卫生院欺诈骗保工作制度

PAGE卫生院欺诈骗保工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保基金使用管理，规范医疗服务行为，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员等，以及在卫生院接受医保服务的患者。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，依法开展医保服务，杜绝违法违规行为。2.真实性原则：确保医疗服务行为真实、准确、完整，杜绝虚假就医、虚假诊疗、虚报费用等欺诈骗保行为。3.合理性原则：合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。4.公开透明原则：医保服务信息公开透明，接受社会监督，保障患者知情权。二、组织管理（一）成立欺诈骗保工作领导小组1.组长：由卫生院院长担任，全面负责卫生院欺诈骗保工作的领导和决策。2.副组长：由副院长担任，协助组长开展工作，负责具体工作的组织和协调。3.成员：包括医保办、医务科、财务科、药剂科、信息科等相关科室负责人，负责各自科室欺诈骗保工作的落实和监督。（二）工作职责1.领导小组职责贯彻执行国家医保政策法规，制定卫生院欺诈骗保工作制度和工作计划。定期召开会议，研究分析欺诈骗保工作形势，解决工作中存在的问题。对卫生院欺诈骗保工作进行监督检查，对违规行为进行处理。协调与医保部门的沟通联系，及时报送欺诈骗保工作情况。2.医保办职责负责医保政策的宣传和培训，提高全体工作人员的医保政策知晓率和执行能力。审核医保报销单据，确保报销信息真实、准确、合规。对医保服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。建立医保欺诈骗保举报投诉机制，受理患者和群众的举报投诉，并及时进行调查处理。3.医务科职责规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，确保医疗安全。组织医务人员学习医保政策法规，提高医疗服务水平和医保意识。对医疗纠纷和投诉进行调查处理，分析原因，提出改进措施。协助医保办开展医保服务行为监督检查工作。4.财务科职责负责医保基金的财务管理，严格执行财务制度，确保基金安全。审核医保报销费用，与医保部门进行结算，及时准确报送医保财务报表。对医保基金使用情况进行统计分析，为领导小组决策提供依据。协助医保办开展医保欺诈骗保案件的财务调查工作。5.药剂科职责加强药品管理，规范药品采购、储存、使用等环节，确保药品质量安全。严格执行医保药品目录，控制药品费用，杜绝不合理用药。协助医保办开展医保药品使用情况的监督检查工作。6.信息科职责保障医保信息系统的安全稳定运行，确保医保数据准确、及时、完整。对医保信息系统进行维护和管理，防止信息泄露和数据篡改。协助医保办开展医保信息数据分析工作，为监督检查提供技术支持。三、医保服务规范（一）就医登记与身份识别1.患者就医时，医务人员应认真核对患者身份信息，确保就医登记准确无误。2.严格执行实名制就医制度，患者应提供有效身份证件，如身份证、医保卡等。3.对于医保患者，应在挂号、就诊、检查、治疗、收费等环节准确登记医保信息，确保医保报销流程顺畅。（二）诊疗服务1.医务人员应根据患者病情，合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范。2.严禁过度检查、过度治疗、分解住院等行为，确保医疗服务质量和患者安全。3.严格掌握医保药品目录和诊疗项目范围，不得超目录范围用药、诊疗。4.对于医保患者使用的自费药品、诊疗项目等，应事先征得患者或其家属同意，并签字确认。（三）医疗文书书写1.医务人员应认真书写医疗文书，包括病历、医嘱、检查报告、收费清单等，确保医疗文书真实、准确、完整。2.医疗文书应详细记录患者病情、诊疗过程、用药情况等信息，不得伪造或篡改医疗文书。3.医疗文书应妥善保存，以备医保部门检查和查询。