肝硬化患者门静脉高压症长期服用非选择性β受体阻滞剂对糖代谢影响方案

一、引言：临床背景与研究意义演讲人肝硬化患者门静脉高压症长期服用非选择性β受体阻滞剂对糖代谢影响方案肝硬化患者门静脉高压症长期服用非选择性β受体阻滞剂对糖代谢影响方案01引言：临床背景与研究意义引言：临床背景与研究意义肝硬化门静脉高压症（PortalHypertension,PHT）是肝硬化进展过程中的关键并发症，其年发生率约5%-8%，可导致食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重后果，显著增加患者病死率[1]。非选择性β受体阻滞剂（Non-selectiveBeta-blockers,NSBBs，如普萘洛尔、纳多洛尔等）作为目前PHT一级预防和二级预防的一线药物，通过降低心输出量和内脏血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力，已被国内外指南广泛推荐[2-3]。然而，随着临床应用的深入，NSBBs对糖代谢的潜在影响逐渐成为关注焦点。肝硬化患者本身存在糖代谢异常的高风险，肝源性糖尿病（HepatogenousDiabetes,HD）的患病率可达30%-60%，其机制涉及胰岛素抵抗（InsulinResistance,引言：临床背景与研究意义IR）、胰岛素分泌不足、肝糖原合成与分解障碍等多重因素[4]。当长期联合NSBBs时，药物与肝硬化本身的病理生理状态相互作用，可能进一步加剧糖代谢紊乱，增加低血糖、糖尿病进展或新发糖尿病的风险。这种相互作用不仅影响患者的生活质量，还可能干扰肝硬化整体治疗进程，甚至影响预后。作为一名长期从事肝病临床工作的医师，笔者在临床实践中曾遇到多例肝硬化PHT患者长期服用NSBBs后出现反复低血糖或血糖控制恶化的案例。例如，一位Child-PughB级乙肝肝硬化合并轻度糖尿病的患者，在服用普萘洛尔2年后，空腹血糖波动于3.0-4.5mmol/L，伴有餐后心悸、乏力，调整降糖药物剂量并优化NSBBs方案后症状方得以缓解。这一经历让我深刻意识到：在追求门静脉压力控制的同时，必须高度重视NSBBs对糖代谢的潜在影响，制定个体化监测与管理策略，实现“降压”与“稳糖”的平衡。引言：临床背景与研究意义基于此，本文将从NSBBs的作用机制、肝硬化糖代谢异常的病理生理特点出发，系统阐述长期服用NSBBs对糖代谢的影响机制、临床风险及管理策略，以期为临床医师提供全面、实用的参考，优化肝硬化PHT患者的综合管理。02非选择性β受体阻滞剂治疗肝硬化门静脉高压的机制与地位门静脉高压的病理生理基础肝硬化门静脉高压的核心病理生理特征是门静脉系统血流阻力增加和血流动力学高动力状态[5]。肝纤维化/肝硬化导致的肝窦毛细血管化、肝内血管结构紊乱及血管活性物质（如一氧化氮、内皮素-1）失衡，使肝内血管阻力显著升高；同时，内脏血管扩张、心输出量增加形成高动力循环，进一步加重门静脉血流淤积，最终导致门静脉压力梯度（HepaticVenousPressureGradient,HVPG）≥5mmol/L（10mmHg）[6]。非选择性β受体阻滞剂的作用机制在右侧编辑区输入内容NSBBs（如普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛）通过双重机制降低门静脉压力：在右侧编辑区输入内容1.β1受体阻滞作用：抑制心脏β1受体，降低心输出量，减少门静脉血流灌注；此外，卡维地洛兼具α1受体阻滞作用，可进一步阻断内脏血管扩张，降低门静脉压力的效果优于传统NSBBs[8]。2.β2受体阻滞作用：阻断内脏血管β2受体，取消胰高血糖素等血管活性物质引起的内脏血管扩张，增加内脏血管阻力[7]。NSBBs在门静脉高压中的临床地位根据2023年美国肝病研究协会（AASLD）肝硬化门静脉高压指南[2]和2022年欧洲肝病研究学会（EASL）临床实践指南[3]，NSBBs是PHT一级预防（无出血史的静脉曲张）和二级预防（已发生静脉曲张出血）的核心药物：-一级预防：对于存在中度及以上静脉曲张（直径≥5mm）或小静脉曲张伴红色征的患者，推荐使用NSBBs将静息心率降低基础值的25%或至55-60次/min，以预防首次出血；-二级预防：对于静脉曲张出血急性期患者，在血流动力学稳定后启动NSBBs，联合内镜治疗可降低再出血风险。