2025中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南解读课件

2025中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南解读精准诊疗新突破目录第一章第二章第三章第四章概述与背景诊断标准与评估流程紧急处理流程优化循证治疗方案更新目录第五章第六章第七章并发症防治管理特殊人群管理要点指南更新核心亮点概述与背景1.定义与疾病核心特征癫痫发作终止机制失效：癫痫持续状态是由于神经元异常放电终止机制失效或持续性发作机制异常激活导致的急性临床综合征，其特征为发作持续时间超过5分钟或反复发作间意识未完全恢复。惊厥性亚型最危重：惊厥性癫痫持续状态是癫痫持续状态中最严重的亚型，表现为持续的全身性惊厥发作，发作间期患者无法恢复意识，可能伴随瞳孔散大、呼吸暂停等自主神经紊乱症状。四维诊断体系：2015年国际抗癫痫联盟提出整合性定义框架，包括发作症状学特征、病因学溯源、脑电生理表现和年龄特异性差异四个维度，为临床诊断提供全面依据。成人高死亡率：惊厥性癫痫持续状态在成人神经科属于危急重症，总病死率接近20%，存活者常遗留认知、运动等功能障碍，高龄（>65岁）患者死亡率显著升高。常见病因分类：病因包括结构性脑损伤（如脑外伤、脑血管病、肿瘤）、感染性（脑炎、脑膜炎）、代谢性（低血糖、电解质紊乱）、药物相关（抗癫痫药骤停、酒精戒断）以及免疫性（自身免疫性脑炎）五大类。儿童与成人差异：儿童患者多与热性惊厥或先天性疾病相关，成人则常见于脑血管意外、肿瘤或酒精戒断，需根据年龄特点针对性排查病因。三级医院数据：2018年全国癫痫持续状态住院患者在院病死率为2.96%，规范化诊疗流程实施后并发症发生率下降37%，凸显早期干预的重要性。流行病学与病因分类病理生理机制与分期标准T1（5分钟）为启动治疗临界点，提示癫痫终止机制失效；T2（30分钟）为预后不良风险点，超过此时长可能导致不可逆神经元损伤。双时间节点分期分为早期/临界期（5分钟内）、已明确的癫痫持续状态（30分钟内）、难治性阶段（一线药物无效且持续1小时以上）和超级难治性阶段（麻醉药物24小时仍无法控制）。四期临床划分持续异常放电导致兴奋性氨基酸释放、钙离子内流及线粒体功能障碍，进而引发细胞凋亡和脑水肿，海马等敏感区域易受损。神经元损伤机制诊断标准与评估流程2.010203发作持续时间界定：明确癫痫持续状态定义为发作超过5分钟（T1时间节点）或频繁发作间期意识未恢复，30分钟（T2时间节点）为神经元不可逆损伤阈值，需结合国际抗癫痫联盟（ILAE）的整合性定义框架。症状表现分型：全面性强直-阵挛发作表现为持续肢体抽搐、意识丧失；部分性发作表现为局部持续抽搐（如单肢或面部），意识多保留，需通过临床表现与脑电图联合确认。病理机制关联：强调癫痫持续状态是“终止机制失效或异常持续性发作机制激活”的急性综合征，需区分早期干预（T1）与不可逆损伤阶段（T2）的病理生理差异。临床诊断核心要素01紧急筛查包括血糖、电解质、心电图及头颅CT，排除低血糖、脑出血等可逆或致命性病因；系统筛查需在24-72小时内完成脑电图、感染指标及免疫抗体检测。病因优先级筛查02通过长程脑电监测区分无明显肢体抽搐的癫痫持续状态，表现为意识障碍或精神行为异常，脑电图显示持续性痫样放电。非惊厥性癫痫鉴别03足量苯二氮䓬类+二线抗癫痫药物（ASMs）治疗1小时无效定义为难治性阶段；麻醉药物使用24小时未控制或减量复发则为超级难治性阶段。难治性分期评估04监测呼吸循环衰竭、高热、酸中毒等急性并发症，儿童患者需额外关注呼吸循环功能不稳定性。并发症风险识别分层评估与鉴别诊断脑电图核心作用所有新发患者必做脑电图，难治性/超级难治性病例需全程监测；典型表现为持续性痫样放电，分型依赖脑电图特征（如全面性棘慢波或局灶性放电）。影像学选择策略紧急阶段首选头颅CT排除结构性病变；稳定后推荐MRI评估海马硬化、肿瘤等潜在病因，尤其适用于病因不明的难治性病例。