内科常见疾病诊疗规范讲义

内科常见疾病诊疗规范讲义前言本讲义旨在为内科临床医师，特别是基层医师和青年医师，提供一套关于内科常见疾病的诊疗规范参考。内容力求简洁、实用、严谨，依据当前国内外公认的临床指南和专家共识，并结合临床实践经验进行编写。掌握这些常见疾病的规范化诊疗流程，对于提高医疗质量、保障医疗安全、优化患者预后具有重要意义。本讲义并非包罗万象，临床实践中需结合患者具体情况进行个体化处理，并始终保持对最新医学进展的关注。一、心血管系统疾病（一）高血压1.概述高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素。长期高血压可导致心脏、脑、肾脏等重要靶器官损害。2.诊断要点*血压测量标准：非同日三次测量，诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。家庭自测血压和动态血压可作为补充诊断依据。*评估内容：确定血压水平分级；评估有无靶器官损害及相关临床并发症；排除继发性高血压。*鉴别诊断：重点排除肾实质性、肾血管性、内分泌性（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）等继发性高血压。3.治疗原则与方案*治疗目标：一般患者血压控制目标<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病、冠心病或心力衰竭者，血压控制目标<130/80mmHg；老年患者可适当放宽至<150/90mmHg，能耐受者可进一步降至<140/90mmHg。*非药物治疗：适用于所有高血压患者，包括减轻体重、低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。*药物治疗：*适用人群：血压≥160/100mmHg；或血压≥140/90mmHg且生活方式干预无效；或已出现靶器官损害或并发症者。*常用药物类别：利尿剂（如氢氯噻嗪）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）。*用药原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，个体化治疗，必要时联合用药。4.随访与管理定期监测血压，评估治疗效果，调整治疗方案，监测药物不良反应，强化生活方式干预。（二）稳定性心绞痛1.概述稳定性心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。2.诊断要点*典型症状：发作性胸痛，符合上述特点。*体征：发作时可有心率增快、血压升高、皮肤冷或出汗，有时可闻及第四或第三心音奔马律。*辅助检查：心电图（静息、发作时、运动负荷试验）、心肌酶谱（排除急性心肌梗死）、冠状动脉CTA、冠状动脉造影（金标准）。3.治疗原则与方案*发作时治疗：休息；舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯。*缓解期治疗：*改善缺血、减轻症状药物：β受体阻滞剂（首选）、硝酸酯类、钙通道阻滞剂。*预防心肌梗死、改善预后药物：阿司匹林（无禁忌证者均应服用）、氯吡格雷（用于阿司匹林禁忌或某些情况）、他汀类调脂药、ACEI或ARB（适用于有左心室收缩功能不全、高血压、糖尿病等患者）。*生活方式调整：控制危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖），合理膳食，适当运动，戒烟限酒，心理平衡。*血运重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG），用于药物治疗效果不佳、病变严重者。二、呼吸系统疾病（一）社区获得性肺炎1.概述社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）等。2.诊断要点*临床诊断依据：*新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。*发热。*肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。*白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移。*胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可建立临床诊断。*病情严重程度评估：CURB-65评分或肺炎严重指数（PSI），以决定门诊或住院治疗，是否需要入住ICU。3.治疗原则与方案*抗感染治疗（核心）：尽早开始，根据患者年龄、基础疾病、临床特点、当地病原菌耐药性流行病学资料及检查结果，经验性选用抗菌药物，再根据病原学结果和治疗反应调整。*门诊轻症患者：常用青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类（耐药率不高地区）、呼吸喹诺酮类。*住院患者：第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。*重症患者：需联合用药，覆盖可能的病原体，包括耐药菌和厌氧菌。*支持治疗：休息、补充液体、营养支持、对症治疗（退热、止咳、化痰等）、氧疗。*并发症处理：如胸腔积液引流、感染性休克抗休克治疗等。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.概述慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。2.诊断要点*有明确的慢性阻塞性肺疾病病史。*急性起病，出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。