2025拉丁美洲指南：SJS与TEN诊疗课件

2025拉丁美洲指南：SJS与TEN诊疗精准诊疗，守护生命健康目录第一章第二章第三章疾病定义与谱系特征流行病学与发病机制诊断标准与流程目录第四章第五章第六章鉴别诊断要点治疗管理方案并发症防控与预后疾病定义与谱系特征1.SJS/TEN连续谱系概念（表皮剥脱面积划分）SJS定义为表皮剥脱面积<10%体表面积，SJS/TEN重叠型为10%-30%，TEN为>30%，三者构成同一疾病谱的严重程度梯度，表皮剥脱范围与死亡率呈正相关。疾病谱分级标准尽管存在分型差异，但指南建议将三者统称为"SJS/TEN"进行管理，因其具有相同的病理机制（T细胞介导的角质细胞凋亡）和触发因素（药物过敏反应）。临床统称原则推荐采用Wallace九分法或改良Lund-Browder法精确计算剥脱面积，尤其注意黏膜受累（口腔、眼、生殖器）需单独评估但不计入体表面积百分比。体表面积评估方法01表皮全层角质形成细胞凋亡（单个细胞坏死）和融合性坏死，伴真表皮分离形成表皮下大疱，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润但无显著血管炎改变。组织学特征02Fas-FasL通路激活导致caspase级联反应，同时CD8+T细胞通过释放颗粒酶B/穿孔素直接诱导角质细胞死亡，TNF-α/IFN-γ等细胞因子加剧炎症微环境。分子机制03直接免疫荧光（DIF）检测阴性，可与自身免疫性大疱病鉴别；电镜可见凋亡小体及桥粒断裂，但无需常规开展。免疫荧光特点04水疱边缘皮肤活检显示"墓碑样"表皮坏死（基底层上方裂隙）、卫星细胞坏死（凋亡的角质细胞被淋巴细胞围绕）等特征性改变。诊断金标准核心病理表现（角质细胞凋亡/真表皮分离）疾病谱系特征：EM→SJS→TEN呈皮损加重、黏膜受累递增趋势，死亡率与表皮剥脱面积正相关。核心鉴别要点：靶形损害形态（典型/不典型）和表皮松解范围是区分EM/SJS/TEN的关键依据。诱因差异显著：EM多由HSV感染触发，SJS/TEN80%与药物相关，别嘌醇风险最高。黏膜受累预警：口腔/眼结膜广泛糜烂是SJS/TEN标志，需警惕角膜穿孔和败血症风险。实验室特征：淋巴细胞减少+转氨酶升高提示全身炎症反应，与内脏损伤程度相关。治疗窗口期：发病48小时内停用可疑药物可降低TEN死亡率达30%。疾病类型皮损特征黏膜受累程度死亡率常见诱因多形红斑(EM)典型靶形损害轻度<1%感染（如HSV）SJS不典型靶形损害+水疱重度1%-5%药物（卡马西平等）TEN大面积表皮坏死松解极重度25%-35%药物（别嘌醇等）重症EM泛发靶形损害+局部水疱中度1%-3%感染/药物混合1922年首次报道至现代分类演变流行病学与发病机制2.HIV感染者高风险在拉丁美洲地区，HIV感染者发生SJS/TEN的风险是普通人群的100倍左右，这与免疫系统受损导致药物代谢异常和T细胞过度激活密切相关。老年人群易感性70岁以上老年患者因多重用药和基础疾病（如肝硬化、转移性癌症）导致并发症风险显著增加，死亡率可达30-40%。特定药物暴露抗癫痫药（卡马西平）、抗生素（磺胺类）和抗痛风药（别嘌呤醇）是拉丁美洲最常见的诱发药物，占报告病例的60%以上。010203拉丁美洲发病率与高危人群（HIV感染者风险）延迟性超敏反应90%病例在用药后4-28天发病，提示药物半抗原需经抗原提呈细胞加工后才能触发特异性免疫应答。免疫原性药物代谢药物或其活性代谢产物与皮肤角质形成细胞表面的MHCI类分子结合，形成新抗原复合物，激活CD8+T细胞介导的细胞毒性反应。