信用保证险理赔制度

信用保证险理赔制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等国家法律法规，参照行业保险监管要求，结合集团母公司关于风险防控与合规管理的指导原则，以及本公司为规范信用保证险理赔业务、提升风险管理水平、保障公司资产安全的内部管理需求，制定。制度旨在明确理赔业务管理职责，规范操作流程，防范欺诈风险，确保理赔工作的合规、高效、公正。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在信用保证险理赔业务中的管理行为。涵盖理赔申请受理、审核、调查、赔付、反欺诈等全流程管理，涉及的业务场景包括但不限于履约保证保险、产品责任保险、雇主责任保险等与公司经营、业务合作相关的保证保险业务。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“信用保证险专项管理”指公司为实现信用保证险理赔业务的合规、稳健运行，依据法律法规及内部制度，对理赔业务实施的全流程监控、风险防控、责任追究及持续优化的管理活动。（二）“理赔专项风险”指在信用保证险理赔过程中可能出现的欺诈申请、不当赔付、操作失误、法律纠纷等对公司造成经济损失或声誉损害的潜在风险。（三）“理赔合规”指理赔业务操作严格遵循国家法律法规、行业规范及公司内部管理制度，确保业务行为的合法性、合理性及正当性。第四条信用保证险理赔专项管理应遵循以下原则：（一）“全面覆盖”原则，确保理赔业务各环节均纳入制度管控范围，不留管理空白；（二）“责任到人”原则，明确各层级、各部门及岗位在理赔管理中的具体职责，实现责任闭环；（三）“风险导向”原则，聚焦欺诈风险、操作风险等关键领域，实施差异化管控措施；（四）“持续改进”原则，通过动态评估与优化，不断提升理赔管理体系的适应性与有效性。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司信用保证险理赔专项管理工作负总责，承担首要领导责任；分管领导对专项管理工作负直接领导责任，负责组织落实、监督考核及跨部门协调。第六条设立信用保证险理赔专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人或分管领导担任组长，成员包括财务部、风控部、法务部、业务部等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调公司理赔管理工作，审议重大理赔决策，监督制度执行，并定期听取专项工作报告。第七条领导小组主要职责包括：（一）审议公司信用保证险理赔管理制度及重大政策；（二）协调解决理赔管理中的跨部门争议与重大问题；（三）监督理赔风险防控措施的落实情况，定期评估管理效果；（四）对重大或群体性理赔事件进行决策审批。第八条牵头部门（财务部）负责信用保证险理赔专项管理的统筹推进，主要职责包括：（一）制定、修订并解释本制度及配套操作细则；（二）组织开展理赔业务的风险识别与评估，建立风险数据库；（三）监督理赔流程的合规性，定期开展内部审计；（四）协调跨部门协作，推动理赔管理信息化建设。第九条专责部门（风控部、法务部）负责理赔业务的合规审核与风险处置，主要职责包括：（一）风控部：负责理赔欺诈风险的监测、预警与处置，制定反欺诈策略；（二）法务部：负责理赔合同的解读、争议纠纷的合规处置，提供法律支持。第十条业务部门及下属单位负责落实本领域理赔管理要求，主要职责包括：（一）核实理赔申请资料的完整性与真实性，配合开展调查取证；（二）执行理赔审批权限，及时上报异常或重大理赔事件；（三）开展员工理赔合规培训，强化风险意识。第十一条基层执行岗（理赔专员、业务员等）承担岗位合规操作责任，主要职责包括：（一）签署岗位合规承诺书，严格遵守理赔操作流程；（二）主动上报发现的欺诈线索或操作风险，配合风险处置；（三）拒绝执行违规指令，对不合理要求及时汇报。第三章专项管理重点内容与要求第十二条理赔申请受理环节：业务部门应核查申请人资质、投保信息及出险事实，确保申请材料完整、合规，对缺失或异常材料应拒绝受理或要求补充，并记录拒绝理由。第十三条理赔审核环节：（一）专责部门应结合保险条款、合同约定及风险特征，审核理赔资料的合规性；（二）重大或超额赔付需经领导小组审议，确保决策审慎；（三）禁止基于个人关系或利益输送作出不当审核决定。