小儿支气管哮喘急性发作个案护理

小儿支气管哮喘急性发作个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿王某某，男，3岁，体重15kg，因“反复咳嗽、喘息2天，加重6小时”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致。父母均体健，否认家族遗传病史，患儿有牛奶蛋白过敏史（1岁时确诊，目前已规避牛奶及奶制品），既往有2次支气管哮喘急性发作史，分别于1岁半、2岁半时因“上呼吸道感染”诱发，均经雾化吸入治疗后缓解，未规律使用控制药物。（二）主诉与现病史患儿2天前受凉后出现阵发性咳嗽，伴少量白色黏液痰，夜间咳嗽明显，偶有喘息，无发热、呕吐、腹泻。家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服，症状无缓解。6小时前患儿在接触尘螨（家中更换床单后）后喘息突然加重，表现为呼吸急促、鼻翼扇动，伴烦躁不安、大汗，无法平卧，拒食，无发绀、意识障碍，遂紧急送至我院急诊科。急诊科给予“沙丁胺醇雾化吸入（0.5ml+生理盐水2ml）”1次后，喘息稍缓解，为进一步治疗收入儿科呼吸监护病房。（三）既往史与个人史既往史：1岁时因“呕吐、腹泻”就诊，确诊牛奶蛋白过敏，予深度水解蛋白配方奶喂养后症状消失；1岁半首次出现“咳嗽、喘息”，肺部听诊闻及哮鸣音，诊断“支气管哮喘急性发作”，雾化吸入沙丁胺醇+布地奈德后3天症状缓解；2岁半因“上呼吸道感染”再次诱发哮喘，治疗5天后出院，出院时医生建议规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（规格：80μg/4.5μg），家长因“担心药物副作用”未遵医嘱执行。个人史：无异物吸入史，无结核接触史，按时完成国家计划免疫接种，目前已上幼儿园小班，近1个月因“感冒”请假2次。（四）体格检查入院时体温37.2℃，脉搏128次/分，呼吸38次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）89%（自然空气下）。神志清楚，烦躁不安，精神差，皮肤黏膜无发绀、黄染，无皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，前囟已闭，鼻翼扇动（+），口唇无发绀，咽充血（+），扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气管居中；胸廓对称，吸气性三凹征（+）（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，满布呼气相哮鸣音，未闻及湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）；四肢活动正常，毛细血管充盈时间2秒，无水肿。（五）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（参考值40-75%），淋巴细胞比例32%（参考值20-50%），嗜酸性粒细胞比例8.5%（参考值0.4-8%），血红蛋白125g/L（参考值110-140g/L），血小板256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血清过敏原检测：尘螨特异性IgE3.2kUA/L（参考值<0.35kUA/L，阳性），花粉特异性IgE0.2kUA/L（阴性），牛奶蛋白特异性IgE0.1kUA/L（阴性）。胸部X线片（入院后1小时）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺透亮度轻度增加，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰，未见实变影及胸腔积液。肺功能检查（入院后6小时，镇静状态下）：第一秒用力呼气容积（FEV₁）1.2L（预计值1.8L），FEV₁/用力肺活量（FVC）65%（参考值>80%），最大呼气流量（PEF）150L/min（预计值220L/min），提示中度气流受限。