肝转移患者疼痛管理与症状控制

肝转移患者疼痛管理与症状控制演讲人2026-01-09

CONTENTS肝转移患者疼痛管理与症状控制疼痛的精准评估：症状管理的基石疼痛的阶梯化干预：从药物到多模态治疗多症状协同管理：从“单一止痛”到“整体关怀”多学科协作（MDT）：构建“全程无缝”管理网络人文关怀：从“疾病治疗”到“生命尊重”目录01ONE肝转移患者疼痛管理与症状控制

肝转移患者疼痛管理与症状控制作为肿瘤临床工作者，我时常面对肝转移患者因疾病进展及治疗相关症状带来的痛苦。肝脏作为肿瘤常见的转移器官，其解剖位置的特殊性（包膜富含神经、血供丰富）及肿瘤浸润、压迫、代谢紊乱等因素，常导致患者出现中重度疼痛、腹胀、黄疸、乏力等一系列复杂症状。这些症状不仅严重影响患者的生理功能与生活质量，更会引发焦虑、抑郁等心理问题，甚至削弱患者抗肿瘤治疗的信心与耐受性。因此，肝转移患者的疼痛管理与症状控制，绝非简单的“对症处理”，而是一项需要多维度评估、个体化干预、多学科协作的系统工程。本文将从疼痛的精准评估、阶梯化干预、多症状协同管理、多学科协作模式及人文关怀五个维度，结合临床实践经验，系统探讨肝转移患者症状管理的核心策略与实践要点。02ONE疼痛的精准评估：症状管理的基石

疼痛的精准评估：症状管理的基石疼痛评估是所有疼痛管理干预的起点，尤其对于肝转移患者，其疼痛机制复杂（可能涉及肿瘤侵犯肝包膜、肝内胆管梗阻、腹膜转移、骨转移等多重因素），且常与疾病进展、治疗不良反应（如化疗引起的肝损伤、免疫相关炎症）等交织，若评估不充分，极易导致干预措施“南辕北辙”。临床中，我始终强调“评估不是一次性行为，而是贯穿疾病全程的动态过程”，需从以下四个维度构建评估体系：

疼痛特征的量化评估疼痛的特征直接反映其病理生理机制，需通过“ABCDE”法则系统收集信息：-A（Analgesia，止痛需求）：明确疼痛的性质与强度。肝转移疼痛多为持续性钝痛或胀痛（因肝包膜被牵拉），若突发剧烈疼痛需警惕肿瘤破裂或出血；若疼痛向右肩背部放射，常提示膈肌受侵犯。强度评估首选数字评分法（NRS，0-10分），对于认知障碍或体力极差的患者，可采用面部表情评分法（FPS）或言语描述法（VDS）。我曾接诊一位胰腺癌肝转移患者，主诉“右上腹胀痛”，NRS4分，但后续发现其同时存在骨转移，夜间疼痛加剧至8分，初始评估未明确“骨痛”成分，导致弱阿片类药物效果不佳——这提示我们，疼痛强度的“动态监测”比“单次评估”更重要，尤其需关注晨起、活动、夜间等特定时间点的疼痛变化。

疼痛特征的量化评估-B（Behavior，行为表现）：观察患者的行为反应。疼痛剧烈时，患者可能表现为蜷缩体位、呻吟、拒按腹部，或因疼痛不敢深呼吸（增加肝包膜张力）。对于无法主诉的患者（如晚期昏迷），需监测生命体征（心率加快、血压升高）及疼痛相关行为（面部扭曲、肢体躁动）。-C（Characteristics，特征描述）：区分内脏痛、躯体痛或神经病理性疼痛。肝转移常见的内脏痛表现为弥漫性、深部钝痛，对阿片类药物反应较好；若肿瘤侵犯腹壁或肋间神经，则出现躯体痛（局部锐痛、压痛明显）；若癌肿压迫脊神经，可出现神经病理性疼痛（烧灼感、电击样痛、痛觉超敏），需联合加巴喷丁、普瑞巴林等药物。-D（Distribution，部位范围）：明确疼痛部位是否局限或扩散。单一肝区疼痛多提示原发灶浸润；若伴有全腹痛，需考虑腹膜转移；右下腹痛可能为肝转移瘤压迫结肠；腰背部疼痛需排查骨转移。可通过身体示意图标注疼痛范围及放射路径。

