社区卫生站服务三项制度

PAGE社区卫生站服务三项制度一、总则（一）目的为加强社区卫生站管理，规范服务行为，提高服务质量，保障居民健康权益，依据相关法律法规和行业标准，特制定本社区卫生站服务三项制度。（二）适用范围本制度适用于本社区卫生站全体工作人员及接受卫生站服务的居民。（三）基本原则1.以人为本原则：以居民健康需求为导向，提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务。2.依法执业原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，依法开展诊疗活动。3.规范管理原则：建立健全各项管理制度，加强内部管理，确保服务流程规范、有序。4.持续改进原则：不断总结经验，持续改进服务质量，提高居民满意度。二、首诊负责制度（一）定义首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）首诊医师职责1.对患者进行详细的病史询问、体格检查、必要的辅助检查，做出初步诊断，并根据病情给予相应的治疗措施。2.如患者病情复杂或超出本科室诊疗范围，应及时邀请相关科室会诊，并做好会诊记录。3.负责患者的转诊工作，如确需转诊上级医院，应及时联系，并向患者或家属说明转诊原因、注意事项等。4.对急危重症患者，应立即采取抢救措施，同时通知上级医师或科主任，并做好详细的抢救记录。5.在患者诊疗过程中，应耐心解答患者及家属的疑问，做好沟通解释工作。（三）首诊负责流程1.患者前来就诊，首诊医师应热情接待，认真询问病史，进行体格检查。2.根据检查结果，做出初步诊断，并给予相应的治疗建议。3.如病情需要，开具相关检查申请单，指导患者进行检查。4.对诊断明确的患者，给予相应的治疗措施；对诊断不明确的患者，应及时组织会诊或转诊。5.在患者诊疗过程中，首诊医师应密切观察病情变化，及时调整治疗方案。6.患者病情稳定或好转后，首诊医师应向患者或家属交代注意事项，并做好出院指导。（四）会诊制度1.首诊医师在诊疗过程中，如遇疑难病例或超出本科室诊疗范围的患者，应及时填写会诊申请单，注明患者基本情况、病情摘要、会诊目的等，提交科主任审核。2.科主任审核后，及时联系相关科室会诊。会诊科室接到会诊申请后，应安排具有相应资质的医师在规定时间内前往会诊。3.会诊医师应认真询问病史，进行体格检查，查阅相关资料，综合分析病情，提出会诊意见。会诊意见应明确、具体，具有可操作性。4.首诊医师应认真记录会诊意见，并根据会诊意见调整治疗方案。如对会诊意见有异议，可在会诊结束后及时与会诊医师沟通，必要时可再次组织会诊。5.会诊结束后，首诊医师应将会诊申请单、会诊记录等资料整理归档。（五）转诊制度1.首诊医师在诊疗过程中，如发现患者病情严重或超出本科室诊疗范围，经评估确需转诊上级医院，应及时与上级医院联系，说明患者病情、诊断情况等，并预约转诊时间。2.向患者或家属详细说明转诊原因、转诊医院、转诊注意事项等，并取得患者或家属的同意。3.协助患者办理转诊手续，包括填写转诊单、提供相关病历资料等。4.转诊后，首诊医师应及时与上级医院沟通，了解患者的诊疗情况，并做好跟踪随访工作。（六）监督与考核1.社区卫生站应定期对首诊负责制度的执行情况进行监督检查，发现问题及时整改。2.将首诊负责制度的执行情况纳入工作人员绩效考核内容，对执行不力的人员进行批评教育或相应的处罚。三、医疗质量管理制度（一）定义医疗质量管理制度是指为确保医疗服务质量，对医疗服务全过程进行管理和控制的制度。（二）质量管理组织1.成立社区卫生站医疗质量管理小组，由站长担任组长，各科室负责人为成员。2.医疗质量管理小组负责制定和修订医疗质量管理制度，组织实施医疗质量控制活动，定期对医疗质量进行检查、评估和分析，提出改进措施并督促落实。（三）质量控制标准1.制定各项医疗服务的质量控制标准，包括门诊诊疗、住院诊疗、护理服务、检验检查、药品管理等方面。2.质量控制标准应明确各项服务的操作流程、质量要求、考核指标等，确保医疗服务的规范化和标准化。（四）质量控制措施1.加强医疗服务过程管理，严格执行各项操作规程和质量控制标准。2.定期开展医疗质量检查，包括病历质量检查、医疗安全检查、服务质量检查等，及时发现问题并进行整改。3.加强医护人员培训，提高业务水平和质量意识，确保医疗服务质量。4.建立医疗质量信息反馈机制，及时收集患者及家属的意见和建议，对存在的问题进行分析和改进。（五）医疗安全管理1.加强医疗安全意识教育，提高医护人员的安全防范意识。2.严格执行医疗安全管理制度，包括医疗风险评估、医疗差错事故报告与处理、医疗废物管理等。3.定期开展医疗安全检查，及时消除安全隐患，确保医疗安全。（六）监督与考核1.