动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧1L/min后）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂42mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻24mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示轻度低氧血症，无酸碱失衡。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与支气管痉挛、气道黏膜水肿、气道分泌物黏稠导致气道狭窄有关。依据：患儿呼吸频率38次/分（高于同龄儿童正常范围20-25次/分），SpO₂89%（自然空气下），动脉血气分析提示轻度低氧血症，双肺满布呼气相哮鸣音，肺功能检查示中度气流受限。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、患儿咳嗽反射较弱（年龄小，咳嗽无力）、气道痉挛导致分泌物排出受阻有关。依据：患儿阵发性咳嗽，伴白色黏液痰，痰液不易咳出，肺部听诊虽未闻及湿啰音，但咳嗽后哮鸣音无明显减轻，家长主诉“患儿不会主动咳痰，咳后常吞咽”。（三）体温过高风险与气道炎症反应、潜在感染（血常规白细胞计数轻度升高）有关。依据：患儿入院时体温37.2℃（接近正常上限），血常规白细胞计数12.5×10⁹/L（轻度升高），咽充血（+），存在感染诱发炎症的可能，需警惕体温进一步升高。（四）焦虑（家长）与患儿病情突发加重、担心疾病预后（如是否遗留后遗症）、对哮喘护理知识缺乏有关。依据：家长入院时表现为频繁询问“孩子会不会喘坏肺”“以后会不会经常发作”，情绪紧张，手足无措，对护士交代的雾化注意事项反复确认。（五）知识缺乏（家长）与家长未接受系统的哮喘疾病知识教育、对药物治疗的重要性认识不足有关。依据：家长既往未遵医嘱给患儿规律使用控制药物（因担心副作用），不清楚尘螨等诱因的规避方法（此次发作与接触尘螨有关），对哮喘急性发作时的应急处理措施不了解。三、护理计划与目标（一）总体目标患儿入院72小时内哮喘急性发作症状得到有效控制，呼吸功能改善，呼吸道通畅；家长焦虑情绪缓解，掌握哮喘疾病相关护理知识及应急处理措施，患儿顺利出院。（二）具体目标气体交换受损：①24小时内患儿呼吸频率降至25-30次/分，SpO₂维持在95%以上（鼻导管吸氧或自然空气下）；②48小时内双肺哮鸣音明显减少或消失；③72小时内肺功能指标（FEV₁、FEV₁/FVC）较入院时改善10%以上，动脉血气分析PaO₂恢复至正常范围。清理呼吸道无效：①24小时内患儿咳嗽频率减少，痰液由黏稠转为稀薄，可自行咳出少量痰液；②48小时内肺部未闻及异常呼吸音，无痰液潴留表现（如呼吸音减弱）。体温过高风险：①住院期间患儿体温维持在36.5-37.5℃正常范围，无发热（体温≥37.5℃）发生；②血常规复查（入院后48小时）白细胞计数恢复至正常范围。焦虑（家长）：①24小时内家长能主动与护士沟通，焦虑情绪评分（采用焦虑自评量表SAS，儿童家长版）较入院时降低10分以上；②48小时内家长能平静描述患儿病情变化，积极配合治疗护理。知识缺乏（家长）：①出院前家长能准确说出哮喘的常见诱因（至少3种）及规避方法；②出院前家长能正确演示雾化吸入药物的操作方法（包括药物准备、雾化器使用、患儿配合技巧）；③出院前家长能复述哮喘急性发作时的应急处理步骤（至少3步）及需紧急就医的指征（至少2项）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，维持SpO₂在92%-96%（避免过高氧浓度导致氧中毒）。每30分钟用脉搏血氧仪监测SpO₂一次，每2小时记录呼吸频率、节律及呼吸困难表现（如三凹征、哮鸣音）。当SpO₂连续2小时维持在95%以上时，逐渐降低氧流量至0.5L/min，观察30分钟无下降后停用氧疗。期间密切观察患儿有无氧疗不良反应，如鼻腔干燥（给予生理盐水滴鼻，每日4次）、氧中毒（如烦躁、面色潮红，及时调整氧浓度）。药物护理：遵医嘱给予支气管扩张剂及糖皮质激素治疗，具体如下：①沙丁胺醇溶液（0.5ml）+生理盐水（2ml）雾化吸入，每4小时1次，每次雾化时间10-15分钟，雾化时协助患儿取半坐卧位（抬高床头30°-45°），利于肺部扩张；雾化后轻拍患儿背部，促进痰液排出，同时协助患儿漱口（避免药物残留口腔引起念珠菌感染）。