卫生院自查工作制度

PAGE卫生院自查工作制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进卫生院持续健康发展，特制定本自查工作制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各科室、部门。3.基本原则自查工作应遵循客观、公正、全面、及时的原则，确保发现问题、分析原因、整改落实，不断提升卫生院整体管理水平和服务质量。二、自查组织与职责1.自查工作领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的自查工作领导小组。领导小组负责统筹协调卫生院自查工作，制定自查计划，审议自查报告，研究解决自查工作中发现的重大问题。2.领导小组职责领导和组织卫生院自查工作，确保自查工作顺利开展。审定自查计划、方案和报告，对自查工作进行全面指导和监督。研究解决自查工作中发现的涉及卫生院整体管理、医疗质量、医疗安全等方面的重大问题，提出整改意见和措施。定期召开会议，听取自查工作进展情况汇报，部署下一阶段自查工作任务。3.自查工作小组根据自查内容和分工，成立医疗质量、医疗安全、护理管理、药剂管理、财务管理、后勤管理等若干自查工作小组。各小组由相关科室负责人担任组长，成员由科室业务骨干组成。4.自查工作小组职责按照分工负责各自领域的自查工作，制定具体的自查方案和流程。组织实施本科室、本部门的自查工作，对发现的问题进行详细记录和分析。撰写本科室、本部门的自查报告，提出整改措施和建议。配合其他自查工作小组开展联合检查，共同完成卫生院整体自查任务。三、自查内容与标准1.医疗质量诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照疾病诊疗指南、临床诊疗技术操作规范进行诊疗活动。病历书写质量：查看病历书写是否及时、准确、完整，字迹是否清晰，医嘱与病程记录是否一致。医疗技术应用：评估卫生院开展的新技术、新项目是否符合规定，是否经过充分论证和审批。医疗质量控制指标：分析各项医疗质量控制指标完成情况，如治愈率、好转率、死亡率、医院感染率等。2.医疗安全医疗风险评估与防范：检查卫生院是否建立医疗风险评估机制，对可能存在的医疗风险采取有效防范措施。医疗纠纷处理：了解医疗纠纷的发生情况及处理流程，查看是否及时、妥善处理，有无因纠纷处理不当引发的不良后果。医疗安全管理制度执行：检查医疗安全核心制度，如查对制度、交接班制度、分级护理制度等的落实情况。医疗设备安全：检查医疗设备的维护、保养、校准情况，确保设备正常运行，保障医疗安全。3.护理管理护理人员配备与资质：查看护理人员数量是否满足临床需求，人员资质是否符合要求。护理服务质量：评估基础护理、专科护理落实情况，患者对护理服务的满意度。护理文书书写：检查护理记录是否及时、准确、完整，与医疗记录是否相符。护理质量管理：查看护理质量控制指标完成情况，如护理差错发生率、压疮发生率等。4.药剂管理药品采购与验收：检查药品采购渠道是否合法，验收程序是否规范，确保药品质量。药品储存与保管：查看药品储存条件是否符合要求，药品摆放是否整齐，有无过期、变质药品。药品调配与发放：检查药品调配过程是否准确无误，发放是否及时，有无差错。特殊药品管理：查看麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品的管理是否符合法律法规要求。5.财务管理财务制度执行：检查财务管理制度的落实情况，财务收支是否合规。预算管理：查看预算编制是否科学合理，预算执行是否严格，有无超预算支出。财务核算：检查会计核算是否准确，账目是否清晰，报表是否真实完整。资产管理：评估固定资产、流动资产的管理情况，有无资产流失现象。6.后勤管理设施设备维护：检查卫生院基础设施、设备的维护情况，确保正常使用。环境卫生管理：查看卫生院环境卫生状况，是否符合卫生标准，有无交叉感染风险。物资供应管理：检查物资采购、储存、发放流程是否规范，物资供应是否及时满足临床需求。消防安全管理：评估消防设施配备是否齐全、完好有效，消防通道是否畅通，消防安全制度是否落实。四、自查周期与方式1.自查周期卫生院应定期开展自查工作，每月至少进行一次全面自查，每季度进行一次重点专项自查。对新开展的业务、新引进的设备、新制定的制度等，应在实施前进行专项自查，确保符合相关要求。2.