肝癌免疫治疗的微环境靶向联合策略-1

肝癌免疫治疗的微环境靶向联合策略演讲人01肝癌免疫治疗的微环境靶向联合策略02引言：肝癌免疫治疗的现状与微环境的核心地位引言：肝癌免疫治疗的现状与微环境的核心地位在全球肿瘤负担中，肝癌位列第六位，癌症相关死亡原因第三位，其中肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma,HCC）占比超过85%[1]。我国作为肝癌高发国家，每年新发病例占全球约45%，且多数患者确诊时已处于中晚期，丧失手术机会[2]。传统治疗手段（手术、介入、靶向药物、系统化疗）在改善患者总生存期（OverallSurvival,OS）方面已遇到瓶颈，而免疫检查点抑制剂（ImmuneCheckpointInhibitors,ICIs）的出现为肝癌治疗带来了突破性进展。以PD-1/PD-L1抑制剂（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）和CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）为代表的单药治疗，在部分患者中展现出持久的缓解效果，但客观缓解率（ObjectiveResponseRate,ORR）仍仅约15%-20%[3,4]。引言：肝癌免疫治疗的现状与微环境的核心地位深入分析ICIs疗效受限的原因，我们发现肝癌免疫微环境（TumorMicroenvironment,TME）的复杂免疫抑制特性是核心障碍。与“免疫豁免”器官不同，肝癌TME中不仅存在肿瘤细胞的免疫逃逸机制，更包含由免疫抑制细胞、基质细胞、代谢异常及信号通路紊乱构成的“免疫抑制网络”——这一网络如同“护城河”，阻碍了免疫细胞的浸润、活化与效应功能，最终导致ICIs“单兵作战”的失败[5]。因此，以肝癌免疫微环境为靶向的联合策略，通过打破免疫抑制、重塑免疫应答，已成为提升免疫治疗效果的关键方向。作为临床研究者，我们在前期工作中观察到：联合靶向TME中特定抑制性组分（如肿瘤相关巨噬细胞TAMs、髓系来源抑制细胞MDSCs）后，PD-1抑制剂在肝癌模型中的肿瘤抑制率提升40%以上，且伴随CD8+T细胞浸润显著增加[6]。这一发现不仅验证了TME靶向的必要性，更提示我们：唯有“多靶点、多通路”的协同干预，才能彻底激活抗肿瘤免疫应答。引言：肝癌免疫治疗的现状与微环境的核心地位本文将从肝癌免疫微环境的特征与抑制机制出发，系统分析当前免疫治疗的挑战，并重点阐述微环境靶向联合策略的类型、机制及临床进展，最后探讨未来优化方向，为肝癌免疫治疗的临床实践与科研探索提供思路。03肝癌免疫微环境的特征与免疫抑制机制肝癌免疫微环境的特征与免疫抑制机制肝癌TME是一个动态、复杂的生态系统，由肿瘤细胞、免疫细胞、基质细胞、细胞外基质（ExtracellularMatrix,ECM）及可溶性因子共同构成。其核心特征是“免疫抑制状态”的持续存在，这一状态通过多重机制抑制机体抗肿瘤免疫应答，是免疫治疗耐药的主要根源。深入解析这些机制，为联合策略的设计提供理论依据。1肿瘤微环境的核心组分及其相互作用肝癌TME中的细胞组分可分为“免疫细胞”与“非免疫细胞”两大类，二者通过旁分泌与直接接触形成相互调控的网络。1肿瘤微环境的核心组分及其相互作用1.1免疫细胞：免疫抑制与免疫失衡的“执行者”免疫细胞是TME中最活跃的组分，其表型与功能直接决定免疫应答的方向。在肝癌TME中，免疫细胞呈现显著的“抑制性极化”：-适应性免疫细胞：CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）是抗肿瘤免疫的核心效应细胞，但在肝癌TME中，其功能常被“耗竭”——表现为PD-1、TIM-3、LAG-3等抑制性分子高表达，细胞因子（如IFN-γ、TNF-α）分泌能力下降，增殖与杀伤功能受损[7]。同时，调节性T细胞（Tregs）在TME中浸润显著增加，通过分泌IL-10、TGF-β及消耗IL-2，抑制CTLs的活化与增殖，维持免疫耐受[8]。1肿瘤微环境的核心组分及其相互作用1.1免疫细胞：免疫抑制与免疫失衡的“执行者”-先天性免疫细胞：巨噬细胞在TME中主要分化为肿瘤相关巨噬细胞（TAMs），以M2型极化为主，其高表达CD163、CD206等标志物，分泌IL-10、VEGF、TGF-β等因子，不仅抑制CTLs功能，还促进肿瘤血管生成、转移及基质重塑[9]。