医院感染控制管理与监督办法

医院感染控制管理与监督办法前言：医院感染控制的基石作用医院感染，作为医疗服务过程中难以完全避免的潜在风险，直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，同时也深刻影响着医疗质量、医疗费用以及医院的声誉与公信力。有效的医院感染控制（以下简称“院感控制”）是衡量一所医院管理水平与医疗质量的核心指标之一，更是保障医疗安全的“生命线”。本办法旨在系统规范医院感染管理的各个环节，明确各方职责，强化监督机制，持续提升院感控制水平，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。第一章总则与组织架构1.1目的与依据为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本办法。1.2适用范围本办法适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的患者、陪护人员及外来访客。1.3组织领导与职责分工医院感染管理工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会（以下简称“院感委”），由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、临床科室等部门负责人。*院感委：负责统筹规划全院院感控制工作，审定相关制度、预案，协调解决重大问题，定期召开工作会议。*医院感染管理科（以下简称“院感科”）：作为院感委的常设办事机构，负责日常院感管理、监测、培训、技术指导、监督检查与数据分析等工作。*临床科室：各科室主任为本科室院感控制第一责任人，护士长协助管理。科室应设立院感控制小组，指定专（兼）职监控医师和监控护士，负责本科室院感控制措施的落实、监测数据的收集与上报、疑似感染病例的识别与报告等。*相关职能部门：医务部、护理部、后勤保障部、设备科、药剂科等部门应按照各自职责，协同推进院感控制工作。第二章核心控制措施2.1手卫生管理严格执行手卫生规范，是预防院感最经济、最有效的措施。*医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触可能污染的物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。*各诊疗区域应配备合格的手卫生设施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂），并确保其便捷可得。*定期开展手卫生知识培训与依从性监测，持续改进手卫生执行率。2.2清洁、消毒与灭菌管理*环境清洁与消毒：明确各区域清洁消毒频次、方法和标准。对高频接触表面应加强清洁消毒。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。*医疗器械、器具与物品的处理：严格执行消毒灭菌基本原则，根据物品的危险程度选择合适的消毒或灭菌方法。复用医疗器械必须经过彻底清洗、消毒/灭菌后方可使用。灭菌物品必须达到无菌要求，包装完好，标识清晰。*织物与环境表面：被服、医用织物的洗涤、消毒、存放应符合规范。保持诊疗环境整洁、通风良好。2.3医疗废物管理严格按照国家及地方相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质单位处置的全过程规范管理，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免环境污染和职业暴露。2.4抗菌药物合理使用加强抗菌药物临床应用管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，提高细菌耐药监测与预警能力，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生和医院感染的发生。2.5重点部门与重点环节感染控制针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，以及手术操作、侵入性诊疗操作、各种插管等重点环节，制定并落实专项感染控制措施，加强风险评估与管理。2.6医务人员职业暴露防护为医务人员提供合格的个人防护用品（PPE），并监督其正确使用。建立健全职业暴露报告、评估、处理及随访制度，最大限度降低职业暴露风险及不良后果。第三章监测、预警与暴发处置3.1感染监测体系建立健全医院感染监测网络，院感科负责组织开展全院综合性监测和目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）。各临床科室配合完成数据收集与上报。3.2监测数据的分析与利用定期对监测数据进行汇总、分析，及时发现感染危险因素、流行趋势及潜在暴发风险。监测结果应定期向院感委、相关科室及医院管理层报告，并作为质量改进的依据。3.3预警机制根据监测结果，对出现的异常数据或感染率升高趋势进行预警，及时通报相关科室和部门，督促其采取干预措施。3.4医院感染暴发的报告与处置明确医院感染暴发的定义、报告流程和时限。一旦发生或疑似发生医院感染暴发，科室应立即报告院感科和医务部，院感科应立即组织调查核实，确认暴发后，启动应急预案，采取有效的控制措施，防止事态扩大，并按规定上报上级卫生行政部门。第四章监督与持续改进4.1监督检查机制院感科应定期或不定期对各科室、各部门的院感控制制度落实情况进行监督检查。检查结果应记录在案，并与科室绩效考核挂钩。4.2反馈与整改对监督检查中发现的问题，应及时向相关科室和责任人反馈，明确整改要求和时限。院感科负责对整改情况进行追踪复查，确保问题得到有效解决。4.3培训与教育定期组织全院医务人员进行医院感染控制知识、技能的培训和新入职人员的岗前培训，提高全员院感防控意识和能力。培训内容应结合实际，注重实用性和操作性。4.4持续质量改进建立院感控制质量持续改进机制，运用质量管理工具（如PDCA循环等），针对存在的问题，分析根本原因，制定并落实改进措施，追踪效果，不断提升医院感染管理水平。第五章责任追究与奖惩5.1责任追究对严格执行本办法，在院感控制工作中做出突出贡献的科室和个人，医院予以表彰和奖励。对违反本办法规定，导致医院感染暴发或造成严重后果的科室和个人，医院将根据情节轻重，按照相关规定予以通报批评、经济处罚、行政处分，直至追究法律责任。5.2奖惩机制将医院感染控制工作纳入科室和个人的绩效考核体系，实行奖惩分明，充分调动全院上下参与院感控制工作的积极性和主动性。附则本办法自发布之日起施行。由医院感染管理科负责解释。原有相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。医院将根据国家法律法规及上级要求，结合本院实际情况，对本办法进行