自查方式日常检查：各科室、部门负责人应加强对本科室、本部门日常工作的检查，及时发现问题并督促整改。定期抽查：自查工作领导小组定期组织对各科室、部门进行抽查，检查自查工作落实情况及存在的问题。专项检查：针对医疗质量、医疗安全、护理管理、药剂管理、财务管理、后勤管理等重点领域，适时开展专项检查，深入查找存在的问题和隐患。病历评审：定期组织病历质量评审，抽取一定数量的病历进行集中评审，发现病历书写中存在的问题，提出改进意见。患者满意度调查：通过问卷调查、现场访谈等方式，了解患者对卫生院医疗服务、护理服务、后勤服务等方面的满意度，查找存在的不足。五、自查工作流程1.制定计划自查工作领导小组根据卫生院实际情况和相关要求，制定年度自查工作计划，明确自查内容、范围、方式、时间安排等。各自查工作小组根据年度计划，结合本科室、本部门工作特点，制定具体的自查实施方案，报自查工作领导小组审核备案。2.组织实施各自查工作小组按照自查实施方案，组织本科室、本部门工作人员开展自查工作。自查过程中，应采用查阅资料、现场查看、人员访谈、数据分析等方法，全面、深入地查找存在的问题，并进行详细记录。对自查发现的问题，应进行分类整理，分析原因，提出初步整改意见。3.撰写报告各自查工作小组完成自查工作后，撰写本科室、本部门的自查报告。自查报告应包括自查基本情况、发现的问题、原因分析、整改措施及建议等内容。自查工作领导小组对各小组的自查报告进行汇总分析，形成卫生院整体自查报告。自查报告应客观、准确地反映卫生院存在的问题和不足，提出针对性的整改措施和建议。4.审核反馈自查报告经自查工作领导小组审核后，反馈给各科室、部门。各科室、部门应认真组织学习自查报告，针对反馈的问题，进一步分析原因，完善整改措施。对自查报告中涉及的重大问题，自查工作领导小组应组织专题会议进行研究讨论，明确整改责任人和整改期限，确保整改工作落到实处。5.整改落实各科室、部门根据自查报告和整改要求，制定具体的整改计划，明确整改措施、责任人和整改期限。整改责任人应按照整改计划认真组织实施整改工作，定期向科室负责人汇报整改进展情况。科室负责人应加强对整改工作的督促检查，确保整改工作按时完成。自查工作领导小组对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室、部门和个人进行通报批评，并责令限期整改到位。6.复查验收整改期限届满后，自查工作领导小组组织对整改情况进行复查验收。复查验收应采取现场检查、查阅资料、人员访谈等方式，对整改效果进行全面评估。对复查验收合格的科室、部门，予以销号；对复查验收仍不合格的科室、部门，应继续整改，直至达到要求为止。六、整改措施与跟踪1.整改措施制定针对自查发现的问题，各科室、部门应深入分析原因，结合实际情况，制定切实可行的整改措施。整改措施应明确整改目标、整改内容、整改责任人、整改期限等。整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决存在的问题，避免类似问题再次发生。2.整改责任落实明确整改责任人，将整改责任落实到具体科室、具体人员。整改责任人应认真履行整改职责，按照整改措施要求，积极组织实施整改工作。科室负责人对本科室整改工作负总责，应加强对整改工作的指导和监督，协调解决整改过程中遇到的问题。3.整改跟踪与督促自查工作领导小组建立整改跟踪台账，对各科室、部门整改情况进行跟踪记录。定期对整改工作进行督促检查，及时掌握整改进展情况。对整改工作进展缓慢、整改措施落实不到位的科室、部门，及时进行督促提醒，要求加快整改进度，确保按时完成整改任务。4.整改效果评估整改期限届满后，对整改效果进行评估。通过复查验收、数据分析、患者反馈等方式，全面评估整改措施的落实情况和整改效果。对整改效果显著的科室、部门，进行总结推广；对整改效果不明显的科室、部门，分析原因，调整整改措施，继续进行整改，直至达到预期目标。七、自查结果应用1.与绩效考核挂钩将自查结果纳入卫生院绩效考核体系，与科室、个人绩效奖金挂钩。对自查工作认真、整改措施落实到位、问题整改效果显著的科室和个人，给予适当奖励；对自查工作不力、问题整改不及时、整改效果差的科室和个人，扣减绩效奖金。2.持续质量改进通过对自查结果的分析总结，查找卫生院管理和医疗服务中的薄弱环节，制定针对性的持续质量改进措施。将自查工作作为推动卫生院持续发展、不断提升医疗质量和服务水平的重要手段。3.完善管理制度根据自查发现的问题，及时修订和完善相关管理