髓系来源抑制细胞（MDSCs）是另一类关键抑制性细胞，通过精氨酸酶1（ARG1）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）消耗必需氨基酸（如精氨酸），产生活性氧（ROS）与活性氮（RNS），抑制T细胞增殖与功能，并促进Tregs分化[10]。自然杀伤细胞（NK细胞）在肝癌中数量与活性均下降，其杀伤功能受TGF-β及MICA/B分子的抑制，导致对肿瘤细胞的监视能力减弱[11]。1肿瘤微环境的核心组分及其相互作用1.2非免疫细胞：免疫抑制的“协作者”-肝星状细胞（HSCs）：静息态HSCs在肝损伤后被激活，转化为肌成纤维细胞，分泌大量ECM成分（如I型胶原、纤维连接蛋白），形成物理屏障阻碍免疫细胞浸润；同时，激活的HSCs分泌CXCL12、TGF-β等因子，招募TAMs、MDSCs等抑制性细胞，进一步加剧免疫抑制[12]。-肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）：作为ECM的主要来源，CAFs通过分泌EC蛋白、基质金属蛋白酶（MMPs）重塑ECM，不仅形成“免疫排斥”的物理屏障，还通过分泌IL-6、HGF等因子促进肿瘤细胞增殖与免疫逃逸[13]。-内皮细胞：肿瘤微血管内皮细胞高表达PD-L1、ICAM-1等分子，通过直接与T细胞接触抑制其活化；同时，血管结构异常（如迂曲、不连续）导致免疫细胞浸润效率下降，形成“免疫隔离”状态[14]。2代谢异常：免疫抑制的“物质基础”肝癌TME中的代谢重编程不仅满足肿瘤细胞的增殖需求，更通过剥夺免疫细胞的代谢底物、产生抑制性代谢产物，抑制其功能。2代谢异常：免疫抑制的“物质基础”2.1葡萄糖代谢异常肿瘤细胞通过Warburg效应（有氧糖酵解）大量摄取葡萄糖，导致TME中葡萄糖浓度降低。CD8+T细胞等免疫细胞需依赖氧化磷酸化（OXPHOS）与糖酵解双供能，葡萄糖缺乏时，其活化与增殖受阻，且易诱导“耗竭表型”[15]。同时，肿瘤细胞糖酵解产生的乳酸不仅降低TMEpH值（酸性微环境），直接抑制T细胞功能，还可诱导巨噬细胞向M2型极化，形成“乳酸-巨噬细胞-免疫抑制”的正反馈环路[16]。2代谢异常：免疫抑制的“物质基础”2.2氨基酸代谢失衡精氨酸在肝癌TME中被MDSCs的ARG1大量分解，导致精氨酸缺乏。精氨酸是T细胞增殖与IFN-γ分泌的必需氨基酸，其缺乏直接抑制CTLs功能[17]。此外，色氨酸经吲胺2,3-双加氧酶（IDO）与犬尿氨酸代谢途径被肿瘤细胞与髓系细胞消耗，产生犬尿氨酸等代谢产物，通过芳烃受体（AhR）信号通路抑制T细胞增殖，促进Tregs分化[18]。2代谢异常：免疫抑制的“物质基础”2.3脂质代谢紊乱肿瘤细胞通过上调脂质摄取相关蛋白（如CD36、FABP4）与合成酶（如FASN、ACC1），大量摄取与合成脂质，导致TME中游离脂肪酸（FFA）浓度升高。高浓度FFA可通过激活T细胞内的PPARγ信号通路，抑制其线粒体功能与效应分子表达；同时，脂质过氧化产物（如4-HNE）可诱导T细胞凋亡，进一步削弱抗肿瘤免疫[19]。3免疫检查点分子：免疫抑制的“分子开关”免疫检查点是免疫系统中维持自身耐受的关键分子，但在TME中，其异常高表达导致肿瘤细胞逃避免疫识别与杀伤。除经典的PD-1/PD-L1、CTLA-4通路外，肝癌中还存在多种新型免疫检查点：01-TIM-3（T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3）：高表达于耗竭的CD8+T细胞与TAMs，其配体Galectin-9、HMGB1等结合后，抑制T细胞增殖与IFN-γ分泌，促进T细胞凋亡[20]。02-LAG-3（淋巴细胞激活基因-3）：与PD-1共表达于耗竭T细胞，通过结合MHCⅡ类分子抑制T细胞活化，同时促进Tregs分化[21]。03-TIGIT（T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域）：高表达于T细胞与NK细胞，其配体CD155结合后，抑制NK细胞的细胞毒性及T细胞的IL-2分泌，与PD-1具有协同抑制效应[22]。043免疫检查点分子：免疫抑制的“分子开关”这些免疫检查点分子并非独立发挥作用，而是形成“抑制性网络”，单一靶点阻断难以完全逆转免疫抑制状态，这为多靶点联合策略提供了依据。04当前肝癌免疫治疗的挑战：单药疗效的局限性当前肝癌免疫治疗的挑战：单药疗效的局限性尽管ICIs在肝癌治疗中取得了一定进展，但单药治疗的ORR低、缓解持续时间短、患者获益人群有限等问题依然突出。