临床重症监护操作技术规范汇编

临床重症监护操作技术规范汇编前言本汇编旨在为临床重症监护病房（ICU）医护人员提供一套相对系统、实用的操作指引。重症监护工作极具挑战性，其操作技术的规范性、精准性直接关系到患者的救治效果与安全。本汇编内容基于当前主流临床证据、指南推荐及实践经验总结而成，强调操作的标准化流程、潜在风险防范及团队协作。请注意，医学技术不断发展，具体操作时应结合患者个体情况、医院实际条件及最新循证医学证据进行灵活应用与调整。第一章总则1.1基本原则1.患者安全至上原则：任何操作均应以保障患者生命安全为首要前提，充分评估风险，做好应急预案。2.循证实践原则：操作技术应尽可能基于最新、最高级别临床证据，并结合临床经验进行。3.无菌原则：严格无菌观念与技术是预防医源性感染的核心，贯穿操作全程。4.个体化原则：充分考虑患者年龄、基础疾病、病情严重程度等个体差异，制定并调整操作方案。5.知情同意原则：对于有创操作，应向患者或其授权家属充分告知操作目的、必要性、潜在风险及替代方案，征得同意并签署知情同意书（紧急情况除外，但需按规定补办）。6.操作前评估与准备：对患者病情、合作程度、操作风险与获益进行全面评估，准备好所需物品、药品及抢救设备，确保操作环境符合要求。1.2操作资质与授权1.各项重症监护操作技术应由具备相应资质、经过正规培训并考核合格的医护人员执行。2.医院应建立健全操作资质认证与授权制度，明确各级人员的操作权限范围。3.对于高风险、高难度操作，应有经验丰富的上级医师在场指导或直接操作。1.3不良事件报告与处理1.发生操作相关不良事件或并发症时，应立即采取积极救治措施，稳定患者病情。2.按照医院规定及时、准确上报不良事件，分析原因，总结经验教训，持续改进工作。第二章人工气道建立与管理2.1经口/经鼻气管插管术2.1.1适应症与禁忌症*适应症：呼吸衰竭需机械通气支持、气道保护能力丧失（如昏迷、吞咽反射消失）、气道梗阻、需气道内吸引清除大量分泌物等。*禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症包括严重喉头水肿、急性喉炎、颈椎不稳定、严重凝血功能障碍等（需权衡利弊，必要时选择其他气道建立方式）。2.1.2准备工作1.患者评估：评估患者意识状态、生命体征、缺氧程度、张口度、颈部活动度、牙齿情况、咽喉部结构（Mallampati分级）等，预测插管难度。2.物品准备：选择合适型号的气管导管（经口：男性通常7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm；经鼻：比经口小0.5-1.0mm）、喉镜（弯型、直型镜片，检查光源）、导管芯（前端塑形，不超过导管斜面）、牙垫、注射器（用于气囊充气）、吸引装置、吸痰管、呼吸囊、面罩、氧气、润滑剂、固定胶带或固定器、听诊器、二氧化碳检测仪（或呼气末二氧化碳监测模块）。3.药品准备：根据患者情况准备镇静、镇痛、肌松药物（如丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵等）及急救药品。4.人员准备：至少两名医护人员配合，一名主操作者，一名协助者（负责给药、吸引、挤压呼吸囊等）。5.预给氧：对于无自主呼吸或呼吸微弱患者，立即行球囊面罩通气；对于有自主呼吸患者，通过面罩给予100%氧气至少3-5分钟，进行预给氧去氮，提高氧储备。2.1.3操作步骤（经口明视插管）1.患者取仰卧位，头后仰，肩下可垫一薄枕，使口、咽、喉三轴线尽量接近直线。2.操作者站于患者头端，用右手推患者前额，使头部进一步后仰，左手持喉镜，从患者右侧口角置入，将舌体推向左侧，缓慢推进喉镜，依次暴露悬雍垂、会厌。3.若使用弯型镜片（Macintosh），将镜片前端置于会厌谷（舌根与会厌之间的凹陷处），轻轻上提喉镜（注意以左手腕为支点上提，而非以牙齿为支点撬动），使会厌抬起，暴露声门。若使用直型镜片（Miller），则直接挑起会厌以暴露声门。4.右手持气管导管，斜口端对准声门，在直视下轻柔地将导管插入声门，通过声门后立即拔除导管芯。5.继续推进导管，成人通常插入深度（门齿至导管尖端）约22-24cm，儿童根据年龄和体重估算。6.确认导管位置：*直视下导管通过声门。