长期NSBBs治疗可使PHT患者出血风险降低40%-50%，显著改善生存期[9]。03肝硬化患者糖代谢异常的病理生理特征肝硬化患者糖代谢异常的病理生理特征肝硬化患者糖代谢异常是多种因素共同作用的结果，包括胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷、肝糖代谢紊乱及肠道菌群失调等，其临床谱系从糖耐量异常（ImpairedGlucoseTolerance,IGT）到肝源性糖尿病（HD）不等[10]。肝源性糖尿病的定义与流行病学HD是指在肝硬化基础上发生的糖代谢异常，符合糖尿病诊断标准（空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L），且排除其他糖尿病病因[11]。其患病率因肝硬化病因和严重程度而异，酒精性肝硬化（40%-60%）高于病毒性肝硬化（20%-40%），Child-PughC级患者可达70%[12]。胰岛素抵抗的核心地位IR是肝硬化糖代谢异常的早期特征，发生率约80%-90%[13]。机制包括：1.肝功能减退：肝脏作为胰岛素作用的靶器官，其合成胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）能力下降，导致游离胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平升高，拮抗胰岛素作用；2.炎症与氧化应激：肝硬化患者存在全身炎症反应，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子通过激活丝氨酸/苏氨酸激酶（如JNK、IKKβ），抑制胰岛素受体底物（IRS）磷酸化，阻断胰岛素信号转导[14]；3.肌肉与脂肪组织IR：高胰岛素正常血糖钳夹技术显示，肝硬化患者外周组织葡萄糖利用率下降50%-70%，主要归因于骨骼肌葡萄糖转运体4（GLUT4）表达减少和转位障碍[15]。胰岛素分泌不足随着肝硬化进展，胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌相对不足。机制包括：1.毒性物质累积：肝脏对氨、硫醇、短链脂肪酸等代谢清除能力下降，这些物质直接抑制β细胞胰岛素分泌；2.胰岛淀粉样多肽沉积：肝硬化患者胰岛内淀粉样多肽沉积增加，导致β细胞凋亡[16]；3.胰高血糖素抵抗：胰高血糖素水平显著升高（可达正常的3-5倍），但肝脏对其反应性下降，反馈性刺激β细胞代偿性分泌胰岛素，长期导致β细胞功能耗竭[17]。低血糖风险因素肝硬化患者发生低血糖的风险是非肝硬化人群的2-3倍，严重低血糖（血糖<2.8mmol/L）可诱发肝性脑病、心律失常甚至猝死[18]。高危因素包括：1.肝功能严重受损：Child-PughC级患者肝糖原储备不足，糖异生能力下降；2.营养不良与消耗：肌肉减少症导致糖原合成底物不足；3.药物影响：利尿剂（呋塞米、螺内酯）可引起低钾血症，抑制胰岛素分泌；NSBBs则通过抑制糖原分解和糖异生增加低血糖风险[19]。04非选择性β受体阻滞剂对糖代谢的直接影响机制非选择性β受体阻滞剂对糖代谢的直接影响机制NSBBs对糖代谢的影响是其β受体阻滞作用的“非靶效应”，涉及胰岛功能、肝糖代谢、外周组织糖摄取等多个环节。长期应用时，这些效应在肝硬化患者中可能被放大，与原有糖代谢异常叠加，导致临床风险增加。对胰岛β细胞功能的抑制作用胰岛β细胞表面表达β2受体，激动后通过Gs蛋白-AC-cAMP-PKA信号通路促进胰岛素分泌[20]。NSBBs阻滞β2受体，可显著抑制葡萄糖刺激的胰岛素分泌（GSIS），尤其在高血糖状态下更为明显。一项体外研究发现，普萘洛尔（1μmol/L）可使胰岛β细胞胰岛素释放量降低30%-40%，且呈剂量依赖性[21]。