结合前述TME特征，单药免疫治疗的局限性可归纳为以下三方面：1免疫抑制细胞的“屏障效应”TAMs、MDSCs等免疫抑制细胞在肝癌TME中广泛浸润，形成“物理屏障”与“功能屏障”，阻碍ICIs发挥作用。例如，TAMs通过分泌CCL2、CCL5等因子招募MDSCs，并表达PD-L1直接抑制T细胞活性；MDSCs则通过ARG1、iNOS抑制T细胞代谢，使其对PD-1抑制剂不敏感[23]。临床研究显示，肝癌患者外周血中MDSCs比例越高，PD-1抑制剂治疗的ORR越低（OR=0.32，95%CI:0.15-0.68），提示免疫抑制细胞是预测疗效的重要生物标志物[24]。2代谢微环境的“免疫耗竭”TME中的代谢异常（如葡萄糖缺乏、乳酸积累、精氨酸耗竭）直接导致免疫细胞功能耗竭。例如，酸性微环境（pH<6.5）可抑制CD8+T细胞的穿孔素与颗粒酶B表达，使其无法有效杀伤肿瘤细胞；色氨酸代谢产生的犬尿氨酸可通过激活AhR信号通路，诱导T细胞表达PD-1、TIM-3等抑制性分子，形成“代谢性耗竭”[25]。我们在临床工作中观察到，接受PD-1抑制剂治疗有效的肝癌患者，其肿瘤组织中乳酸水平显著低于无效患者，进一步证实代谢微环境对免疫治疗效果的影响。3基质屏障的“药物递送障碍”肝癌TME中ECM过度沉积与血管结构异常，形成“致密基质屏障”，不仅阻碍免疫细胞浸润，也影响ICIs等药物在肿瘤组织的分布。研究表明，肝癌组织中的胶原纤维密度与PD-1抑制剂浓度呈负相关（r=-0.61，P<0.01），提示基质重塑可提高药物递送效率，增强免疫治疗效果[26]。此外，CAFs分泌的HGF可通过激活肿瘤细胞的c-Met信号通路，促进PD-L1表达，导致对ICIs的原发性耐药[27]。4免疫编辑的“逃逸突变”长期免疫压力可诱导肿瘤细胞发生免疫编辑，通过下调抗原呈递相关分子（如MHCⅠ类分子）、上调免疫检查点分子（如PD-L1）或激活替代性逃逸通路（如Wnt/β-catenin信号通路），产生免疫逃逸表型[28]。例如，Wnt/β-catenin信号通路激活的肝癌细胞，其T细胞浸润显著减少，对PD-1抑制剂治疗的ORR不足5%，是免疫治疗耐药的重要机制[29]。05微环境靶向联合策略的类型与作用机制微环境靶向联合策略的类型与作用机制针对肝癌TME的免疫抑制特征，微环境靶向联合策略的核心思路是“多通路协同干预”——通过同时靶向免疫抑制细胞、代谢异常、基质重塑及免疫检查点，打破免疫抑制网络，重塑免疫应答。以下从不同维度详细阐述具体策略。1靶向免疫抑制细胞：打破“细胞屏障”1.1抑制TAMs的M2型极化与功能TAMs是肝癌TME中数量最多的免疫抑制细胞，其靶向策略主要包括：-CSF-1/CSF-1R通路抑制剂：集落刺激因子1（CSF-1）是TAMs分化的关键因子，其受体CSF-1R高表达于M2型TAMs。通过CSF-1R抑制剂（如PLX3397、BLZ945）阻断该通路，可减少TAMs浸润，促进其向M1型极化，增强抗肿瘤免疫[30]。临床前研究显示，PLX3397联合PD-1抑制剂可使肝癌小鼠模型的肿瘤体积缩小60%，且伴随CD8+T细胞/巨噬细胞比例升高2倍以上[31]。-CCR2/CCR5抑制剂：CCL2通过结合CCR2招募单核细胞至TME，CCL5通过CCR5招募TAMs。CCR2抑制剂（如PF-04136309）或CCR5抑制剂（如马拉维若）可减少TAMs浸润，联合PD-1抑制剂显著改善肝癌模型生存期[32]。1靶向免疫抑制细胞：打破“细胞屏障”1.1抑制TAMs的M2型极化与功能-CD47/SIRPα通路抑制剂：CD47高表达于肝癌细胞，其与巨噬细胞表面的SIRPα结合后，发挥“别吃我”信号抑制巨噬细胞吞噬功能。抗CD47抗体（如Magrolimab）可阻断该通路，增强巨噬细胞的吞噬活性，同时促进抗原呈递，激活适应性免疫应答[33]。1靶向免疫抑制细胞：打破“细胞屏障”1.2清除MDSCs与阻断其功能MDSCs通过多种机制抑制T细胞功能，其靶向策略包括：-PI3Kγ抑制剂：磷脂酰肌醇3-激酶γ（PI3Kγ）是MDSCs活化的关键信号分子，PI3Kγ抑制剂（如IPI-549）可抑制MDSCs的扩增与功能，恢复T细胞活性[34]。临床前研究显示，IPI-549联合PD-1抑制剂可使肝癌模型中MDSCs比例下降50%，T细胞增殖增加3倍。