进阶病原学检测常规检查阴性时，脑脊液宏基因组测序用于疑似颅内感染；免疫性脑炎需联合脑脊液/血清抗体及细胞因子检测。辅助检查技术应用紧急处理流程优化3.阶梯式药物治疗方案一线药物快速控制：首选苯二氮䓬类药物（如地西泮、劳拉西泮）静脉注射，5分钟内起效，迅速终止发作。若无效，需立即启动二线药物。二线药物强化治疗：推荐丙戊酸钠或苯巴比妥静脉给药，持续监测生命体征，评估疗效。若仍无效，需考虑三线药物或麻醉剂量治疗。三线药物及难治性处理：采用咪达唑仑或丙泊酚持续静脉泵入，必要时联合机械通气，同时进行脑电图监测以评估发作终止情况。急救人员需通过目击者描述判断发作持续时间（＞5分钟即为持续状态），并检查有无外伤、窒息等并发症。快速识别与评估确保患者侧卧位防止误吸，移除周围危险物品，避免强行约束肢体导致二次损伤。安全防护与体位管理院前优先使用地西泮直肠给药或咪达唑仑鼻内/颊黏膜给药，缩短发作时间。早期药物干预建立静脉通道，记录发作时间及用药剂量，提前通知接收医院准备抢救资源。转运前准备院前急救关键措施院内抢救标准化流程神经内科、急诊科、ICU团队联合参与，明确分工（如气道管理、药物调配、监测设备操作）。多学科协作响应立即气管插管保障通气，持续心电监护，纠正代谢紊乱（如低血糖、电解质异常）。高级生命支持完成头颅CT/MRI、脑脊液检查及血药浓度检测，针对感染、卒中或中毒等病因进行特异性治疗。病因学检查与治疗循证治疗方案更新4.苯二氮䓬类药物优先性：地西泮（10~20mg静推，速度≤2mg/min）和咪达唑仑（肌注10mg）作为首选，5~10分钟未控制可重复给药，其快速起效特性可显著降低早期神经元损伤风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。新型ASMs的早期联合应用：布立西坦（50~200mg静推）、拉考沙胺（200~400mg静推）等新型抗癫痫药物因药物相互作用少、安全性高，推荐在静脉控制后作为口服维持治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。给药途径多元化：地西泮鼻喷雾剂（10mg/次）适用于院外急救，24小时内不超过2次，弥补无静脉通路的急救空白（Ⅳ级推荐，D级证据）。010203一线药物选择与剂量调整麻醉药物分层使用丙泊酚（1~2mg/kg负荷量后1~10mg/kg/h维持）和咪达唑仑（0.2mg/kg负荷量后0.05~0.40mg/kg/h维持）为一线麻醉选择，兼顾疗效与循环稳定性（Ⅰ级推荐，C级证据）。氯胺酮的神经保护潜力对于常规麻醉无效的rCSE，氯胺酮（1~3mg/kg负荷量后1.5~10.0mg/kg/h维持）通过NMDA受体拮抗作用可缩短发作时间，且对血压影响较小（Ⅳ级推荐，C级证据）。多模态病因筛查难治性病例需紧急完善头颅MRI、脑脊液免疫抗体检测及宏基因组测序，以排除自身免疫性脑炎或罕见感染（如抗NMDAR脑炎）。难治性病例处理策略麻醉深度与脑电监测戊巴比妥（5mg/kg负荷量后0.5~5.0mg/kg/h维持）用于超级难治性CSE（SRSE），需联合持续脑电监测维持爆发-抑制模式（EEG暴发间隔15~30秒），但需警惕低血压风险（Ⅱ级推荐，C级证据）。脑电监测目标为完全抑制癫痫样放电，同时避免过度抑制导致脑代谢障碍，每4小时评估一次药物减量可能性。免疫调节与代谢干预对疑似免疫性SRSE，推荐静脉免疫球蛋白（IVIG0.4g/kg/d×5d）或甲强龙冲击（1g/d×3~5d），联合血浆置换治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。生酮饮食（4:1脂肪比例）可作为代谢干预手段，尤其适用于线粒体病相关SRSE，需监测血酮水平及代谢平衡（Ⅳ级推荐，D级证据）。超级难治状态突破方案并发症防治管理5.脑水肿癫痫持续状态可能导致脑组织缺氧，引起脑细胞水肿，表现为剧烈头痛或意识障碍，需通过CT/MRI检查确认，临床常用甘露醇注射液降低颅内压。