*连接呼吸囊或呼吸机，观察胸廓有无对称起伏。*听诊双肺呼吸音是否对称，上腹部有无气过水声（排除误入食道）。*监测呼气末二氧化碳分压（ETCO2），出现特征性波形是确认导管在气管内的金标准。*必要时行床旁胸片确认导管尖端位置（理想位置为气管隆突上2-3cm）。7.确认位置无误后，向导管气囊内注入适量空气（通常5-10ml，以气囊刚好封闭气道，无漏气为宜，有条件可监测气囊压力，维持在25-30cmH2O）。8.放置牙垫，退出喉镜，用胶带或专用固定器将导管与牙垫一起妥善固定于患者面部，注意避免压迫皮肤、黏膜。9.清理呼吸道分泌物，连接呼吸机或呼吸支持装置。2.1.4注意事项与并发症防治1.操作轻柔：避免暴力操作，防止牙齿脱落、口腔咽喉部软组织损伤、喉头水肿、声带损伤。2.避免长时间缺氧：单次插管操作时间不宜超过30秒，若一次未成功，应立即退出，给予充分面罩通气吸氧后再尝试。3.导管固定牢固：防止导管移位、脱出或过深插入一侧支气管。4.监测气囊压力：定期监测并调整气囊压力，避免压力过高导致气管黏膜缺血坏死，或压力过低导致漏气、误吸。5.常见并发症：误入食道、气道损伤、喉痉挛、支气管痉挛、出血、感染、牙齿损伤、导管堵塞、导管脱出、气压伤等。应密切观察，及时发现并处理。2.2气管切开管护理2.2.1气管切开管固定1.使用专用固定带，松紧度以能容纳一指为宜，防止过紧影响颈部血液循环或过松导致导管脱出。2.每日检查固定带松紧度，更换固定带时需两人配合，一人固定导管，另一人更换，防止导管脱出。3.保持颈部皮肤清洁干燥，固定带若被分泌物污染应及时更换。2.2.2气道湿化1.目的：保持气道黏膜湿润，稀释痰液，防止痰液干涸结痂堵塞气道，维持气道正常生理功能。2.方法：可采用加热湿化器、人工鼻（热湿交换器HME）、气道内滴注或雾化吸入等方法。加热湿化器效果较好，应维持吸入气体温度在32-37℃，相对湿度100%。3.观察：观察痰液的颜色、性质、量，评估湿化效果。痰液稀薄、能顺利咳出或吸出为湿化满意；痰液黏稠、呈颗粒状或结痂提示湿化不足。2.2.3吸痰护理1.指征：患者出现咳嗽、呼吸窘迫、听诊闻及痰鸣音、气道压力升高、血氧饱和度下降等情况时，应及时吸痰。2.无菌操作：严格执行无菌技术，吸痰管一次性使用，吸痰前洗手或手消毒，戴无菌手套。3.操作方法：*选择合适型号的吸痰管（外径不超过气管切开管内径的1/2）。*吸痰前给予高浓度氧气吸入1-2分钟（根据患者基础氧浓度调整）。*轻柔插入吸痰管至气管切开管远端，遇阻力时后退1-2cm，开启负压（成人一般-80至-120mmHg，儿童酌情降低），边旋转边缓慢退出吸痰管，每次吸痰时间不超过15秒。*吸痰过程中密切观察患者生命体征及面色，如有异常立即停止。*吸痰顺序：先吸气管内，再吸口鼻部（更换吸痰管）。4.吸痰后再次给予高浓度氧气吸入，待血氧饱和度恢复稳定后再调至原来水平。2.2.4切口护理1.每日观察切口有无红肿、渗血、渗液、分泌物及肉芽组织增生。2.保持切口周围皮肤清洁干燥，根据分泌物多少决定换药频率，一般每日1-2次，污染时及时更换。3.换药时严格无菌操作，由内向外消毒切口周围皮肤，消毒范围至少直径5cm。4.妥善固定导管，防止导管压迫切口导致压疮或缺血坏死。2.2.5气囊管理1.同气管插管导管气囊管理原则，维持气囊压力在25-30cmH2O。2.对于需要长期带管的患者，若病情允许，可采用气囊上滞留物引流（声门下吸引）技术，减少误吸风险。3.气囊放气：除非有特殊指征（如评估气囊是否漏气、更换导管等），一般不主张常规气囊放气。如需放气，应先吸净气囊上方及口鼻腔分泌物，放气时密切观察患者呼吸情况，防止误吸或缺氧。第三章循环功能监测技术3.1动脉血压监测（有创与无创）3.1.1无创动脉血压监测（NIBP）1.原理：通过袖带充气压迫动脉，根据动脉搏动音或血流动力学变化判断收缩压、舒张压及平均动脉压。2.方法：选择合适型号的袖带（袖带宽度为患者上臂周径的40%，长度能环绕上臂80%），袖带置于肘横纹上2-3cm处，松紧适度。按仪器操作说明进行测量。3.注意事项：*定期校准仪器。*严重休克、心律失常、肥胖、肢体循环障碍等情况下测量准确性可能受影响。*长时间频繁测量可能导致肢体淤血、压疮，应注意更换测量部位。*作为常规监测手段，适用于大多数患者。3.1.2有创动脉血压监测（IABP）1.