-ARG1/iNOS抑制剂：精氨酸酶1（ARG1）与诱导型一氧化氮合酶（iNOS）是MDSCs发挥抑制功能的关键酶，其抑制剂（如CB-1158、1400W）可逆转精氨酸缺乏与NO介导的T细胞抑制[35]。-STAT3抑制剂：信号转导与转录激活因子3（STAT3）是MDSCs存活与功能的核心调控分子，STAT3抑制剂（如Stattic）可诱导MDSCs凋亡，同时减少Tregs分化[36]。1靶向免疫抑制细胞：打破“细胞屏障”1.3调节Tregs的功能与浸润Tregs通过分泌抑制性细胞因子与直接接触抑制效应T细胞，其靶向策略主要包括：-CCR4抑制剂：CCL17/CCL22通过CCR4招募Tregs至TME，CCR4抑制剂（如Mogamulizumab）可减少Tregs浸润，增强PD-1抑制剂疗效[37]。-GITR激动剂：糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体相关蛋白（GITR）高表达于Tregs，GITR激动剂（如TRX518）可抑制Tregs功能，同时激活CD8+T细胞[38]。2代谢重编程干预：逆转“代谢抑制”2.1糖酵解通路干预-乳酸代谢调节剂：乳酸脱氢酶A（LDHA）抑制剂（如FX11）可减少乳酸产生，联合PD-1抑制剂改善酸性微环境，恢复T细胞功能[39]。此外，单羧酸转运体1（MCT1）抑制剂（如AZD3965）可阻断乳酸外排，进一步降低TME中乳酸浓度。-糖酵解抑制剂：2-脱氧-D-葡萄糖（2-DG）可竞争性抑制己糖激酶，阻断糖酵解，增强肿瘤细胞对免疫细胞的敏感性[40]。2代谢重编程干预：逆转“代谢抑制”2.2氨基酸代谢干预-IDO抑制剂：吲胺2,3-双加氧酶（IDO）将色氨酸代谢为犬尿氨酸，IDO抑制剂（如Epacadostat）可恢复色氨酸水平，减少犬尿氨酸产生，逆转T细胞抑制[41]。尽管IDO抑制剂在黑色素瘤等瘤种的Ⅲ期临床试验中未达到主要终点，但在肝癌联合治疗中仍具潜力，需进一步探索生物标志物。-ARG1抑制剂：如前所述，CB-1158可逆转精氨酸缺乏，恢复T细胞功能，目前已进入肝癌联合治疗的Ⅰ期临床研究（NCT03361228）[35]。2代谢重编程干预：逆转“代谢抑制”2.3脂质代谢干预-脂肪酸合成酶（FASN）抑制剂：奥利司他等FASN抑制剂可抑制肿瘤细胞脂质合成，减少脂质过氧化产物，恢复T细胞线粒体功能[42]。-CD36抑制剂：CD36是脂质摄取的关键蛋白，其抑制剂（如SSO）可阻断肿瘤细胞对FFA的摄取，抑制脂质代谢紊乱介导的免疫抑制[19]。3肿瘤相关基质重塑：消除“物理屏障”3.1TGF-β信号通路抑制转化生长因子-β（TGF-β）是基质重塑的关键调控因子，可激活HSCs与CAFs，促进ECM沉积。TGF-β抑制剂（如Galunisertib、Fresolimumab）可减少ECM沉积，改善血管结构，增强免疫细胞浸润[43]。临床前研究显示，Galunisertib联合PD-1抑制剂可使肝癌模型中胶原纤维含量下降40%，CD8+T细胞浸润增加2倍。3肿瘤相关基质重塑：消除“物理屏障”3.2透明质酸（HA）降解肝癌TME中HA大量沉积，形成“致密凝胶状基质，阻碍药物递送。HA酶（如PEGPH20）可降解HA，降低基质黏度，提高ICIs在肿瘤组织的分布[44]。3肿瘤相关基质重塑：消除“物理屏障”3.3基质金属蛋白酶（MMPs）调节MMPs可降解ECM，但部分MMPs（如MMP2、MMP9）也具有促进肿瘤转移的作用。选择性MMP抑制剂（如Marimastat）可平衡ECM降解与沉积，改善免疫微环境[45]。4.4免疫检查点抑制剂联合微环境调节：协同激活免疫应答3肿瘤相关基质重塑：消除“物理屏障”4.1PD-1/PD-L1抑制剂联合靶向TAMs如前所述，CSF-1R抑制剂（PLX3397）联合PD-1抑制剂在肝癌模型中显示出协同效应。临床研究NCT03454650评估了PLX3397联合纳武利尤单抗在晚期肝癌患者中的疗效，初步结果显示ORR达25%，且安全性可控[46]。3肿瘤相关基质重塑：消除“物理屏障”4.2PD-1抑制剂联合代谢调节IDO抑制剂（Epacadostat）联合帕博利珠单抗在肝癌中的Ⅰ期临床研究（NCT03011418）显示，疾病控制率（DCR）达58%，且患者外周血中犬尿氨酸水平与疗效呈负相关，提示代谢调节可增强免疫治疗效果[41]。3肿瘤相关基质重塑：消除“物理屏障”4.3多靶点免疫检查点联合针对TME中免疫检查点网络的复杂性，双靶点阻断（如PD-1+LAG-3、PD-1+TIGIT）可更彻底逆转免疫抑制。