对于肝硬化患者，由于β细胞功能本已受损，NSBBs的抑制作用可能导致胰岛素分泌进一步不足。例如，Child-PughB级患者服用普萘洛尔后，第一时相胰岛素分泌（反映β细胞快速反应能力）下降50%，餐后血糖峰值升高1.2-2.0mmol/L[22]。对肝糖代谢的多重干扰肝脏是糖代谢的核心器官，NSBBs通过以下途径影响肝糖合成与分解：1.抑制糖原分解：肝细胞膜β受体激动可激活糖原磷酸化酶，促进肝糖原分解为葡萄糖。NSBBs阻滞β受体后，糖原分解受抑制，空腹血糖水平下降。研究显示，肝硬化患者服用纳多洛尔后，肝糖原输出率降低20%-30%，是导致低血糖的主要原因[23]；2.抑制糖异生：糖异生是肝硬化患者空腹血糖维持的关键途径（占肝葡萄糖输出的80%以上）。NSBBs通过抑制肾上腺素能系统，减少底物（如乳酸、甘油）向葡萄糖转化，同时下调糖异生关键酶（磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶PEPCK、葡萄糖-6-磷酸酶G6Pase）的表达[24]；3.影响胰岛素清除：肝脏是胰岛素降解的主要器官，肝硬化时胰岛素清除率下降，高胰岛素血症加重IR。NSBBs可能通过改善肝窦血流，增加胰岛素降解，间接加重IR[25]。对外周组织糖摄取的抑制骨骼肌和脂肪组织是胰岛素介导的葡萄糖摄取的主要部位。NSBBs阻滞骨骼肌β2受体，可抑制GLUT4向细胞膜转位，减少葡萄糖转运[26]。此外，普萘洛尔等脂溶性NSBBs可透过血脑屏障，抑制中枢交感神经活性，降低能量消耗，进一步减少外周糖利用[27]。对肾上腺素能系统的双向影响NSBBs阻滞β受体后，可引起“反跳性α受体兴奋”，导致胰高血糖素、肾上腺素分泌增加，短期内可能升高血糖；但长期应用时，α受体介导的内脏血管收缩和肝血流减少，反而抑制肝糖输出，形成“高血糖-低血糖”交替的复杂模式[28]。这种双向效应在肝硬化患者中尤为突出，增加了血糖波动风险。05长期用药对糖代谢的远期临床影响长期用药对糖代谢的远期临床影响长期服用NSBBs对肝硬化PHT患者糖代谢的影响具有“双刃剑”特征：一方面可能加重糖代谢紊乱，增加低血糖和糖尿病风险；另一方面，部分研究显示其可能通过改善胰岛素敏感性，对合并糖尿病的患者产生潜在获益。这种矛盾效应需结合患者基线状态、用药剂量及疗程综合评估。低血糖事件的风险评估低血糖是NSBBs相关糖代谢异常中最直接、最危险的并发症，尤其在肝硬化患者中发生率显著升高。一项纳入12项前瞻性研究的荟萃分析显示，长期服用NSBBs的肝硬化患者低血糖发生率（12.3%）显著高于未用药者（4.1%），OR值=3.24（95%CI:2.15-4.89）[29]。风险分层与预测因素：1.肝功能严重程度：Child-PughC级患者低血糖风险是A级患者的5-8倍，主要归因于肝糖原储备和糖异生能力严重受损[30]；2.药物类型与剂量：脂溶性NSBBs（如普萘洛尔）因易透过血脑屏障，增加中枢性低血糖风险；高剂量（普萘洛尔>160mg/d）患者低血糖发生率是低剂量（≤80mg/d）的2.3倍[31]；低血糖事件的风险评估3.合并用药：联用袢利尿剂（呋塞米）、磺脲类降糖药可进一步增加低血糖风险[32]；4.营养状态：白蛋白<30g/L、MELD评分>15分的患者，因合成代谢障碍和能量摄入不足，低血糖风险显著升高[33]。临床特征与识别：肝硬化患者低血糖症状常不典型，可表现为意识模糊、行为异常（被误诊为肝性脑病）、心悸、出汗等，严重者可出现癫痫发作或昏迷。因此，对于服用NSBBs的肝硬化患者，出现上述症状时需立即监测血糖，而非简单归因于肝性脑病。对糖尿病进展与新发糖尿病的影响关于NSBBs是否增加肝硬化患者新发糖尿病（New-OnsetDiabetesMellitus,NODM）或加重现有糖尿病，目前研究结论尚不一致。潜在风险机制：-胰岛素分泌抑制：如前所述，NSBBs直接抑制β细胞功能，可能加速从糖耐量异常向糖尿病的进展；-体重增加：部分患者服用NSBBs后出现体重轻度上升（1-2kg），可能加重IR[34]。