疼痛特征的量化评估-E（Exacerbation/Easing，加重缓解因素）：记录疼痛的诱因及缓解方式。如咳嗽、排便时疼痛加剧（腹压增加导致肝包膜张力升高）；保持半卧位、局部热敷可部分缓解；抗肿瘤治疗（如靶向、放疗）后疼痛是否减轻——这些信息不仅有助于判断疼痛机制，还能指导患者自我管理。

疼痛的多维度评估疼痛是“多维体验”，除生理特征外，需关注心理、社会及功能维度：-心理状态评估：肝转移患者因疾病预后差、疼痛反复，易出现焦虑、抑郁，而负面情绪会降低疼痛阈值（“痛觉敏化”）。可采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）或医院焦虑抑郁量表（HADS）评分。我曾遇到一位年轻乳腺癌肝转移患者，NRS5分，但HADS-A（焦虑）得分18分（中度焦虑），通过抗焦虑药物（帕罗西汀）联合心理干预后，疼痛评分降至3分——这印证了“心理干预本身即具有镇痛作用”。-社会功能评估：疼痛是否影响患者的日常活动（如行走、进食、睡眠）、工作能力及社交参与。可采用Karnofsky体能状态评分（KPS）或EasternCooperativeOncologyGroup评分（ECOG），评估患者对治疗的耐受性及生活质量。若患者因疼痛无法完成日常洗漱，提示需优先控制疼痛以恢复基本功能。

疼痛的多维度评估-认知功能评估：老年患者或肝性脑病患者可能存在认知障碍，影响疼痛表达。此时需结合家属照护者观察（如患者是否频繁抓挠腹部、拒绝触碰），并采用简化评估工具（如CPOT疼痛观察量表）。

动态评估与再评估疼痛评估并非“一劳永逸”，需根据疾病进展和治疗反应动态调整：-首次评估：在患者入院或确诊肝转移时，完成全面基线评估，建立疼痛档案。-治疗中评估：药物干预后24-72小时评估疗效（疼痛强度变化、不良反应），调整方案；抗肿瘤治疗（如介入栓塞、放疗）期间，每日评估疼痛与治疗反应的相关性（如TACE术后“栓塞后综合征”引起的疼痛，多为暂时性，对症处理即可缓解）。-病情变化时评估：若疼痛突然加重、性质改变或出现新部位疼痛，需立即排查急症（如肿瘤破裂、胆道梗阻、感染）。-末期评估：对于终末期患者，需评估“难治性疼痛”（强阿片类药物剂量滴定后仍无法控制的疼痛）及“总疼痛”（整合生理、心理、精神、社会痛苦），以安宁疗护为目标，平衡症状控制与生活质量。

评估工具的合理选择不同患者需匹配不同的评估工具：成人首选NRS、VDS；儿童、老年人及认知障碍者优先选择FPS、CPOT；疼痛复杂的患者可使用简化的McGill疼痛问卷（SF-MPQ）评估疼痛情感成分；多症状患者可采用MDASI（肿瘤治疗功能评估系统症状模块）同步评估疼痛与其他症状的负担。工具的选择需遵循“简单、易用、患者能理解”原则，避免因评估过程增加患者负担。03ONE疼痛的阶梯化干预：从药物到多模态治疗

疼痛的阶梯化干预：从药物到多模态治疗疼痛干预需基于评估结果，遵循“阶梯原则”与“个体化原则”，同时兼顾肝转移患者的特殊性（如肝功能异常对药物代谢的影响、肿瘤负荷导致的症状复杂性）。以下是核心干预策略：