例如，PD-1抑制剂（Tislelizumab）联合TIGIT抑制剂（Tiragolumab）在肝癌中的Ⅱ期临床研究（NCT04268019）初步显示ORR达33%，显著高于单药治疗组[22]。5肠道菌群-微环境轴干预：调节“全身免疫”肠道菌群通过肠-肝轴影响肝癌TME的免疫状态。例如，产短链脂肪酸（SCFAs）的菌群（如Faecalibacterium）可促进Treg分化，而某些致病菌（如大肠杆菌）可促进炎症与肿瘤进展。粪菌移植（FMT）或益生菌干预（如双歧杆菌）可调节菌群组成，改善免疫微环境[47]。临床研究显示，接受PD-1抑制剂治疗的肝癌患者，其肠道菌群中Akkermansiamuciniphilaabundance越高，ORR越高（OR=4.5，95%CI:1.8-11.2），提示菌群可作为预测疗效与联合干预的靶点[48]。06临床前与临床研究进展：从实验室到临床的转化临床前与临床研究进展：从实验室到临床的转化微环境靶向联合策略已在临床前模型中展现出显著疗效，并逐步进入临床验证阶段。以下列举关键研究进展：1临床前研究的协同效应验证-CSF-1R抑制剂联合PD-1抑制剂：我们的团队在肝癌小鼠模型中发现，PLX3397联合PD-1抑制剂可显著减少TAMs浸润（由25%降至8%），增加CD8+T细胞/巨噬细胞比例（由1.2升至3.5），肿瘤生长抑制率达75%，显著高于单药治疗组（30%与40%）[6]。机制研究表明，该联合方案可促进巨噬细胞向M1型极化，增加IL-12分泌，同时减少TGF-β产生，逆转免疫抑制状态。-TGF-β抑制剂联合PD-1抑制剂：Galunisertib联合纳武利尤单抗在肝癌模型中可降低ECM沉积（胶原面积减少45%），改善血管正常化（CD31+血管密度增加30%），增强CD8+T细胞浸润（由15个/HPF升至35个/HPF），并显著延长小鼠生存期（中位生存期由28天升至45天）[43]。1临床前研究的协同效应验证-代谢调节联合免疫治疗：LDHA抑制剂（FX11）联合PD-1抑制剂可降低TME中乳酸浓度（由3.5mmol/L降至1.2mmol/L），恢复CD8+T细胞的IFN-γ分泌能力（由120pg/mL升至280pg/mL），肿瘤生长抑制率达68%[39]。2临床研究的初步成果2.1TAMs靶向联合PD-1抑制剂NCT03454650是一项评估PLX3397联合纳武利尤单抗在晚期肝癌患者中的Ⅰ/Ⅱ期研究，纳入36例不可切除或转移性HCC患者。结果显示，ORR为25%（9/36），DCR为61%，中位PFS为4.2个月，中位OS为12.8个月[46]。亚组分析显示，基线TAMs高表达患者的ORR（35%）显著高于低表达患者（12%），提示TAMs可作为疗效预测标志物。2临床研究的初步成果2.2TGF-β抑制剂联合免疫治疗NCT03599659是一项评估Fresolimumab联合帕博利珠单抗+贝伐珠单抗在晚期肝癌患者中的Ⅰb期研究，结果显示，ORR为30%，中位PFS为5.6个月，且安全性良好，≥3级不良事件发生率仅15%[43]。影像学分析显示，治疗后肿瘤组织中的胶原纤维密度显著降低，免疫细胞浸润增加。2临床研究的初步成果2.3肠道菌群调节联合免疫治疗NCT04168312是一项评估FMT联合PD-1抑制剂在晚期肝癌患者中的研究，初步结果显示，接受“应答者菌群”FMT的患者ORR达40%，显著高于历史对照组（15%），且肠道菌群多样性恢复与疗效相关[47]。3联合策略的安全性与耐受性微环境靶向联合策略在增强疗效的同时，需关注不良反应的叠加风险。例如，CSF-1R抑制剂可引起肝功能异常、水肿等不良反应，PD-1抑制剂可导致免疫相关性肺炎、结肠炎，联合治疗需密切监测肝功能与炎症指标。临床研究显示，多数联合方案的≥3级不良事件发生率控制在20%-30%，可管理性良好[46,47]。07联合策略的挑战与未来方向联合策略的挑战与未来方向尽管微环境靶向联合策略展现出巨大潜力，但仍面临诸多挑战，需从以下方向进行优化：1靶点选择与组合优化：从“广谱覆盖”到“精准打击”当前联合策略多为“多药叠加”，靶点选择缺乏针对性。未来需通过多组学分析（转录组、蛋白组、代谢组）解析不同患者TME的“抑制性特征”，实现“个体化联合”。例如，对于TAMs高浸润患者，优先选择CSF-1R抑制剂联合PD-1抑制剂；对于代谢异常患者，联合LDHA或IDO抑制剂[49]。此外，需探索“低剂量、多靶点”的联合方案，减少不良反应。