②布地奈德混悬液（1mg）+生理盐水（2ml）雾化吸入，每日2次，与沙丁胺醇雾化间隔30分钟，防止药物相互作用。③静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠（10mg），每日1次，输注速度控制在10-15滴/分，观察患儿有无心悸、手抖（沙丁胺醇副作用）、胃肠道反应（甲泼尼龙副作用，如恶心），若出现手抖明显（患儿无法持物），及时报告医生，遵医嘱将沙丁胺醇剂量调整为0.25ml/次，症状缓解后恢复原剂量。环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度55%-65%（避免干燥空气刺激气道），每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时将患儿转移至相邻病室，防止受凉。病室内禁止摆放鲜花、毛绒玩具，床单、被套选择纯棉材质，入院后立即更换床单位，定期用除螨仪清洁床垫（每日1次），避免尘螨再次接触。活动与休息指导：急性期（入院前24小时）嘱患儿绝对卧床休息，协助采取舒适体位（半坐卧位或侧卧位，头偏向一侧），减少活动量，避免哭闹（哭闹会增加耗氧量，加重气道痉挛）。24小时后若患儿呼吸平稳，可协助在床上进行轻微活动（如翻身、坐起），逐渐增加活动时间，但避免剧烈活动（如跑跳），活动后观察呼吸频率及SpO₂变化，若出现呼吸加快（>30次/分）或SpO₂下降（<95%），立即停止活动并休息。（二）清理呼吸道无效的护理干预呼吸道湿化：除雾化吸入药物时的湿化作用外，每日给予生理盐水2-3ml雾化吸入（无药物时），每日3次，保持气道湿润，稀释痰液。鼓励患儿少量多次饮水（每次10-15ml，每日10-12次），若患儿拒饮，遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液+生理盐水，每日50ml/kg），维持体液平衡，防止痰液黏稠。有效拍背排痰：雾化后30分钟或患儿咳嗽时，协助患儿取侧卧位或坐位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部（避开肾区及脊柱），力度以患儿不哭闹、皮肤轻微发红为宜，每次拍背5-10分钟，拍背后鼓励患儿咳嗽（对于3岁患儿，可通过“吹泡泡”“模仿咳嗽声音”引导其主动咳嗽）。若患儿痰液仍不易咳出，遵医嘱使用吸痰管吸痰（严格无菌操作，吸痰管型号选择6F，吸痰负压控制在80-100mmHg，吸痰时间<15秒/次），吸痰后观察痰液颜色、性质及量（记录为“白色黏液痰，约2ml/次”）。病情观察：每4小时听诊患儿肺部呼吸音（由上至下、由前至后，双侧对比），观察痰液颜色（白色、黄色）、性质（黏稠、稀薄）及量，记录在护理记录单中。若发现痰液由白色转为黄色，或量增多，提示可能合并细菌感染，及时报告医生，遵医嘱复查血常规及C反应蛋白，必要时加用抗生素治疗。（三）体温过高风险的护理干预体温监测：入院后每4小时测量患儿体温（腋温）1次，体温波动在37.0-37.2℃时，增加监测频率至每2小时1次。若体温≥37.5℃，立即采取物理降温措施（如温水擦浴，水温32-34℃，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次擦拭10-15分钟，避免擦拭心前区及足底），同时减少衣物，保持皮肤干燥。感染控制：严格执行无菌操作，静脉穿刺时戴无菌手套，穿刺部位每日更换敷贴，观察有无红肿、渗液。保持患儿口腔清洁，每日用生理盐水清洁口腔2次（晨起、睡前），防止口腔感染。指导家长注意患儿手卫生，接触患儿前洗手，避免家属过多探视（每日探视人数不超过2人，每次30分钟），减少交叉感染风险。饮食护理：给予患儿清淡、易消化的流质或半流质饮食（如小米粥、蔬菜泥、蛋羹），避免辛辣、过甜、过咸食物（刺激气道，加重咳嗽），少量多次喂养，每次喂养量不超过50ml，防止呕吐（呕吐物误吸可诱发感染）。入院后48小时复查血常规，结果显示白细胞计数10.2×10⁹/L（恢复正常），嗜酸性粒细胞比例7.8%（接近正常），无感染加重迹象。