细胞凋亡级联反应活化的T细胞通过Fas/FasL通路释放穿孔素、颗粒酶及TNF-α等细胞因子，导致表皮细胞大规模凋亡和坏死松解。炎症介质风暴IL-15等促炎因子水平与疾病严重程度正相关，可驱动自然杀伤细胞（NK细胞）参与表皮损伤扩大化。药物诱发机制（90%病例与常见致敏药物）HLA-B1502强关联携带该等位基因的拉丁美洲人群使用卡马西平时发生SJS/TEN的风险增加500倍，尤其在梅斯蒂索混血人群中检出率高达15%。HLA-B5801预警别嘌呤醇诱发重症药疹患者中该基因阳性率达80%，建议用药前进行基因筛查，阳性者禁用相关药物。家族聚集倾向一级亲属有SJS/TEN病史者的发病风险增加3-5倍，提示特定HLA单倍型可通过遗传传递易感性。HLA基因多态性的关键作用（如B1502/B5801）诊断标准与流程3.要点三药物暴露史明确90%以上病例与特定药物（如抗癫痫药、抗生素、非甾体抗炎药）相关，潜伏期通常为5-28天，停药后症状仍可能进展。要点一要点二前驱症状非特异性早期表现为乏力、发热（>38℃）、眼部灼烧感或皮肤触痛，易误诊为流感或病毒感染，需高度警惕用药史。黏膜受累预警口腔、生殖器等黏膜瘙痒或疼痛常早于皮损出现，是疾病进展为重症的重要标志。要点三临床表现与前驱症状（5-28天药物暴露史）表皮全层坏死：可见角质细胞“墓碑样”凋亡、真皮淋巴细胞浸润，需与AGEP（中性粒细胞浸润为主）鉴别。免疫荧光检测：排除类天疱疮等自身免疫性水疱病，SJS/TEN通常为阴性结果。组织病理活检因果关系评分系统：通过药物暴露时间、半衰期、既往报告等6项参数量化药物嫌疑度，评分≥6分提示高度相关。药物激发试验禁忌：因可能导致病情恶化，仅可通过体外试验（如淋巴细胞转化试验）间接验证致敏药物。ALDEN药物评估关键辅助检查（组织病理活检/ALDEN药物评估）鉴别诊断要点4.感染性疾病（SSSS/多形红斑/登革热皮疹）葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）：由金黄色葡萄球菌感染所致，多见于婴幼儿，特征为高热后全身红斑及TEN样表皮剥脱，口鼻周围可见厚痂屑和放射状裂隙，需通过抗生素治疗，与TEN的免疫抑制治疗方案截然不同。多形红斑：典型表现为靶形红斑，常与单纯疱疹病毒或支原体感染相关，黏膜受累较轻，病理显示表皮角质形成细胞坏死但无广泛表皮松解，可与SJS/TEN的弥漫性表皮脱落区分。登革热皮疹：表现为红色斑丘疹或瘀点，多伴随发热、疼痛，实验室检查可检测登革热病毒特异性IgM抗体，皮疹形态多变但无Nikolsky征，区别于SJS/TEN的皮肤剥脱特征。自身抗体攻击桥粒蛋白导致表皮内水疱，水疱壁薄易破形成糜烂，病理显示棘层松解，直接免疫荧光见IgG沉积于表皮细胞间，与TEN的角质形成细胞凋亡机制不同。天疱疮基底膜带IgG/IgA沉积引发表皮下张力性水疱，好发于四肢，黏膜受累少，病理可见嗜酸性粒细胞浸润，免疫荧光显示线状沉积，区别于TEN的广泛表皮坏死。类天疱疮曝光部位为主，病程长，血清学ANA阳性，病理兼具TEN和狼疮特征（如基底膜带免疫复合物沉积），需按系统性红斑狼疮方案治疗。红斑狼疮相关TEN样皮疹圆形紫罗兰色斑片伴瘙痒，边界清晰，通常由特定药物诱发，组织学表现为表皮角质形成细胞凋亡但范围局限，无SJS/TEN的全身性表皮松解。固定型药疹自身免疫性疱病（天疱疮/类天疱疮）大疱性药疹：表现为孤立性大疱，无广泛表皮剥脱或系统症状，病理为表皮下裂隙伴少量炎症细胞浸润，预后较好，需与SJS/TEN重叠型（10%-30%体表面积受累）鉴别。