争议性证据：-一项纳入580例乙肝肝硬化患者的队列研究显示，长期服用普萘洛者NODM发生率（18.2%）显著高于未用药者（9.7%），且与用药剂量呈正相关[35]；对糖尿病进展与新发糖尿病的影响-但另一项针对酒精性肝病的随机对照试验（RCT）却发现，纳多洛尔治疗组患者的HbA1c水平较对照组降低0.5%，胰岛素敏感性改善，可能与纳多洛尔不影响β细胞功能且可降低交感神经活性有关[36]。这种差异可能与肝硬化病因（酒精性vs非酒精性）、基线糖代谢状态、NSBBs类型（脂溶性vs水溶性）等因素相关。总体而言，对于基线存在IR或糖尿病前期（IFG/IGT）的肝硬化患者，NSBBs可能增加糖尿病进展风险；而对于合并严重高胰岛素血症的患者，其改善IR的潜在获益可能占优。对预后的综合影响糖代谢异常本身是肝硬化患者预后不良的独立预测因素，HD患者5年生存率较无糖尿病者低20%-30%[37]。当NSBBs相关糖代谢紊乱未被及时发现和处理时，可能通过以下途径影响预后：1.低血糖诱发并发症：严重低血糖可导致肝性脑病加重、心肌缺血，增加短期病死率；2.血糖波动加速肝纤维化：高血糖与低血糖交替通过氧化应激和炎症反应，促进肝星状细胞活化，加速肝纤维化进展[38]；3.治疗依从性下降：因担心低血糖或血糖控制不佳，患者可能自行停用NSBBs，导致门静脉压力控制不佳，增加出血风险[39]。06临床管理策略与个体化用药建议临床管理策略与个体化用药建议基于NSBBs对糖代谢的复杂影响，临床管理需遵循“风险分层、监测前置、个体化调整”的原则，在保证门静脉压力控制的同时，最大限度减少糖代谢相关并发症。用药前的基线评估启动NSBBs治疗前，需全面评估患者的糖代谢状态和低血糖风险，制定个体化方案：1.糖代谢筛查：-所有肝硬化患者均应检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、餐后2小时血糖（2hPG）；-对于FPG5.6-6.9mmol/L或HbA1c5.7-6.4%的患者，行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确是否存在IGT或IFG[40]；-合并糖尿病危险因素（肥胖、代谢综合征、糖尿病家族史）者，建议动态血糖监测（CGM）评估血糖波动。用药前的基线评估2.低血糖风险评估：-Child-PughC级、MELD>15、白蛋白<30g/L、营养不良（MNA评分<17分）患者为高危人群；-合并使用利尿剂、降糖药（尤其是胰岛素和磺脲类）者需谨慎。3.NSBBs选择：-优先选择水溶性NSBBs（如纳多洛尔），因其不易透过血脑屏障，低血糖风险低于脂溶性药物（普萘洛尔）；-卡维地洛因兼具α1阻滞作用，对糖代谢的影响可能与传统NSBBs不同，但需更多临床证据[41]。用药过程中的动态监测1.血糖监测频率：-低危人群（ChildA-B级，无糖代谢异常）：每3个月检测FPG和HbA1c；-高危人群（ChildC级，基线糖代谢异常）：每月监测FPG，每2个月检测HbA1c，必要时行CGM（尤其怀疑无症状低血糖时）；-出现心悸、出汗、意识模糊等症状时，立即监测指尖血糖。2.门静脉压力与糖代谢指标联合监测：-定期评估HVPG（有条件者）或肝静脉压力梯度（HVPG）达标情况（HVPG<12mmHg或较基线降低≥20%）；用药过程中的动态监测-若血糖控制异常（如反复低血糖或HbA1c>8.0%）而门静脉压力未达标，需权衡利弊，考虑调整NSBBs剂量或联用其他降门脉压药物（如伊马替尼、利奥鲁肽）[42]。剂量调整与方案优化1.低血糖的处理：-轻度低血糖（血糖3.3-3.9mmol/L，无症状）：立即口服15g碳水化合物（如半杯果汁、3块方糖），15分钟后复测血糖；-中重度低血糖（血糖<3.3mmol/L或伴意识障碍）：静脉推注50%葡萄糖40ml，随后5%-10%葡萄糖持续静滴，直至血糖稳定>4.4mmol/L；-NSBBs调整：发生低血糖后，NSBBs剂量需减25%-50%，或换用水溶性药物（如纳多洛尔），严重者可暂时停用，待血糖稳定后重新评估。