代谢性酸中毒持续性肌肉抽搐会导致体内乳酸堆积，患者出现呼吸深快、疲乏无力等症状，需通过动脉血气分析确诊，采用碳酸氢钠注射液纠正。横纹肌溶解症持续肌肉强直收缩可能导致肌细胞破坏释放肌红蛋白，表现为尿色加深和肌肉疼痛，需大量补液稀释毒素，严重时需血液净化。常见并发症识别代谢指标监测包括血糖、电解质、肝肾功能、乳酸、肌钙蛋白等实验室指标动态监测，维持内环境稳定。神经系统监测对所有新确诊CSE患者必须进行脑电图检查，难治性或超级难治性病例需全程脑电监测，同时定期评估意识状态和神经功能缺损。呼吸系统监测重点关注氧合指数和通气功能，癫痫发作时需保持气道通畅，必要时气管插管，预防吸入性肺炎发生。循环系统监测持续心电监护警惕心律失常，监测血压波动和心肌酶谱变化，及时处理心力衰竭等并发症。多系统功能监测针对性防治策略早期控制癫痫发作是关键，同时采用亚低温治疗减轻脑损伤，维持脑灌注压，必要时行去骨瓣减压术。脑保护措施对存在脑膜刺激征或疑似中枢感染者及时腰穿检查，合理使用抗生素，对免疫性脑炎患者完善抗体检测。感染防控建立神经科、重症医学科、影像科等多学科团队，对难治性病例制定个体化治疗方案，包括免疫调节、生酮饮食等特殊疗法。多学科协作特殊人群管理要点6.要点三药物选择优化孕产妇应优先选用致畸风险较低的抗癫痫药物如拉莫三嗪片和左乙拉西坦片，避免使用丙戊酸钠等高风险药物。需根据妊娠阶段动态调整剂量，维持最低有效血药浓度。要点一要点二多学科联合监测建立产科、神经科和新生儿科协作机制，孕18-22周需完成胎儿结构超声筛查，孕晚期增加胎心监护频次。对于使用酶诱导型药物者，孕34周起需补充维生素K预防新生儿出血。发作应急处理癫痫持续状态属于产科急症，需立即静脉注射地西泮终止发作，同时监测胎儿心率。发作时应保持左侧卧位，避免子宫压迫下腔静脉影响胎盘灌注。要点三孕产妇诊疗注意事项病因精准鉴别重点排查脑血管病（占老年癫痫病因60%以上）、神经退行性疾病及代谢紊乱。需完善长程视频脑电图监测，注意鉴别痴呆相关性癫痫与一过性癫痫性遗忘。共病综合管理同步控制高血压、糖尿病等基础疾病，避免低血糖、电解质紊乱等诱发因素。对于抗体介导的癫痫，应及时启动免疫治疗而非单纯抗癫痫药物。安全防护强化预防跌倒等意外伤害，居住环境应移除尖锐物品。关注癫痫猝死风险，建议配备发作警报装置，护理人员需掌握发作时的侧卧位保护技巧。药物代谢调整选择肝肾功能影响小的抗癫痫药物如左乙拉西坦，初始剂量需减少30-50%。密切监测药物相互作用，尤其注意华法林、降压药等常用药物的血药浓度变化。老年患者个体化方案肝功能不全调整避免使用丙戊酸钠等肝毒性药物，优先选择不经肝脏代谢的拉莫三嗪。Child-Pugh分级B/C级患者需减量50%以上，并监测血氨水平预防肝性脑病。根据肌酐清除率调整左乙拉西坦剂量，终末期肾病患者需透析后追加给药。禁用主要经肾排泄的托吡酯，警惕药物蓄积导致的代谢性酸中毒。避免使用卡马西平等可能引起心律失常的药物。对于合并长QT综合征者，应选择不影响心电图的抗癫痫药物，治疗期间需持续心电监护。肾功能衰竭适配心功能不全管理合并器官功能障碍处理指南更新核心亮点7.双时间节点定义全面采纳ILAE2015年框架，明确T1=5分钟为干预启动红线，T2=30分钟为神经元损伤临界点，使国际标准与我国急诊救治流程无缝衔接。分层治疗体系重构将欧洲指南的四阶段分级（早期/确定性/难治性/超难治性）与我国基层医疗资源分布特点结合，制定差异化的药物可及性方案。病因诊断流程优化在保留国际推荐的紧急筛查项目（血糖、电解质、CT）基础上，增加适合国情的进阶检查路径（如优先排除脑炎、脑血管病等高发病因）。010203国际共识本土化适配院前急救标准化明确苯二氮䓬类药物肌注/鼻内给药为首选，解决转运途中无法建立静脉通路的难题，并给出具体剂量换算公式。脑电监测刚性化要求所有难治性CSE患者在麻醉治疗期间必须进行持续脑电监测，并制定爆发-抑制比（80-90%）的量化控制目标。免疫治疗精准化针对自身免疫性病因，新增基于抗体类型的治疗决策树（如NMDA受体脑炎首选IVI