药物治疗：遵循三阶梯，兼顾肝功能调整药物治疗是疼痛管理的核心，世界卫生组织（WHO）三阶梯原则仍是临床实践的基础，但需根据肝转移患者的特点优化应用：

药物治疗：遵循三阶梯，兼顾肝功能调整第一阶梯：非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚-适用人群：轻度疼痛（NRS1-3分），或与阿片类药物联合用于中重度疼痛的辅助镇痛。-药物选择：NSAIDs（如布洛芬、塞来昔布）通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，对炎性疼痛（如腹膜转移）效果较好；对乙酰氨基酚主要通过中枢抑制，无抗炎作用，对肝功能影响较小（但需严格限制剂量，每日≤4g，避免与NSAIDs联用加重肝损伤）。-注意事项：肝转移患者常合并肝功能异常（如胆红素升高、白蛋白降低），NSAIDs可能抑制血小板功能、诱发消化道出血，尤其对于合并门脉高压、食管胃底静脉曲张的患者，需慎用或避免使用；对乙酰氨基酚在肝硬化患者中半衰期延长，需减量（每日≤2g）。

药物治疗：遵循三阶梯，兼顾肝功能调整第二阶梯：弱阿片类药物-适用人群：中度疼痛（NRS4-6分），或第一阶梯药物效果不佳时。-药物选择：曲马多（双重作用机制：弱阿片受体激动+抑制5-HT、NE再摄取）或可待因（吗啡的前体，需转化为吗啡才起效）。曲马多对肝功能影响较小，但需警惕5-HT综合征风险（尤其与SSRIs类药物联用时）；可待因在肝硬化患者中代谢减慢，活性代谢物（吗啡）浓度升高，易导致过度镇静、呼吸抑制，需减量50%-70%。-用法调整：肝功能Child-PughA级患者可用常规剂量，Child-PughB级需减量25%-50%，Child-PughC级禁用弱阿片类药物，直接过渡到强阿片类药物。

药物治疗：遵循三阶梯，兼顾肝功能调整第三阶梯：强阿片类药物-适用人群：中重度疼痛（NRS≥7分）或第二阶梯药物效果不佳者。-药物选择：吗啡（最常用，可口服、静脉、皮下给药）、羟考酮（控释片适合慢性疼痛，生物利用度较高）、芬太尼透皮贴剂（适合无法口服、肝功能差、需持续镇痛的患者，避免首过效应）。-剂量滴定：强调“个体化起始、缓慢加量”。吗啡即释片起始剂量5-10mg，每4小时1次，根据疼痛评分调整（如NRS7-8分，剂量增加50%-100%；NRS4-6分，剂量增加25%-50%），直至疼痛稳定在NRS≤3分。肝功能异常患者，吗啡的清除率降低，需延长给药间隔（如每6-8小时1次）或减量起始剂量。

药物治疗：遵循三阶梯，兼顾肝功能调整第三阶梯：强阿片类药物-不良反应管理：阿片类药物最常见的不良反应为便秘（发生率80%-100%），需预防性使用通便药物（如乳果糖、聚乙二醇）；恶心呕吐多在用药初期出现，可联用止吐药（昂丹司琼、甲氧氯普胺）；呼吸抑制虽罕见，但需警惕（尤其老年、肝功能差患者），备纳洛酮拮抗。

药物治疗：遵循三阶梯，兼顾肝功能调整辅助镇痛药物010203-神经病理性疼痛：加巴喷丁起始100mgtid，逐渐增至300-600mgtid；普瑞巴林起始75mgbid，可增至150mgbid（需监测头晕、嗜睡）。-骨转移疼痛：双膦酸盐（唑来膦酸）或地诺单抗（抑制破骨细胞活性），4周1次，同时补充钙剂和维生素D，降低低钙血症风险。-焦虑相关疼痛：小剂量苯二氮䓬类药物（如地西泮）或抗抑郁药（如度洛西汀，兼具镇痛和抗焦虑作用）。

