卫生部病案归档管理制度

PAGE卫生部病案归档管理制度一、总则（一）目的为加强卫生部病案的规范化管理，确保病案资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗质量和医疗服务水平，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生部所属各级各类医疗卫生机构的病案归档管理工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案管理工作合法合规。2.质量第一原则：以提高病案质量为核心，加强病案的全过程管理，确保病案资料真实、准确、完整。3.安全保密原则：建立健全病案安全保密制度，保障病案信息安全，防止病案资料泄露。4.便捷高效原则：优化病案归档流程，提高工作效率，方便医疗服务的提供和利用。二、病案的收集与整理（一）收集要求1.医疗机构各科室应指定专人负责病案的收集工作，确保病案在规定时间内完整收集。2.病案收集人员应认真核对病案资料，包括病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等，确保资料齐全、准确。3.对于急诊、抢救等特殊情况的病案，应及时收集，并在规定时间内完成整理。（二）整理规范1.病案整理人员应按照病案管理的相关标准和规范，对收集到的病案资料进行分类、排序、编号、装订等工作。2.病历首页应填写完整、准确，各项信息应与病案内其他资料一致。3.病程记录应按时间顺序排列，内容应详实、完整，体现诊疗过程。4.检查检验报告应分类整理，粘贴整齐，注明检查日期和报告日期。5.医嘱单应按时间顺序排列，注明医嘱内容、执行时间等。6.护理记录应按护理级别和时间顺序排列，体现护理措施和病情变化。三、病案的编码与录入（一）编码原则1.病案编码人员应严格按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD9CM/ICD10PCS）等相关标准进行编码。2.编码应准确反映疾病的诊断和治疗信息，确保编码的一致性和准确性。3.对于复杂疾病和特殊情况的编码，应进行多学科讨论，确保编码的科学性。（二）录入要求1.病案录入人员应将整理好的病案资料准确录入病案管理信息系统。2.录入过程中应认真核对录入内容，确保与原始病案资料一致。3.对于录入错误的信息，应及时进行修改，并做好记录。四、病案的归档与存储（一）归档流程1.病案整理、编码、录入完成后，应及时进行归档。2.归档人员应按照病案管理信息系统的提示，将病案资料归入相应的档案柜或存储设备。3.归档时应确保病案资料排列有序，便于查找和利用。（二）存储方式1.医疗机构应根据实际情况，选择合适的病案存储方式，如纸质病案存储、电子病案存储或两者相结合的方式。2.纸质病案应存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。3.电子病案应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并进行定期备份，防止数据丢失。（三）存储期限1.一般病案的存储期限为不少于30年。2.特殊病案（如涉及医疗纠纷诉讼等）的存储期限应按照相关法律法规的要求执行。五、病案的借阅与复印（一）借阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.借阅病案应在规定时间内归还，如需延期，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得擅自涂改、损毁病案资料。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案的，应填写复印申请表，提交相关证明材料，到病案管理部门办理复印手续。2.病案管理部门应按照规定的内容和格式为申请人复印病案，并加盖病案管理专用章。3.复印病案应收取一定的费用，费用标准应按照物价部门的规定执行。六、病案的质量控制（一）质量检查1.病案管理部门应定期对归档病案进行质量检查，检查内容包括病案资料的完整性、准确性、规范性等。2.质量检查可采用随机抽样的方式进行，检查结果应进行记录和分析。（二）问题整改1.对于质量检查中发现的问题，病案管理部门应及时反馈给相关科室和人员，并要求其限期整改。2.整改完成后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。（三）持续改进1.医疗机构应定期对病案质量控制工作进行总结和分析，查找存在的问题和不足。2.根据总结分析结果，制定针对性的改进措施，不断提高病案质量。七、病案的统计与分析（一）统计内容1.病案管理部门应定期对病案资料进行统计分析，统计内容包括疾病分类、手术操作、住院天数、费用等。2.统计数据应准确、及时，为医疗机构的管理决策提供依据。（二）分析方法1.可采用统计学方法对统计数据进行分析，如描述性统计、相关性分析、趋势分析等。2.通过分析，发现医疗服务中存在的问题和不足，提出改进建议。（三）结果应用1.病案统计分析结果应及时反馈给医疗机构相关部门和人员，为医疗质量管理、医疗资源配置、临床科研等工作提供参考。2.根据分析结果，制定针对性的管理措施，不断优化医疗服务流程，提高医疗服务质量。八、病案的安全与保密（一）安全管理1.医疗机构应建立健全病案安全管理制度，加强对病案库房、存储设备、信息系统等的安全管理。2.病案库房应安装防火、防盗、防潮、防虫等设施，确保病案资料的安全。3.信息系统应采取安全防护措施，防止数据泄露、丢失和被篡改。（二）保密措施1.病案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露病案信息。2.对于涉及患者隐私的病案资料，应采取