（四）收费管理1.严格执行物价政策，规范收费行为，不得擅自提高收费标准或分解收费。2.收费项目应与医保报销范围一致，不得将医保目录外项目纳入医保报销。3.收费清单应详细列出收费项目、金额、医保报销情况等信息，确保患者清楚明白。四、医保报销审核（一）报销单据初审1.医保办工作人员在收到患者医保报销单据后，应进行初审，审核单据的真实性、完整性、合规性。2.初审内容包括：患者身份信息、就医登记信息、诊疗项目、药品使用、收费情况等。3.对于不符合报销规定的单据，应及时告知患者原因，并做好解释工作。（二）报销单据复审1.医保办负责人对初审通过的报销单据进行复审，重点审核报销金额较大、诊疗项目复杂、存在疑问的单据。2.复审可采取抽查病历、电话核实、实地走访等方式，确保报销信息真实可靠。3.对于复审发现的问题，应及时组织相关人员进行调查核实，并根据情况进行处理。（三）报销结算1.经初审和复审通过的报销单据，由财务科按照医保部门规定的结算方式和时间进行结算。2.财务科应及时与医保部门核对报销金额，确保结算准确无误。3.结算完成后，应将报销款项及时支付给患者或相关医疗机构。五、监督检查（一）日常监督1.医保办负责对卫生院医保服务行为进行日常监督检查，定期或不定期对各科室进行巡查。2.监督检查内容包括：就医登记、诊疗服务、医疗文书书写、收费管理、医保报销审核等方面。3.对发现的问题应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并跟踪整改落实情况。（二）专项检查1.根据医保部门工作要求或卫生院实际情况，适时开展专项检查，如医保基金使用情况专项检查。2.专项检查可邀请医保部门专家或第三方机构参与，确保检查结果客观公正。3.对专项检查发现的问题，应严肃处理，并及时向医保部门报告。（三）内部审计1.财务科定期对医保基金使用情况进行内部审计，审查医保报销单据、财务账目等。2.内部审计应重点关注医保基金收支的真实性、合法性、合理性，以及内部控制制度的执行情况。3.审计结果应形成报告，报送领导小组，并针对存在的问题提出改进建议。六、举报投诉处理（一）举报投诉受理1.建立医保欺诈骗保举报投诉渠道，公布举报投诉电话、邮箱等联系方式。2.医保办负责受理患者和群众的举报投诉，对举报投诉内容进行详细记录。3.对于实名举报投诉，应及时告知举报人受理情况，并承诺保密。（二）调查核实1.接到举报投诉后，医保办应立即组织人员进行调查核实，收集相关证据材料。2.调查核实可采取查阅病历、询问当事人、现场勘查等方式，确保调查结果真实可靠。3.对于复杂的举报投诉案件，可邀请医保部门、公安部门等相关单位协助调查。（三）处理结果反馈1.调查核实结束后，医保办应根据调查结果，对举报投诉事项作出处理决定。2.对于经查实的欺诈骗保行为，应按照相关规定严肃处理，并将处理结果及时反馈给举报人。3.对于举报人提出的合理诉求，应积极协调解决，维护举报人合法权益。七、责任追究（一）工作人员责任追究1.对于违反医保政策法规和本工作制度的工作人员，视情节轻重给予批评教育、警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等处分。2.因工作人员欺诈骗保行为导致医保基金损失的，应责令其退还损失金额，并依法追究法律责任。3.对受到责任追究的工作人员，取消当年评优评先资格，并在全院范围内进行通报批评。（二）科室责任追究1.对于科室存在的欺诈骗保行为，视情节轻重给予该科室负责人警告、记过、记大过等处分。2.对科室进行全院通报批评，责令限期整改，并扣减该科室当年绩效奖金。3.因科室欺诈骗保行为导致医保基金损失的，除责令退还损失金额外，还应追究科室负责人及相关人员的经济责任。八、培训与教育（一）医保政策培训1.定期组织全体工作人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课。2.培训内容包括国家医保政策法规、医保服务规范、医保报销流程等。3.通过培训，提高工作人员的医保政策知晓率和执行能