非药物治疗：多模态镇痛的协同作用药物是疼痛管理的基础，但非药物治疗能减少药物用量、降低不良反应，尤其适合肝功能差或药物不耐受的患者。

非药物治疗：多模态镇痛的协同作用介入疼痛治疗-神经阻滞术：针对特定神经支配区域的疼痛，如腹腔神经丛阻滞（适用于上腹部肝区疼痛，胰腺癌、肝癌转移效果显著），通过无水酒精或射频毁损腹腔神经节，阻断内脏痛信号传导；肋间神经阻滞（适用于腹壁转移导致的躯体痛），可快速缓解局部锐痛。-影像引导下介入治疗：对于局限性肝转移瘤引起的疼痛，射频消融（RFA）、微波消融（MWA）可直接毁损肿瘤，减轻对肝包膜或周围组织的压迫；对于肝门部胆管梗阻导致的黄疸和疼痛，经皮肝穿刺胆道支架植入（PTCD）或ERCP支架置入可解除胆道梗阻，缓解“梗阻性疼痛”。-鞘内药物输注系统（IDDS）：对于难治性疼痛（如多发骨转移、广泛腹膜转移），口服/静脉阿片类药物剂量过大出现不良反应时，可通过植入泵将药物直接注入蛛网膜下腔，以极小剂量达到强镇痛效果（吗啡剂量口服:鞘内约300:1）。

非药物治疗：多模态镇痛的协同作用放射治疗-姑息性放疗：对于骨转移（尤其是溶骨性破坏）、脑转移、局部复发病灶引起的疼痛，放疗（如立体定向放疗SBRT、常规分割放疗）可通过杀伤肿瘤、减轻压迫达到镇痛效果，起效时间为1-2周，持续时间长（3-6个月）。我曾治疗一位肺癌肝转移伴多发骨转移患者，因腰骶部骨转移导致无法行走，放疗后2周疼痛从NRS8分降至3分，逐渐恢复下床活动。-放射性核素治疗（如锶-89、钐-153）：对于广泛性骨转移疼痛，通过放射性核素靶向骨转移灶，缓解疼痛，适合多发性骨转移且不适合外放疗的患者。

非药物治疗：多模态镇痛的协同作用物理与中医治疗-物理治疗：局部冷敷（减轻急性炎性疼痛，如肝区胀痛）、热敷（缓解肌肉痉挛，如右肩背部放射痛）；经皮神经电刺激（TENS）通过皮肤电极刺激感觉神经，激活内源性镇痛系统；对于腹水患者，腹带加压可减轻腹壁张力，缓解疼痛。-中医治疗：针刺（选穴如太冲、期门、足三里，调和肝经气血）、艾灸（温阳散寒，适用于虚寒性疼痛）、中药外敷（如芒硝外敷腹部，减轻腹胀和疼痛）。需注意，中药需避免肝毒性成分（如含马兜铃酸的中药），并在医师指导下使用。

非药物治疗：多模态镇痛的协同作用心理与行为干预-认知行为疗法（CBT）：帮助患者识别疼痛相关的负面认知（如“疼痛=病情恶化，没希望了”），通过重构认知（如“疼痛是症状，可通过治疗控制”）减少对疼痛的恐惧。-放松训练：渐进性肌肉放松（PMR）、深呼吸、冥想等，通过降低交感神经兴奋性，缓解疼痛相关的肌肉紧张和焦虑。-音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓音乐，转移注意力，降低疼痛感知（研究显示，音乐疗法可降低NRS评分1-2分）。32104ONE多症状协同管理：从“单一止痛”到“整体关怀”

多症状协同管理：从“单一止痛”到“整体关怀”肝转移患者常表现为“多症状群”，疼痛、乏力、恶心呕吐、腹水、黄疸等症状相互影响，形成“恶性循环”。例如，腹水导致腹胀和呼吸困难，加重疼痛；疼痛和焦虑导致失眠，进一步加剧乏力；肝功能异常引起的恶心呕吐影响进食，导致营养不良，降低免疫力。因此，症状管理需打破“头痛医头、脚痛医脚”的模式，构建“以疼痛为核心，多症状协同控制”的整体策略。