*主要症状：呼吸困难加重，咳嗽、咳痰量增加，痰液性状改变（脓性或黏液脓性），可伴有发热。*体征：呼吸频率增快、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，肺部听诊可闻及干、湿性啰音。*辅助检查：肺功能（急性加重期不推荐）、动脉血气分析（评估缺氧和二氧化碳潴留程度）、胸部X线（排除其他肺部疾病）、血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染可能）、痰培养。3.治疗原则与方案*吸氧：目标是维持血氧饱和度88%-92%。*支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入，是首选治疗。*糖皮质激素：口服或静脉使用，疗程5-7天。*抗感染治疗：当患者呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰三项同时存在，或存在两项但其中一项为脓性痰时，应考虑抗感染治疗。根据当地细菌耐药情况选择抗生素。*其他：维持水电解质平衡、营养支持、机械通气（无创或有创，用于严重呼吸衰竭患者）。三、消化系统疾病（一）胃食管反流病1.概述胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。2.诊断要点*典型症状：烧心和反流是最常见的症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。*不典型症状：胸痛、吞咽困难、胸骨后异物感。食管外症状如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等。*辅助检查：胃镜（诊断反流性食管炎最准确方法）、24小时食管pH监测、食管X线钡餐、食管测压。对于有典型烧心和反流症状者，可拟诊为本病，用质子泵抑制剂试验性治疗有效也可确诊。3.治疗原则与方案*生活方式改变：抬高床头、戒烟限酒、减轻体重、避免高脂饮食、睡前3小时不再进食。*药物治疗：*质子泵抑制剂（PPI）：首选药物，疗程通常4-8周。*H₂受体拮抗剂（H₂RA）：适用于轻、中度症状患者，或维持治疗。*促胃肠动力药：可作为辅助用药。*抗酸药：仅用于临时缓解症状。*维持治疗：根据病情需要进行，PPI最低有效剂量维持。*难治性GERD：需排除其他疾病，调整治疗方案或考虑内镜、手术治疗。（二）急性胃炎1.概述急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，常表现为上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、嗳气、食欲减退，严重者可出现呕血、黑便、脱水、酸碱失衡及休克。病因包括应激、药物（如非甾体抗炎药）、酒精、幽门螺杆菌感染、胆汁反流、物理因素（如进食过冷、过热或粗糙食物）等。2.诊断要点*病史：近期有服用NSAIDs、大量饮酒、应激、不洁饮食等诱因。*临床表现：上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振，严重者可有呕血、黑便。*体征：上腹部压痛，严重者可有贫血、休克表现。*辅助检查：胃镜检查（发病后24-48小时内进行，可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血点），血常规（贫血、白细胞升高），粪隐血试验（阳性提示出血）。3.治疗原则与方案*去除病因：停止服用可疑药物，戒酒，避免刺激性食物。*对症支持治疗：*呕吐者可给予止吐药。*腹痛者可给予解痉药（如颠茄）。*有脱水者给予口服补液或静脉补液，纠正水电解质紊乱。*黏膜保护剂：如硫糖铝、瑞巴派特等。*抑制胃酸分泌药物：H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂，尤其适用于有黏膜糜烂、出血者。*止血治疗：对于呕血、黑便患者，除上述治疗外，可给予止血药物，必要时内镜下止血。*根除幽门螺杆菌：如明确为幽门螺杆菌感染引起，应给予根除治疗。四、内分泌系统疾病（一）2型糖尿病1.概述2型糖尿病是由遗传因素和环境因素共同作用引起的，以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗的一组以高血糖为特征的代谢性疾病。2.诊断要点*典型症状：“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻），或有酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症表现。*诊断标准（符合以下任一条件）：*空腹血糖≥7.0mmol/L。*随机血糖≥11.1mmol/L伴典型糖尿病症状。*口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。*糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（作为诊断标准需采用标准化检测方法）。*无典型症状者，需改日重复检测确认。3.治疗原则与方案*治疗目标：血糖、血压、血脂、体重等综合达标，预防和延缓并发症。*糖尿病教育：患者自我管理是成功治疗的基础。*医学营养治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪，规律进食。*运动治疗：适量有氧运动，每周至少150分钟中等强度运动。*血糖监测：包括空腹、餐后血糖及HbA1c。*药物治疗：*口服降糖药：二甲双胍（一线用药，若无禁忌证且能耐受者应贯穿治疗全程）、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等。*