心功能恢复（EF≥55%），BNP降至正常范围（<100pg/mL），无再次心包填塞发生。患者症状完全消失：无胸闷、呼吸困难、胸痛，生命体征稳定（血压120-140/80-90mmHg，心率60-100次/分，呼吸16-20次/分，血氧饱和度≥98%（未吸氧））。患者及家属掌握疾病相关知识：能详细说出心包填塞的病因、治疗后注意事项、出院后用药方法（剂量、时间、不良反应）及自我监测要点（血压、心率、尿量、体重）。患者皮肤完整：住院期间无压疮发生，掌握出院后预防皮肤问题的方法。患者无下肢深静脉血栓形成：下肢水肿完全消退，活动能力恢复，可独立完成日常活动（如行走、洗漱）。患者出院后能规范管理疾病：知晓复诊时间（出院后1周、2周、1个月）及紧急情况（如胸闷、呼吸困难加重）的处理方法，按时服药，养成健康生活方式（低盐饮食、规律作息、适当活动）。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持生命体征与循环监测：入院后立即连接多功能心电监护仪，每15-30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度一次，每4小时测量体温一次，详细记录监测数据及变化趋势。入院时血压88/62mmHg、心率112次/分、呼吸28次/分、血氧饱和度90%，立即报告主管医生，遵医嘱建立两条静脉通路（右上肢肘正中静脉留置18G静脉导管，左下肢大隐静脉留置20G静脉导管），一条专用输注升压药物，一条用于补液及其他药物输注。15:00时，遵医嘱以5μg/（kg・min）速度静脉泵入多巴胺，30分钟后复测血压升至95/65mmHg，心率108次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）；17:00时，血压维持在98/68mmHg，心率102次/分，呼吸24次/分，血氧饱和度95%，将监测频率调整为每30-60分钟一次。同时，每小时评估患者意识状态（嗜睡、烦躁、清醒），记录瞳孔大小及对光反射；留置导尿，每小时记录尿量，入院后1小时尿量20mL，遵医嘱