医学导论：多发性硬化诊疗课件

一、前言演讲人2025-12-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学导论：多发性硬化诊疗课件前言01前言站在神经科病房的走廊里，我常常望着窗外的梧桐树发呆。风过时，叶子沙沙作响，像极了患者家属们低声的叹息。多发性硬化（MultipleSclerosis，MS）——这个被称为“不死的癌症”的神经系统疾病，正以每年每10万人新增2-5例的速度，悄然啃噬着无数年轻人的生命质量。我曾见过23岁的舞蹈老师突然下肢无力摔下舞台，35岁的程序员因视力骤降误敲代码，50岁的母亲因平衡障碍不敢抱孙子……他们的故事里，有对“为什么是我”的追问，有对“会不会瘫痪”的恐惧，更有对“如何好好活着”的挣扎。作为临床护理工作者，我们的角色远不止于执行医嘱。从患者入院时颤抖着填写病历的手，到出院时能独自走到电梯口的背影；从家属红着眼眶问“还能治吗”，到他们学会给患者做膀胱训练——护理，是串联起诊疗、康复、心理支持的那根线，是让“以患者为中心”从口号变成温度的关键。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊多发性硬化患者的护理全程。病例介绍02病例介绍2023年3月，我在神经科病房收治了一位让我印象深刻的患者——林女士，32岁，某中学英语老师。她是被丈夫搀扶着进来的，步态不稳，左手扶着腰，眉头紧蹙。“护士，我这半个月左腿像灌了铅，走路老往右边偏，昨天突然看不见左边的东西了……”她的声音带着哽咽，丈夫补充：“她上个月还说手脚发麻，以为是备课久了，没在意。”现病史：患者1月前无诱因出现右上肢针刺样麻木，持续2周自行缓解；2周前出现左下肢无力，行走时需扶墙，伴平衡障碍；3天前突发左眼视物模糊（视野缺损），无头痛、呕吐，无大小便失禁。辅助检查：头颅MRI：双侧侧脑室周围、半卵圆中心可见多发长T2信号影，部分病灶呈“直角脱髓鞘征”（Dawson手指征）；病例介绍腰椎穿刺：脑脊液IgG指数0.8（正常值＜0.7），寡克隆区带（OB）阳性；视觉诱发电位（VEP）：P100潜伏期延长；神经功能量表（EDSS）评分：3.5分（中度残疾）。初步诊断：复发-缓解型多发性硬化（RRMS），急性复发期。林女士的病历夹合上时，我瞥见她在病房里试着扶墙走两步，踉跄着抓住床头柜，指节泛白。她丈夫悄悄抹了把脸，转身时又挤出笑容：“没事，咱听医生的。”那一刻，我知道接下来的护理，不仅要关注她的肢体功能，更要托住这对年轻夫妻摇摇欲坠的希望。护理评估03护理评估护理评估是打开患者需求的第一把钥匙。针对林女士，我们从生理、心理、社会三个维度展开，像剥洋葱一样，逐层理清她的“脆弱点”。生理评估运动功能：左下肢肌力3级（不能对抗阻力），右下肢肌力4级（能对抗轻度阻力）；指鼻试验欠稳准（闭眼时更明显），跟膝胫试验阳性（提示小脑性共济失调）；感觉功能：右上肢痛温觉减退（手套样分布），左侧视野缺损（偏盲）；日常生活能力（ADL）：Barthel指数评分55分（中度依赖）——需协助穿衣、洗漱，如厕、进食可部分自理；其他系统：生命体征平稳（BP120/75mmHg，HR78次/分），无吞咽困难，膀胱功能正常（无尿潴留或尿失禁）。心理评估入院第2天晨间护理时，我发现林女士的手机屏保还是去年带学生春游的合影，照片里她蹲在花丛中，笑得灿烂。“老师，您以前常带学生出去？”我问。她盯着屏幕，声音发闷：“上周家长会，有个孩子问我‘老师怎么没来’……”说着，眼泪砸在被单上。她丈夫后来告诉我，她最近总在半夜翻医学资料，看到“致残率”“复发”这些词就失眠。焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分52分（轻度抑郁）。