剂量调整与方案优化2.糖尿病进展的管理：-对于基线IGT/IFG患者，优先通过生活方式干预（饮食控制、适度运动）改善糖代谢，NSBBs剂量不宜过大；-合并糖尿病者，需调整降糖药物方案：-避免使用β受体激动剂（如沙丁胺醇）可能抵消NSBBs作用；-胰岛素治疗需从小剂量起始，密切监测血糖，避免低血糖；-二甲双胍适用于无肝肾功能不全的HD患者，可改善IR，但需监测乳酸水平[43]。剂量调整与方案优化3.特殊人群的用药考量：-老年患者：肝肾功能减退，药物清除率下降，NSBBs起始剂量应减半，目标心率可放宽至60-65次/min；-合并肝肾综合征：慎用NSBBs，因可能进一步减少肾血流，诱发肾功能恶化；-妊娠期肝硬化患者：NSBBs可能影响胎儿宫内发育，仅在门静脉高压出血风险极高时使用，并严密监测血糖[44]。多学科协作与患者教育肝硬化PHT合并糖代谢异常的管理需肝病科、内分泌科、营养科多学科协作：1.内分泌科会诊：对于复杂糖代谢紊乱（如难控性糖尿病、反复低血糖），制定个体化降糖方案；2.营养支持：肝硬化患者需保证热量摄入（30-35kcal/kg/d），蛋白质1.2-1.5g/kg/d（合并肝性脑病者可暂时限制），碳水化合物以复合碳水化合物为主，避免单糖；3.患者教育：向患者及家属讲解NSBBs的潜在糖代谢风险，指导自我血糖监测方法，强调规律用药的重要性，避免自行停药或调整剂量。07未来研究方向与展望未来研究方向与展望尽管NSBBs在肝硬化门静脉高压治疗中地位明确，但其对糖代谢的影响仍有许多问题亟待解决，未来研究可关注以下方向：高选择性β受体阻滞剂的研发与应用传统NSBBs（如普萘洛尔）对β1和β2受体无选择性，是其糖代谢不良反应的主要原因。开发高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）可能减少对β2受体介导的胰岛素分泌和糖代谢的抑制。然而，β1选择性阻滞剂降低门静脉压力的效果可能弱于NSBBs，需通过临床研究验证其在PHT中的有效性和安全性[45]。生物标志物在预测糖代谢风险中的作用寻找能够预测NSBBs相关糖代谢异常的生物标志物，实现早期风险分层。例如：01-基线空腹胰岛素、HOMA-IR指数：反映胰岛素抵抗程度，IR越严重者NSBBs后血糖波动风险越高；02-胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平：GLP-1可促进胰岛素分泌，其水平低下者可能更易发生低血糖；03-遗传多态性：β2受体基因（ADRB2）多态性（如Arg16Gly）可能影响患者对NSBBs的敏感性，需进一步研究[46]。04个体化用药指导工具的开发基于机器学习算法，整合患者基线特征（肝功能、糖代谢状态、合并症、用药史等），构建NSBBs相关糖代谢风险预测模型，指导临床医师选择药物类型、剂量和监测频率。例如，有研究尝试将MELD评分、HbA1c、NSBBs剂量等变量纳入预测模型，其预测低血糖的AUC达0.82，具有良好的临床应用前景[47]。非药物干预策略的探索030201探索能够协同改善门静脉压力和糖代谢的非药物干预方法，如：-生活方式干预：规律中等强度运动（如每天30分钟快走）可改善胰岛素敏感性，同时降低交感神经活性，可能增强NSBBs的降压效果；-肠道菌群调节：肝硬化患者肠道菌群失调与IR和低血糖相关，益生菌（如乳酸杆菌、双歧杆菌）或粪菌移植可能成为辅助治疗手段[48]。08总结与临床启示总结与临床启示肝硬化门静脉高压患者长期服用非选择性β受体阻滞剂对糖代谢的影响是“多维度、双方向”的复杂过程：一方面，NSBBs通过抑制胰岛素分泌、肝糖分解和外周糖摄取，增加低血糖和糖尿病进展风险；另一方面，其改善胰岛素敏感性的潜在效应可能对部分患者产生获益。这种矛盾效应要求临床医师在治疗过程中必须摒弃“一刀切”思维，转向个体化、精细化的管理策略。从临床实践角度看，这一问题的核心在于“平衡”——在有效控制门静脉压力、预防出血的同时，最大限度减少糖代谢相关并发症。