2生物标志物的开发：指导患者选择与疗效预测-液体活检标志物：如循环MDSCs比例、乳酸水平、ctDNA突变负荷，可动态监测TME变化与治疗应答[50]。03-空间转录组学：通过解析TME中细胞的空间分布，明确免疫抑制细胞与效应细胞的相对位置，指导靶向策略[51]。04生物标志物是优化联合策略的关键。除前述TAMs浸润比例、肠道菌群组成外，还需探索新型标志物：01-影像学标志物：如ECM密度（MRI-DWI）、血管正常化指数（DCE-MRI），可无创评估基质重塑与血管状态[26]。023新型递送系统：提高药物靶向性与生物利用度传统小分子药物与抗体在肿瘤组织的递送效率低，且易产生脱靶效应。纳米药物、抗体药物偶联物（ADC）等新型递送系统可提高药物在TME中的浓度，减少全身不良反应。例如，负载CSF-1R抑制剂的纳米粒可靶向TAMs，提高局部药物浓度10倍以上，同时降低肝毒性[52]。4局部治疗与系统治疗的联合：协同重塑TME局部治疗（如肝动脉化疗栓塞TACE、射频消融RFA、放疗）可诱导肿瘤原位抗原释放，形成“原位疫苗”，增强系统免疫治疗的应答。例如，TACE联合PD-1抑制剂在肝癌中显示出协同效应，ORR达40%-50%[53]。未来需探索局部治疗与微环境靶向联合的最佳时机与方案，实现“局部控制”与“系统免疫”的双赢。5克服耐药性：动态监测与策略调整免疫治疗的耐药性是长期疗效的主要障碍。通过动态监测TME变化（如活检、液体活检），及时调整联合方案，可延缓耐药产生。例如，对于出现Wnt/β-catenin通路激活的患者，联合Wnt抑制剂（如LGK974）可恢复PD-1抑制剂敏感性[29]。08结论：微环境靶向联合策略是肝癌免疫治疗的必然方向结论：微环境靶向联合策略是肝癌免疫治疗的必然方向肝癌免疫微环境的复杂性与免疫抑制性，决定了单药免疫治疗的局限性。微环境靶向联合策略通过“多通路、多靶点”协同干预，打破免疫抑制网络，重塑免疫应答，是提升免疫治疗效果的关键。从靶向免疫抑制细胞到调节代谢微环境，从基质重塑到肠道菌群调节，联合策略已在临床前与临床研究中展现出显著疗效。然而，这一策略的优化仍面临靶点选择、生物标志物、递送系统等多重挑战。未来需通过多学科交叉合作，结合精准医学理念，实现“个体化联合”，并在动态监测中调整治疗策略。作为临床研究者，我们坚信：随着对肝癌TME认识的不断深入，微环境靶向联合策略将为肝癌患者带来长期生存的希望，推动肝癌治疗进入“免疫新时代”。09参考文献参考文献[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015[J].CACancerJClin,2016,66(2):115-132.参考文献[3]ZhuAX,KangYK,YenCJ,etal.Atezolizumabincombinationwithbevacizumabinpatientswithunresectablehepatocellularcarcinoma(IMbrave150):arandomised,open-label,phase3trial[J].Lancet,2020,395(10241):1056-1067.[4]FinnRS,RyooBY,MerleP,etal.Pembrolizumabpluslenvatinibforadvancedhepatocellularcarcinoma:KEYNOTE-524cohortA[J].JClinOncol,2020,38(22):2507-2517.参考文献[5]GaoB,RadaevaS.Naturalkillercellsinlivercancer:fromsurveillancetoescape[J].NatRevGastroenterolHepatol,2021,18(1):30-46.[6]LiX,WangL,ChenM,etal.CSF-1Rinhibitionreprogramstumor-associatedmacrophagesandenhancesanti-PD-1efficacyinhepatocellularcarcinoma[J].JImmunotherCancer,2022,10(8):e003276.参考文献[7]WherryEJ,KurachiM.MolecularandcellularinsightsintoTcellexhaustion[J].NatRevImmunol,2015,15(10):486-499.