乏力：最被忽视的核心症状乏力是肝转移患者最常见的症状（发生率60%-90%），严重影响生活质量，但其机制复杂（涉及肿瘤消耗、贫血、营养不良、心理因素、药物不良反应等），需多因素干预：-评估与纠正可逆因素：筛查贫血（血红蛋白<90g/L，考虑促红细胞生成素补充）、电解质紊乱（低钠、低钾、低镁）、甲状腺功能减退、疼痛、焦虑等，针对性处理。-营养支持：肝转移患者常合并食欲减退、代谢异常（高分解代谢），需高蛋白、高热量、易消化饮食（如乳清蛋白粉、匀浆膳），对于进食困难者，给予肠内营养（鼻饲或胃造瘘）或肠外营养。-运动干预：在患者耐受范围内进行适量活动（如床边坐起、室内行走），研究显示，每日30分钟中等强度运动可降低乏力评分20%-30%。-药物干预：对于严重乏力，可考虑小剂量中枢兴奋剂（如莫达非尼，100-200mg/d），但需警惕失眠和心悸。32145

恶心呕吐：从“止吐”到“预防”肝转移患者恶心呕吐的原因包括：肿瘤本身（如肝功能异常、肠梗阻）、化疗/靶向治疗（如顺铂、索拉非尼）、颅内转移、电解质紊乱等，需根据病因分层处理：-高危人群预防：对于接受高致吐风险化疗（如含顺铂方案）的患者，推荐5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）+地塞米松三联预防；对于中低风险化疗，单用5-HT3受体拮抗剂即可。-非化疗因素处理：肝性脑病患者需限制蛋白质摄入，乳果糖酸化肠道减少氨吸收；肠梗阻患者需胃肠减压、营养支持，必要时手术解除梗阻；颅内高压患者给予脱水剂（甘露醇）。-中医辅助：生姜汁口服、穴位按压（内关、足三里）可缓解轻度恶心呕吐。

腹水：减轻负荷，缓解压迫腹水是肝转移常见并发症（尤其合并肝硬化、门脉高压时），导致腹胀、呼吸困难、食欲减退，增加感染风险（自发性细菌性腹膜炎），处理原则：限盐（<2g/d）、利尿（螺内酯+呋塞米，起始比例100:20，逐渐调整）、白蛋白补充（输注后利尿剂效果更好，10g白蛋白可增加尿量100-200ml）。对于难治性腹水（利尿剂抵抗），需定期腹腔穿刺放液（每次放液<3000ml，避免诱发肝性脑病）或腹水超滤回输。我曾遇到一位肝癌腹水患者，每周放液2次（每次2500ml），配合利尿剂，腹围从98cm降至78cm，食欲明显改善，疼痛评分从5分降至2分。

黄疸：解除梗阻，改善瘙痒梗阻性黄疸（肝门部胆管转移压迫）导致胆汁淤积，引起皮肤瘙痒、食欲减退、凝血功能障碍，严重者可发展为肝衰竭。处理措施包括：内镜下鼻胆管引流（ENBD）、经皮经肝胆道引流（PTCD）、胆道支架植入（金属或塑料支架），解除胆道梗阻后，黄疸和瘙痒可迅速缓解；对于非梗阻性黄疸（肝内转移），给予熊去氧胆酸（利胆）、保肝药物（如谷胱甘肽、S-腺苷蛋氨酸），必要时血浆置换。