（四）家长焦虑的护理干预沟通与心理支持：入院后30分钟内，责任护士主动与家长沟通，用通俗易懂的语言解释患儿病情（如“目前孩子是哮喘急性发作，通过雾化和药物治疗能很快缓解，不会留下后遗症”），介绍治疗方案及护理措施（如雾化时间、氧疗注意事项），减轻家长对“未知病情”的恐惧。每日定时（上午10点、下午4点）向家长反馈患儿病情变化（如“孩子今天呼吸频率降到28次/分，SpO₂一直维持在96%以上，哮鸣音比昨天少多了”），用客观数据增强家长信心。焦虑情绪疏导：当家长表现出紧张、焦虑时，引导其表达内心感受（如“您是不是担心孩子以后经常发作？”），给予共情回应（如“我特别理解您的心情，很多哮喘患儿的家长都有过类似担心，但只要规律护理，大部分孩子都能正常生活”）。推荐家长通过听轻音乐、与其他哮喘患儿家长交流（在医院哮喘病友群内）缓解焦虑，24小时后再次评估家长焦虑评分，由入院时的55分降至40分，焦虑情绪明显缓解。家庭支持：鼓励家长参与患儿护理过程（如协助雾化吸入、喂水、拍背），让家长感受到“自己能为孩子做些事”，增强参与感和控制感。若家长因陪护导致休息不足，协助安排家属轮换陪护，保证家长有足够的休息时间，避免疲劳加重焦虑。（五）家长知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向家长讲解哮喘的病因（如过敏、感染、环境刺激）、常见诱因（尘螨、花粉、冷空气、剧烈运动、情绪激动）及规避方法（如定期除螨、春秋季减少户外活动、避免孩子剧烈哭闹）。结合患儿此次发作诱因（尘螨），重点演示尘螨清除方法（如床单被套每周用55℃以上热水清洗、床垫每月用除螨仪清洁、室内避免使用地毯），并发放《小儿哮喘家庭护理手册》（含图文步骤），供家长随时查阅。用药指导：详细讲解患儿所用药物的作用（如沙丁胺醇是“快速缓解喘息的药”，布地奈德是“控制气道炎症的药”）、用法用量（如“沙丁胺醇每4小时雾化1次，每次0.5ml，加2ml生理盐水”）、副作用及应对方法（如“手抖是正常反应，停药后会消失，若手抖严重及时告诉医生”）。指导家长正确储存药物（沙丁胺醇需避光、室温保存，布地奈德需冷藏保存），并现场演示雾化器的操作步骤（组装雾化器、加药、连接氧源、调节雾量），让家长反复练习，直至能独立操作（连续2次操作正确）。应急处理指导：通过“情景模拟”的方式，教家长哮喘急性发作时的应急处理步骤：①立即让患儿坐下或半卧位休息，避免哭闹；②快速准备沙丁胺醇雾化吸入（1次剂量），雾化10-15分钟；③雾化后观察患儿呼吸及精神状态，若喘息无缓解，15分钟后再次雾化1次；④若连续2次雾化后仍无缓解，或出现发绀、意识模糊，立即拨打120就医。同时告知家长紧急就医的指征（如呼吸频率>40次/分、SpO₂<90%、患儿嗜睡或烦躁不安、拒食拒饮），并让家长复述应急步骤，确保掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿指标改善：入院24小时后，患儿呼吸频率降至28次/分，SpO₂维持在96%-97%（自然空气下），双肺哮鸣音减少（仅双肺下叶可闻及少量哮鸣音）；48小时后，呼吸频率26次/分，SpO₂98%，双肺哮鸣音消失，咳嗽频率减少，痰液稀薄，可自行咳出；72小时后复查肺功能，FEV₁1.4L（较入院时改善16.7%），FEV₁/FVC76%（较入院时改善11%），动脉血气分析PaO₂92mmHg（恢复正常）；住院期间体温维持在36.8-37.3℃，无发热，血常规复查正常。出院时患儿精神状态良好，可正常活动及进食。家长护理目标达成：出院前评估，家长焦虑评分降至35分（入院时55分），能准确说出3种以上哮喘诱因（尘螨、冷空气、剧烈运动）及规避方法；能独立完成雾化吸入操作（步骤正确，无遗漏）；能完整复述应急处理步骤（共5步）及2项紧急就医指征（呼吸频率>40次/分、SpO₂<90%），知识掌握达标。（二）护理亮点个性化护理：针对患儿年龄小（3岁）、配合度低的特点，采用“游戏化护理”（如雾化时用“吹泡泡玩具”引导患儿张口呼吸，拍背时唱儿歌分散注意力），提高患儿治疗依从性；针对家长“担心药物副作用”的顾虑，详细解释药物剂量及短期使用的安全性（如“布地奈德雾化吸入剂量小，全身吸收少，副作用发生率很低”），消除家长顾虑，使其配合规律用药。多维度病情监测：除常规生命体征监测外，结合肺功能、