社会支持评估林女士是家中独女，父母在外地退休，丈夫是工程师，收入稳定但工作忙（常出差）；学校领导已来看望，承诺保留岗位但需“看恢复情况”。她反复问：“我还能回去上课吗？”——职业角色的丧失，是她焦虑的核心。评估结束时，我在护理记录里写下：“患者处于疾病急性期，运动、感觉、视觉功能受损，ADL下降；心理压力源于疾病不确定性及职业角色威胁；社会支持以家庭为主，但存在照护时间缺口。”护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个优先级最高的护理诊断：有跌倒的危险与平衡障碍、肢体无力有关依据：患者跟膝胫试验阳性，行走时步态不稳，曾自述“走路往右边偏”。在右侧编辑区输入内容2.自理能力缺陷（进食、穿衣、洗漱）与肢体无力、共济失调有关依据：Barthel指数55分，需协助完成部分日常生活活动。焦虑与疾病复发、预后不确定及职业角色威胁有关依据：SAS评分58分，主诉“害怕不能回去上课”“担心拖累家人”。4.知识缺乏（疾病认知、用药、康复）与首次确诊、信息获取不足有关依据：患者及家属反复询问“为什么会得这个病？”“激素副作用大吗？”“能完全恢复吗？”这些诊断不是孤立的——跌倒风险可能加重焦虑，焦虑又会影响康复依从性，而知识缺乏会放大所有不确定性。护理的关键，是找到它们的“交集”，用系统的干预打破恶性循环。护理目标与措施05护理目标与措施我们与林女士及家属共同制定了“2周内目标”：①住院期间无跌倒；②Barthel指数提升至75分（轻度依赖）；③SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；④掌握用药、康复及自我监测要点。针对“有跌倒的危险”环境改造：将林女士安排在离护士站最近的病房，病床加双侧护栏（夜间升高），地面铺防滑垫，移除病房内多余桌椅（仅保留必要床头柜）；卫生间安装扶手，设置“小心地滑”提示牌；行为干预：指导使用四脚助行器（入院第3天开始训练），训练时“三步法”——站稳→移动助行器→迈患侧腿；每日评估步态，调整助行器高度（林女士身高162cm，最终调至85cm）；家属教育：教会丈夫“站立转移法”（从床到轮椅：患者双手扶家属肩部，家属双手托患者腰部，重心缓慢转移），强调“不强行搀扶”（避免用力拉拽导致失衡）。针对“自理能力缺陷”分阶段训练：急性期（前3天）：协助进食（用防滑餐垫，选择易握持的勺子）、穿衣（先穿患侧，后穿健侧）、洗漱（提供长柄浴刷，避免弯腰）；恢复期（4-10天）：鼓励“尽力而为”——如进食时自己拿勺子，护士在旁托碗；穿衣时自己套患侧袖子，家属辅助拉上；后期（11-14天）：设定“小目标”——“今天自己完成刷牙”“明天自己穿袜子”，完成后给予鼓励（林女士第一次自己穿好袜子时，眼睛亮得像星星）。针对“焦虑”No.3认知行为干预：用“疾病时间轴”帮她理清MS的特点——“复发-缓解”不是“越来越重”，而是“发作期治疗，缓解期控制”；展示同类患者康复案例（如一位40岁患者EDSS从4分降至2分，重返教师岗位）；情绪出口：每天留10分钟“倾诉时间”，她会聊学生的趣事，也会哭着说“怕学生忘记我”。我便翻出手机，给她看我护理过的一位MS患者——现在是社区志愿者，常带孩子们做手工；家庭支持：与她丈夫沟通，建议“少说教，多陪伴”——与其说“别担心”，不如陪她看一集喜欢的综艺，或给她读学生们发来的问候语音（她丈夫后来真的整理了20条语音，她听着听着就笑了）。