适应症：需持续、准确监测动脉血压变化；需频繁采集动脉血标本；血流动力学不稳定、休克、严重心律失常、大手术等患者。2.常用穿刺部位：桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉等，桡动脉最常用。3.操作步骤（以桡动脉为例）：*Allen试验：评估尺动脉代偿情况，阴性者方可进行桡动脉穿刺。*患者手臂外展，腕部伸直并略垫高，定位桡动脉搏动最明显处。*严格无菌操作，局部皮肤消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉（可选）。*采用套管针或动脉穿刺针，以30-45°角进针，见回血后压低角度，继续进针少许，将套管送入动脉，拔出针芯，连接测压管路。*固定穿刺针，局部覆盖无菌敷料。*连接压力传感器，调零，确保传感器位置与心脏同一水平。4.注意事项：*严格无菌操作，预防导管相关感染。*保持测压管路通畅，定时用肝素盐水（稀释肝素液，浓度一般为0.9%氯化钠溶液500ml+肝素____U）冲洗导管。*密切观察动脉波形变化，及时发现导管堵塞、打折、位置不当等情况。*观察穿刺部位有无出血、血肿、渗血、肢体远端血运（颜色、温度、感觉、运动、毛细血管充盈时间）。*拔除动脉导管后，穿刺点需压迫止血（桡动脉一般压迫10-15分钟，股动脉需更长时间），确认无出血后加压包扎，并继续观察。5.并发症：血栓形成与栓塞、出血与血肿、感染、动脉痉挛、假性动脉瘤、动静脉瘘等。3.2中心静脉压监测（CVP）1.定义：指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉内的压力，反映右心前负荷。正常值为5-12cmH2O。2.适应症：评估血容量状态、右心功能；指导液体治疗；需大量、快速输液；需中心静脉给药（如高渗溶液、血管活性药物）；需行肺动脉压监测或漂浮导管检查等。3.常用穿刺途径：颈内静脉（前路、中路、后路）、锁骨下静脉（锁骨上、锁骨下途径）、股静脉等。4.操作步骤：*患者体位：根据穿刺部位调整，如颈内静脉或锁骨下静脉穿刺通常取头低足高位（Trendelenburg体位），头转向对侧。*定位穿刺点，严格无菌操作，消毒、铺巾，局部麻醉。*采用Seldinger技术（导丝法）或直接穿刺法置入中心静脉导管。*确认导管尖端位置：通过回抽血液颜色、压力波形（连接监护仪）初步判断，最终需通过胸片确认导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处或右心房入口上方。*固定导管，连接输液装置或测压系统。5.CVP测量注意事项：*测压管路通畅，无气泡、无凝血。*传感器位置应与右心房在同一水平（仰卧位时通常为腋中线第四肋间）。*患者保持安静，呼吸平稳，咳嗽、躁动、呼吸机PEEP等均可影响测量结果。*测量时应关闭输液通路，或在测压通路开口端与大气相通（归零后）读取数值。6.CVP解读：结合患者临床表现、心率、血压、尿量、皮肤灌注等综合判断血容量及心功能状态，不能单凭CVP数值决定治疗方案。7.并发症：与动脉穿刺类似，还包括气胸、血胸、空气栓塞、导管异位、心脏压塞等，应密切观察，及时处理。第四章机械通气应用与管理4.1机械通气的适应证与禁忌证4.1.1适应证1.呼吸衰竭：*低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2<300mmHg，或在FiO2≥0.5时PaO2<60mmHg）。*高碳酸血症性呼吸衰竭（PaCO2>50mmHg，伴pH<7.35，或出现严重呼吸性酸中毒临床表现）。2.呼吸肌疲劳或呼吸做功明显增加。3.严重胸部创伤、神经肌肉疾病导致呼吸功能障碍。4.需镇静或肌松治疗的大手术或操作。5.预防性机械通气：如严重感染、休克等高危患者，预计可能发生呼吸衰竭时。4.1.2禁忌证无绝对禁忌证。相对禁忌证包括气胸未引流、大咯血、肺大疱等，但在危及生命的呼吸衰竭时，仍需权衡利弊，积极建立人工气道并进行机械通气支持，同时处理原发病。4.2呼吸机与患者的连接方式1.经口/经鼻气管插管：短期（通常<2周）机械通气的主要方式。2.气管切开管：适用于需长期机械通气（>2-3周）或上气道梗阻等患者。3.面罩：无创通