缺血性脑卒中的临床分型及分期治疗

你们好缺血性脑卒中的临床分型及分期治疗循证医学EvidenceMedicine

个体化医学PersonalizedMedicine循证医学EvidenceMedicine

随机双盲对照临床试验：I，II，III，IV证据设定不同级别推荐 限定的入组条件越来越苛刻 样本量越来越大 观察时间越来越长 耗费经费越来越高个体化医学PersonalizedMedicine临床经验分层分类基因组学蛋白组学循证医学：提供方向性结论，把个体间差异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可操作性个体化医学：需要复杂的观察、检查，有助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间可比性较差缺血性卒中临床分型非心源性大血管性

血栓性

栓塞性小血管性心源性原因不明性大动脉粥样硬化及血栓形成机制动脉硬化血栓形成（脑血栓形成）机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋脑缺血性病变的病理分期①超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显；可见血管内皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化②急性期（6-24h):脑组织苍白、轻度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明显缺血改变③坏死期（24-48h）：脑组织水肿明显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细胞浸润④软化期（3天-3周)：脑组织液化⑤恢复期（3-4周）：坏死组织被清除，胶质增生，脑萎缩病理生理氧自由基损伤钙超载一氧化氮（NO）兴奋性氨基酸的毒性作用炎症细胞因子的损害缺血半暗带损伤脑血栓形成的临床特点老年人多见多有脑血管病的危险因素动脉粥样硬化斑块约25%可有TIA病史睡眠或安静休息时发病症状多在数小时或更长时间内加重神经局灶体征明显大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗缺血性卒中急性期管理指南——溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者尽早给予ASA实现血管再通。Stroke2007;38:1655-1711缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。中国脑血管病防治指南2004溶栓药物治疗方法①rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。②尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。缺血性卒中急性期抗血小板治疗

——来自国际循证与指南的证据推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（Ⅰ，A）不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C）2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南

唯一推荐阿司匹林急性缺血性卒中抗栓治疗中国专家共识对于不进行溶栓的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周，75-150mg长期用药。溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应在溶栓后24h用阿司匹林100-300mg/d.除非有阿司匹林禁忌，不推荐其它抗血小板药代替阿司匹林。中华内科杂志2006，45：81由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗。AHA2008专家共识

胃肠道出血高危患者

既往溃疡性疾病患者既往消化道出血病史患者双联抗血小板治疗患者应用华法林等抗凝药物的患者消化不良或有胃食管反流症状者

60岁以上患者使用皮质激素患者缺血性卒中急性期抗凝治疗

使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测INR的推荐指标为2.0～3.0中国脑血管病防治指南2004建议：（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。中国脑血管病防治指南2004缺血性卒中急性期降纤治疗

（尚无循证医学证据）降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、Ancrod等建议：

(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。

(2)应严格掌握适应证、禁忌证。扩容治疗对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。中药治疗——待开发的领域动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。脑保护治疗目前常用的有自由基清除剂；钙通道阻滞剂；兴奋性氨基酸阻断剂等。亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。脑栓塞心源性60-75%动脉源性其他临床特征有原发病或栓子来源脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常见多发性梗塞多见，尤其前、后循环同时发生出血性梗塞多见血管痉挛较明显起病更急，数秒~数分即达高峰易继发癫痫发作，出现脑膜刺激征较多早期常有短暂意识丧失脑栓塞的治疗小动脉闭塞—腔隙性脑梗死大脑半球、脑干深部的小穿通动脉（直径100-200µm)动脉硬化引起梗塞直径＜15mm，多为3-4mm临床症状分为五型：纯运动卒中、纯感觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍-笨拙手综合征，共济失调轻偏瘫。无症状型

深穿支小动脉硬化的病理改变透明变性洋葱皮样向心性肥厚腔隙性脑梗死的治疗控制危险因素，尤其是高血压抗血小板治疗钙离子拮抗剂改善红细胞变形能力的药物脑卒中的预防一级预防：未发病的人群：健康教育及控制危险因素二级预防：已发病的患者对再复发的预防可控制的卒中危险因素危险因素相对危险性高血压吸烟糖尿病肥胖缺乏体育锻炼高血脂嗜酒高同型半胱氨酸血症2.0-4.01.8-2.51.8-2.81.5-2.01.2-1.53.0-4.01.5-2.01.5-2.0对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）心电图、超声心动图、心脏Holte