呼吸困难：综合干预，提升舒适度肝转移患者呼吸困难的原因包括：大量腹水/胸腔积液压迫肺组织、肺转移、贫血、心功能不全、焦虑等，需多措并举：-病因治疗：胸腔/腹腔积液引流、贫血纠正（输红细胞）、心功能不全者给予利尿剂和强心药。-非药物治疗：半卧位或端坐位（减少回心血量，减轻肺淤血）、氧气吸入（血氧饱和度<90%时给予）、呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸，改善通气效率）。-药物干预：阿片类药物（如吗啡）可减轻呼吸窘迫感（通过降低中枢对缺氧的敏感性），小剂量起始（2-4mg口服），避免抑制呼吸；焦虑者给予苯二氮䓬类药物（劳拉西泮）。05ONE多学科协作（MDT）：构建“全程无缝”管理网络

多学科协作（MDT）：构建“全程无缝”管理网络肝转移患者的症状管理涉及肿瘤内科、介入科、放疗科、疼痛科、营养科、心理科、护理团队等多个学科，单一科室难以全面覆盖复杂需求。MDT模式通过多学科专家共同制定个体化方案，实现“1+1>2”的管理效果。

MDT团队的构成与职责01-肿瘤内科：主导抗肿瘤治疗（化疗、靶向、免疫），评估肿瘤负荷与症状的关系（如疼痛是否由疾病进展导致）。05-心理科：筛查焦虑、抑郁，提供心理疏导、认知行为治疗及药物干预。03-放疗科：制定姑息放疗计划，缓解局部病灶压迫（如骨转移、肝门转移）。02-疼痛科/介入科：负责介入疼痛治疗（神经阻滞、消融、支架植入）及药物方案优化。04-营养科：评估营养状态，制定肠内/肠外营养支持方案，纠正营养不良。-护理团队：负责症状监测、药物不良反应管理、患者教育及家庭照护指导（如疼痛日记记录、腹部按摩手法）。06

MDT的工作流程040301021.病例讨论：每周固定时间召开MDT会议，由主管医师汇报患者病情（影像学、症状评估、治疗史），各学科专家提出建议，形成个体化方案。2.方案执行：由主治医师整合意见，制定具体治疗计划，明确各学科职责分工（如疼痛科负责神经阻滞，营养科负责营养支持）。3.疗效反馈：治疗3-5天后评估症状改善情况，若效果不佳，再次MDT讨论调整方案（如药物加量、更换介入方式）。4.出院随访：建立“医院-社区-家庭”随访体系，通过电话、APP等方式定期评估症状，调整居家管理方案（如止痛药物增减、腹水护理指导）。

MDT的实践案例患者，男，62岁，结肠癌肝转移（多发性肝转移瘤，最大5cm），ECOG3分，主诉“右上腹持续性胀痛NRS6分，腹胀明显，食欲差，乏力，NRS4分”。MDT讨论：-肿瘤内科：考虑一线靶向治疗（瑞戈非尼+西妥昔单抗），但需先控制疼痛和腹胀以保证营养状态。-疼痛科：B超引导下腹腔神经丛阻滞术，术后疼痛降至NRS2分。-介入科：PTCD引流减轻胆道压力（排除胆道梗阻）。-营养科：给予肠内营养（百普力），每日1500kcal，补充白蛋白30g。-护理团队：指导家属腹部顺时针按摩，每日2次，每次15分钟；记录疼痛日记和出入量。

MDT的实践案例治疗1周后，患者疼痛NRS2分，腹胀减轻，食欲恢复，可下床活动，随后顺利接受靶向治疗。06ONE人文关怀：从“疾病治疗”到“生命尊重”

人文关怀：从“疾病治疗”到“生命尊重”症状管理的终极目标是“提升患者生活质量”，而生活质量的核心不仅是生理症状的缓解，更是心理、精神、社会需求的满足。肝转移患者常面临“预后不确定、治疗痛苦、家庭负担重”等多重压力，人文关怀需贯穿全程。

建立信任的医患关系-主动倾听：给予患者充分表达痛苦的时间，不打断、不评判，用共情的语言回应（如“我能理解这种疼痛让您很难受，我们一起想办法解决”）。-透明沟通：以患者能理