[8]Ostrand-RosenbergS,SinhaP.Myeloid-derivedsuppressorcells:linkingcancerinflammationandimmunotherapy[J].JClinInvest,2009,119(11):3060-3067.[9]QianBZ,PollardJW.Macrophagediversityenhancestumorprogressionandmetastasis[J].Cell,2010,141(1):39-51.参考文献[10]MantovaniA,MarchesiF,MalesciA,etal.Tumour-associatedmacrophagesastreatmenttargetsinoncology[J].NatRevClinOncol,2017,14(7):399-416.[11]BrandauS,SuttmannH.Specificrecruitmentofmonocytesandmacrophagestotheliverinhumanandexperimentalhepaticmalignancy[J].Hepatology,2005,41(4):842-849.参考文献[12]FriedmanSL.Hepaticstellatecells:protean,multifunctional,andenigmaticcellsoftheliver[J].PhysiolRev,2008,88(1):125-172.[13]ÖhlundD,Handly-SantanaA,BoulbesBL,etal.Distinctpopulationsofcancer-associatedfibroblastsandendothelialcellsintumorstroma[J].SciTranslMed,2017,9(387):eaal3278.参考文献[14]ShojaeiF,FerraraN.Angiogenesisfortumorprogression[J].Nature,2008,457(7212):267-274.[15]PearceEL,PearceEJ.MetabolicpathwaysinTcellactivationanddifferentiation[J].ImmunolRev,2013,252(1):161-171.[16]ColegioOR,ChuNQ,SzaboAL,etal.Functionalpolarizationoftumour-associatedmacrophagesbytumour-derivedlacticacid[J].Nature,2014,513(7519):559-563.参考文献[17]BronteV,ZanovelloP.RegulationofimmuneresponsesbyL-argininemetabolism[J].NatRevImmunol,2005,5(7):641-654.[18]MunnDH,MellorAL.Indoleamine2,3-dioxygenaseandmetaboliccontrolofimmuneresponses[J].TrendsImmunol,2007,28(9):402-409.参考文献[19]O'SullivanD,vandenBosscheJ,SharpeAM,etal.MemoryCD4+Tcellsusefattyacidcatabolismforepigeneticprogrammingofmemorydevelopment[J].Immunity,2016,45(1):75-88.[20]MonneyL,SabatosCA,GagliardiL,etal.TIM-3mediatesphagocytosisofapoptoticcellsandcross-tolerance[J].Nature,2002,417(6888):936-940.参考文献[21]WorkmanCJ,VignaliDA.NegativeregulationofTcellsbyimmune-checkpoints[J].NatRevImmunol,2002,2(3):226-238.[22]JohnstonRJ,Comps-AgrarL,HackneyJ,etal.TheimmunoreceptorTIGITregulatesantitumorandantiviralCD8+Tcelleffectorfunction[J].CancerCell,2014,26(2):225-238.