第十四条调查取证环节：（一）对涉嫌欺诈的理赔案件，应组建调查小组，通过访谈、函证、第三方核查等方式收集证据；（二）调查过程需全程记录，确保程序合法、证据链完整；（三）严禁采用胁迫、利诱等不当手段获取证据。第十五条赔付执行环节：（一）经审核通过的案件应在承诺赔付期限内完成支付，确保资金安全；（二）超额赔付或不当赔付需立即启动复核程序，并暂停支付直至问题解决；（三）赔付凭证应妥善归档，作为后续审计依据。第十六条反欺诈管理：（一）建立理赔欺诈案例库，定期向全员通报典型欺诈手段及防范措施；（二）运用大数据分析技术识别异常理赔模式，提高风险预警能力；（三）与保险公司、司法机构建立信息共享机制，联合打击欺诈行为。第十七条法律纠纷处置：（一）对诉讼或仲裁案件，应及时响应，配合提供证据材料；（二）重大法律纠纷需提前上报领导小组，制定应对方案；（三）禁止私自达成和解或作出不当承诺。第十八条内部控制管理：（一）严格执行理赔审批权限，禁止越权审批或代签；（二）定期开展内部控制自查，对发现的问题及时整改；（三）禁止将理赔资料外借或泄露给无关人员。第十九条特殊场景管理：（一）涉及境外业务的理赔，需符合当地法律法规及保险监管要求；（二）跨境案件需协调法务部、业务部门及驻外机构协同处理；（三）对特殊风险区域（如高风险行业、高欺诈地区）应实施强化管控。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年至少开展一次制度评估，根据法规变化、业务发展及风险暴露情况修订制度；（二）重大政策调整或监管要求变更需立即启动修订程序；（三）修订后的制度需经领导小组审议通过，并组织全员培训。第二十一条风险识别预警机制：（一）牵头部门每季度组织专项风险排查，结合行业数据、历史案例及业务反馈识别重点风险；（二）对识别出的风险进行分级评估，发布预警通知并明确应对措施；（三）建立风险趋势分析模型，动态调整预警标准。第二十二条合规审查机制：（一）将合规审查嵌入理赔流程关键节点，包括申请受理、审核批准、赔付执行等环节；（二）设立合规审查清单，确保每案均经过合规性验证；（三）明确“未经合规审查不得实施”的刚性要求，违规操作需追究责任。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险由专责部门分级处置，重大风险需上报领导小组启动应急预案；（二）应急流程包括风险隔离、资金冻结、跨部门协同等措施，确保损失最小化；（三）处置完毕后需提交处置报告，经审核后归档备查。第二十四条责任追究机制：（一）明确违规情形与处罚标准，包括经济处罚、绩效扣减、岗位调整、纪律处分等；（二）对重大风险事件的责任人需启动追责程序，必要时移交司法机关；（三）处罚决定需经法务部审核，确保合法合规。第二十五条评估改进机制：（一）每年开展一次专项管理体系有效性评估，包括制度覆盖率、风险控制效果、流程效率等指标；（二）评估结果需向领导小组汇报，并作为次年制度优化的依据；（三）对评估发现的漏洞及时修订制度或完善流程。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：（一）各级领导干部需明确本层级在理赔管理中的责任分工，定期听取部门汇报；（二）牵头部门应配备专职人员负责理赔管理日常工作；（三）建立跨部门联络机制，确保信息畅通、协同高效。第二十七条考核激励机制：（一）将理赔合规情况纳入部门年度绩效考核，考核结果与评优、晋升挂钩；（二）对反欺诈、流程优化等突出表现给予专项奖励；（三）建立违规行为黑名单，实施联合惩戒。第二十八条培训宣传机制：（一）分层级开展理赔合规培训，管理层侧重政策解读，基层员工侧重操作规范；（二）定期组织反欺诈知识竞赛、案例研讨等活动；（三）在内部平台发布合规手册、风险提示等信息。第二十九条信息化支撑：（一）开发理赔管理信息系统，实现电子化申请、审批、归档；（二）利用系统进行风险实时监控，自动预警异常数据；（三）确保信息系统符合数据安全要求，定期开展漏洞排查。第三十条文化建设：（一）发布《理赔合规行为准则》，组织全员签署承诺书；（二）设立合规文化宣传月，通过海报、短视频等形式强化合规意识；（三）树立合规标杆案例，营造“人人讲合规”的内部氛围。第三十一条报告制度：（一）风险事件上报：重大或群体性风险需在X日内上报领导小组及母