DRESS综合征：潜伏期长（2-8周），表现为皮疹伴内脏损害（肝炎/肾炎）、嗜酸性粒细胞增多及淋巴结肿大，与HHV-6再激活相关，病程迁延，停用致敏药物后仍可能进展。AGEP（急性泛发性发疹性脓疱病）：突发无菌性脓疱伴发热，病理为表皮内中性粒细胞浸润，病程自限（1-2周），与SJS/TEN的黏膜糜烂及表皮坏死不同。其他重症药疹（DRESS/AGEP）治疗管理方案5.紧急处理（立即停药/ICU转诊）通过详细用药史分析和药物斑贴试验快速确定致敏药物，立即停用所有可疑药物，避免交叉反应药物（如磺胺类、抗癫痫药等）。药物识别与停用对SCORTEN评分≥2分或表皮剥脱面积>10%的患者需转入ICU，监测血流动力学、电解质及感染指标（如降钙素原、血培养）。重症监护转诊标准建立中心静脉通路保证液体复苏，预防急性肾损伤；对呼吸道黏膜受累者评估气管插管指征，避免气道阻塞。早期并发症预防依那西普（25mg皮下注射，每周2次）可阻断TNF介导的角质细胞凋亡，尤其适用于进展期患者，需联合感染监测。TNF-α抑制剂高剂量IVIG（1-2g/kg分3-5天）通过竞争性结合Fas受体抑制细胞死亡，对发病72小时内患者效果显著。静脉免疫球蛋白（IVIG）甲强龙（1-2mg/kg/d）仅限早期短程使用（≤5天），需权衡感染和伤口愈合延迟风险，避免用于脓毒症患者。糖皮质激素争议3-5mg/kg/d可抑制T细胞活化，适用于IVIG无效病例，需监测血药浓度及肾功能。环孢素A替代方案免疫调节治疗（TNF拮抗剂/IVIG应用）创面处理采用非粘附性敷料（如凡士林纱布）覆盖裸露真皮，避免机械清创；眼表损伤需眼科会诊，使用羊膜移植预防睑球粘连。液体复苏策略按Parkland公式计算补液量（4ml/kg/%体表面积），晶体液为主，辅以白蛋白纠正低蛋白血症（血清蛋白<2g/dl时）。营养支持早期肠内营养（35-40kcal/kg/d）优先于肠外营养，补充高蛋白（1.5-2g/kg/d）及微量元素（锌、硒）促进上皮再生。多学科支持治疗（创面管理/液体复苏）并发症防控与预后6.严格无菌操作所有接触患者的人员需执行手卫生规范，使用含酒精的速干手消毒剂或抗菌肥皂，尤其在更换敷料、处理创面前后，以降低交叉感染风险。抗菌敷料应用优先选择含银离子或蜂蜜的抗菌敷料覆盖创面，可有效抑制铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等常见病原体，减少继发感染导致的脓毒症风险。导管管理避免非必要导管留置，中心静脉导管需每日评估必要性，置管时选择锁骨下静脉以减少感染概率，并定期更换敷料。感染预防策略（手卫生/抗菌敷料）SCORTEN评分系统：包含7项独立危险因素（年龄＞40岁、心率＞120次/min、表皮剥脱＞10%体表面积、血清尿素氮＞10mmol/L、血清碳酸氢盐＜20mmol/L、恶性肿瘤史、入院24小时内表皮剥脱进展），每项计1分，总分≥3分时死亡率显著升高（如5分时死亡率达90%）。表皮剥脱面积：SJS（＜10%体表面积）死亡率约5%-10%，SJS/TEN重叠（10%-30%）为20%-30%，TEN（＞30%）高达50%，需结合创面深度评估预后。代谢紊乱指标：血清尿素氮升高提示肾功能损伤，碳酸氢盐降低反映代谢性酸中毒，二者均与多器官衰竭风险正相关。合并感染：继发败血症或肺炎可使死亡率增加2倍，需通过血培养、痰培养早期识别病原体并针对性使用抗生素。死亡风险因素（SCORTEN评分/表皮剥脱面积）基因筛查对亚洲人群推荐检测HLA-B1502（卡马西平相关）、HLA-B580