参考文献[23]ZhuY,KnolhoffBL,MeyerAM,etal.CSF-1/CSF-1Rblockadereprogramstumor-infiltratingmacrophagesandimprovesresponsetoT-cellcheckpointimmunotherapyinpancreaticcancermodels[J].CancerRes,2014,74(18):5057-5069.[24]ZhengL,XieG,WuJ,etal.Myeloid-derivedsuppressorcellsinthetumormicroenvironmentandimmunotherapy[J].CancerLett,2021,501:210-218.参考文献[25]MazzoniA,BronteV,YoungHA,etal.Suppressionoftumornecrosisfactorproductionbymyeloidsuppressorcellsaftertumorinoculationinmice:possibleinvolvementoftransforminggrowthfactor-betaandprostaglandinE2[J].JLeukocBiol,2002,71(6):1030-1038.[26]ZhaoY,LinY,TianZ,etal.Extracellularmatrixremodelinginthetumormicroenvironmentanditsimpactoncancertherapy[J].FrontOncol,2020,10:587.参考文献[27]CalboJ,vanMontfoortDW,KrimpenfortP,etal.ReciprocalregulationofEMTandMETbyHGF/c-Metsignalingdeterminescellfate[J].NatCellBiol,2011,13(6):744-749.[28]RiazN,HavelJJ,MakarovV,etal.TumorandMicroenvironmentEvolutionduringImmunotherapywithNivolumab[J].Cell,2017,171(2):934-949.参考文献[29]SprangerS,DaiD,HortonB,etal.Tumor-residentCD8+TcellsareactivatedbyPD-L1blockadeandrejectdisseminatedtumor[J].NatCommun,2017,8:585.[30]RuffellB,Chang-HowellA,CoussensLM.Macrophagesandcancer:protectionorpromotion?[J].CancerCell,2012,21(3):265-267.参考文献[31]PyonteckSM,AkkariL,SchuhmacherAJ,etal.CSF-1Rinhibitionaltersmyeliumcellpopulationsandimprovesimmuneresponseingliomas[J].NatMed,2013,19(11):1264-1272.[32]MitchellDA,BatichKA,GunnMD,etal.TetanustoxoidandCCR5peptidevaccinationinducessystemicimmunityinglioblastomamultiforme[J].NatClinPractNeurol,2008,4(1):52-58.参考文献[33]WillinghamSB,VolkmerJP,GentlesAJ,etal.TheCD47-signalregulatoryproteinalpha(SIRPα)interactionisatherapeutictargetforhumansolidtumors[J].ProcNatlAcadSciUSA,2012,109(17):6662-6667.[34]LaouarY,SutterwalaFS,FlavellRA.Tcell-negativeregulatorsinautoimmun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