医疗质量管理小组定期对医疗质量管理制度的执行情况进行监督检查，对发现的问题及时督促整改。2.将医疗质量指标纳入绩效考核内容，对医疗质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。3.定期召开医疗质量分析会议，总结经验教训，持续改进医疗质量。四会诊制度（一）定义会诊制度是指社区卫生站在诊疗过程中，对疑难病例或超出本科室诊疗范围的患者，邀请相关科室专家进行会诊，共同制定诊疗方案的制度。（二）会诊范围1.诊断不明的疑难病例。2.病情复杂，涉及多学科专业知识的患者。3.本科室诊疗效果不佳，需要其他科室协助治疗的患者。（三）会诊流程1.首诊医师在诊疗过程中，如遇符合会诊范围的患者，应及时填写会诊申请单，详细注明患者基本情况、病情摘要、会诊目的等。2.会诊申请单经本科室主任审核后，提交至社区卫生站医疗质量管理小组。3.医疗质量管理小组接到会诊申请后，根据患者病情，及时联系相关科室专家进行会诊。4.会诊专家应在接到会诊通知后，按时前往社区卫生站进行会诊。会诊时，应认真询问病史，进行体格检查，查阅相关资料，综合分析病情，提出会诊意见。5.首诊医师应认真记录会诊意见，并根据会诊意见调整治疗方案。如对会诊意见有异议，可在会诊结束后及时与会诊专家沟通，必要时可再次组织会诊。6.会诊结束后，首诊医师应将会诊申请单、会诊记录等资料整理归档。（四）会诊专家职责1.认真履行会诊职责，按时参加会诊，对患者病情进行全面、准确的评估。2.依据专业知识和临床经验，提出科学合理的会诊意见，为患者的诊断和治疗提供参考。3.与首诊医师及其他相关科室人员保持良好的沟通，共同制定最佳的诊疗方案。4.对会诊患者的后续治疗提供必要的指导和建议。（五）会诊记录1.会诊记录应包括患者基本信息、病史摘要、会诊目的、会诊专家意见、首诊医师执行情况等内容。2.会诊记录应真实、准确、完整，字迹清晰，不得涂改。3.会诊记录应由首诊医师负责整理和保存，并纳入患者病历档案。（六）监督与考核1.社区卫生站应定期对会诊制度的执行情况进行监督检查，确保会诊工作规范、有序开展。2.将会诊制度的执行情况纳入科室和个人绩效考核内容，对会诊工作质量高、效果好的科室和个人给予表彰和奖励；对会诊工作不认真、敷衍了事的科室和个人进行批评教育或相应的处罚。五、病历书写与管理制度（一）定义病历书写与管理制度是指规范社区卫生站病历书写行为，保证病历质量，加强病历管理的制度。（二）病历书写基本要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（三）门诊病历书写规范1.门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门诊病历首页应当标明患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等基本信息。3.病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见等内容。4.化验单（检验报告）、医学影像检查资料等应粘贴在病历相应位置。（四）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。3.病程记录应包括患者病情变化、诊疗经过、上级医师查房意见、会诊意见、治疗方案调整等内容。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗的连续性和动态性。4.手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等应详细记录患者病情、拟实施的手术或治疗方案、可能出现的并发症及风险等内容，并由患者或其家属签字确认。5.医嘱单应包括长期医嘱和临时医嘱，医嘱内容应准确、清晰，注明开具时间，并由医师签名。6.体温单应记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入量等情况，记录应准确、及时。（五）病历管理制度1.建立病历档案室，指定专人负责病历的收集、整理、归档、保管和借阅等工作。2.病历应按照规定的分类方法进行整理和归档，便于查阅和管理。3.严格病历借阅制度，除医疗、教学、科研需要外，未经社区卫生站负责人批准，任何人不得擅自借阅病历。借阅病历应办理借阅手续，注明借阅目的、借阅时间等，并按时归还。4.加强病历安全管理，防止病历丢失、损坏、篡改等情况发生。病历档案室应配备必要的防盗、防火、防潮、防虫等设施。5.定期对病历质量进行检查和评估，发现问题及时整改。对病历书写质量高、符合规范的医务人员给予表彰和奖励；对病历书写不规范的医务人员进行批评教育或相应的处罚。（六）病历质量控制1.成立病历质量