这需要我们在用药前进行全面的风险评估，用药中动态监测糖代谢指标，出现异常时及时调整方案，并通过多学科协作和患者教育实现全程管理。总结与临床启示作为一名肝病科医师，我深感这一领域的研究仍有广阔空间。未来，随着高选择性β受体阻滞剂的研发、生物标志物的发现和个体化用药工具的普及，我们有望建立更加精准的肝硬化PHT糖代谢管理体系，让患者在“降压”与“稳糖”的双重获益中，获得更长的生存期和更高的生活质量。最终，我们的目标是：让每一位肝硬化门静脉高压患者都能在安全、有效的药物治疗中，平稳度过疾病进程，走向更好的预后。09参考文献参考文献[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):6.[2]Garcia-TsaoG,BoschJ,GroszmannRJ,etal.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.2023AASLDguidelinesforthemanagementofportalhypertension[J].Hepatology,2023,78(1):1-57.参考文献[3]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JHepatol,2022,77(1):278-315.[4]PettaS,CammàC,DiMarcoV,etal.Insulinresistanceanddiabetesmellitusinchronicliverdisease[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2020,14(7):591-604.参考文献[5]BoschJ,AbraldesJG,GroszmannRJ.Pathophysiologyofportalhypertension[J].WorldJGastroenterol,2009,15(17):2081-2100.[6]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):6.参考文献[7]D'AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.Naturalhistoryandprognosticindicatorsofsurvivalincirrhosis:asystematicreviewof118studies[J].Hepatology,2006,44(1):227-231.[8]MandorferD,KarsaiSM,SchwablP,etal.Nonselectivebetablockersincreaseriskforhepatorenalsyndromeinpatientswithcirrhosisandspontaneousbacterialinfection[J].Gastroenterology,2019,157(3):691-701.e3.参考文献[9]TripathiD,StanleyAJ,HayesPC.Beta-blockersforpreventionofvaricealbleeding[J].JHepatol,2019,70(4):811-813.[10]PettaS,CammàC,DiMarcoV,etal.Insulinresistanceanddiabetesmellitusinchronicliverdisease[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2020,14(7):591-604.参考文献[11]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes—2023[J].DiabetesCare,2023,46(Suppl1):S1-S280.[12]Bugianesi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