No.2No.1针对“知识缺乏”定制化宣教单：用表格对比MS的常见类型（重点讲RRMS的特点）、急性期药物（甲泼尼龙的作用及可能的副作用——如血糖升高、胃部不适）、缓解期药物（干扰素β的注射方法、注意事项）；示范+回示：教她丈夫如何注射干扰素（模拟针剂，在橙子上练习），直到他能独立完成；演示膀胱训练（定时排尿，每次间隔2-3小时），让她复述“为什么不能憋尿”（避免尿路感染）；可视化工具：用示意图解释“脱髓鞘”（像电线外层的塑料皮破损，信号传导受阻），用时间线标注“复发期（2-4周）→平台期（1-2周）→恢复期（3-6个月）”，让她对病程有预期。针对“知识缺乏”这些措施不是“照本宣科”，而是像织毛衣一样，根据她的反应随时调整。比如发现她对“激素会变胖”特别焦虑，我们便联系营养科制定低钠高蛋白饮食；她担心“打干扰素疼不疼”，就找了用过的患者视频分享经验。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理MS患者因运动障碍、长期卧床（或活动减少），易出现压疮、尿路感染、深静脉血栓（DVT）等并发症。对林女士来说，虽然她活动能力尚可，但仍需“防患于未然”。压疮评估：使用Braden量表（评分16分，低度风险），但重点观察骨突处（骶尾、踝部）；措施：每2小时协助翻身（左30→平卧位→右30），用软枕垫高踝部；每日检查皮肤（尤其是夜间），发现骶尾部轻微发红时，立即使用泡沫敷料保护；尿路感染观察：监测尿液颜色（澄清→浑浊需警惕）、气味（正常无异味）、尿量（每日＞1500ml）；措施：鼓励每日饮水1500-2000ml（分时段，避免睡前2小时大量饮水）；指导“从前向后”擦拭会阴，保持干燥；深静脉血栓评估：Caprini评分3分（中危），给予分级加压弹力袜（GCS）；措施：每日被动活动双下肢（踝泵运动：背屈→跖屈，每小时5分钟）；鼓励早期下床（根据肌力恢复情况，从床边坐→扶站→助行器行走逐步过渡）；住院第7天，林女士说“左小腿有点胀”，我们立即触诊（无红肿、皮温正常），做下肢超声（未见血栓），考虑是“长期用助行器导致肌肉疲劳”，调整了康复训练强度。这种“零遗漏”的观察，让她和家属更有安全感——“护士比我们还仔细”，她丈夫说。健康教育07健康教育出院前3天，我们开了一场“家庭小课堂”，主角是林女士和她丈夫，内容围绕“回家后怎么办”。疾病知识强调“复发信号”：如新发麻木、无力、视力模糊、平衡障碍，或原有症状加重，需立即就诊（MS复发黄金治疗窗是症状出现后72小时内）；解释“缓解期目标”：通过疾病修正治疗（DMTs）降低复发率（从每年2-3次降至0.3-0.5次），延缓残疾进展；用药指导甲泼尼龙（急性期）：需遵医嘱“阶梯减量”（初始1g/d×3天→500mg/d×3天→240mg/d×3天→120mg/d×3天→60mg/d×3天→30mg/d×3天→15mg/d×3天），不可自行停药（避免反跳性炎症）；干扰素β-1a（缓解期）：皮下注射，每周1次，注射部位轮换（腹部、大腿外侧），注射后冰敷10分钟减轻局部反应；记录“流感样症状”（发热、肌肉痛），可提前服用对乙酰氨基酚预防；生活方式1避免诱因：劳累（每日睡眠≥7小时，备课不超过1小时需休息）、感染（季节交替戴口罩，接种灭活疫苗）、高温（避免泡热水澡、长时间晒太阳）；2康复锻炼：制定“每日计划”——早晨10分钟平衡训练（扶桌单脚站立），下午15分钟步态训练（助行器走走廊），晚上10分钟手指精细动作（串珠子）；3心理调节：建议加入MS患者互助小组（线上社群），定期与同类患者交流；职业回归针对她最关心的“回校上课”，我们联系了康复科和学校，制定“过渡方案”：先上半天课（9:00-12:00），1个月后评估；教室安排在一楼，讲台上放置座椅（可坐着讲课）；配备助教协助收发作业。她丈夫当场红了眼眶：“原来不是只能等，是可以一步步计划的。”总结08总结今天，林女士出院已经2个月了。上周她发来视频——在校园里扶着走廊的栏杆，慢慢走着，身后跟着几个学生，叽叽喳喳地喊“林老师”。她的EDSS评分